王艷秋， 周微微， 徐 凱， 王 斌， 李 陽(yáng)， 焦曉芳， 張婷婷， 曹劍峰

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.心血管超聲科；2.心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

主動(dòng)脈瓣狹窄是常見(jiàn)的瓣膜病之一。有研究報(bào)道，左心系統(tǒng)瓣膜病中，以主動(dòng)脈瓣狹窄最為常見(jiàn)[1-2]。不經(jīng)治療的有癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者1年病死率約50%，2年病死率為70%～80%[3]。因此，早期識(shí)別和治療對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄患者至關(guān)重要。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)的出現(xiàn)為傳統(tǒng)手術(shù)禁忌或存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者提供了一種有效的替代治療方法。超聲心動(dòng)圖在主動(dòng)脈瓣狹窄的診斷評(píng)估中具有重要價(jià)值。本研究旨在探討超聲心動(dòng)圖在重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科自2018年7月至2020年1月收治的53例接受TAVR的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的臨床資料。其中，男性30例，女性23例；平均年齡(75.66±6.95)歲；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后1例，二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后1例，起搏器安置術(shù)后1例；三葉主動(dòng)脈瓣40例，二葉主動(dòng)脈瓣13例(Type 0型8例，Type 1型5例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：不可行外科手術(shù)的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者；狹窄程度診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2009及2017年ASE指南推薦，主動(dòng)脈瓣收縮期最大血流速度>4.0 m/s，或平均跨瓣壓差>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或主動(dòng)脈瓣瓣口面積<1.0 cm2為重度主動(dòng)脈瓣狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：左心室內(nèi)血栓；左心室流出道梗阻；30 d內(nèi)心肌梗死；左心室射血分?jǐn)?shù)<20%；嚴(yán)重右心室功能不全；主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 采用飛利浦EPIQ 7C彩色超聲心動(dòng)診斷儀，X5-1探頭，頻率1～5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位或平臥位(術(shù)中麻醉)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后檢測(cè)均連接心電圖。

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 于胸骨長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑，主動(dòng)脈根部局部放大切面收縮中期測(cè)量左室流出道、主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇部、竇管交界部及升主動(dòng)脈(主動(dòng)脈瓣環(huán)上4 cm處)內(nèi)徑。于大動(dòng)脈短軸切面觀察主動(dòng)脈瓣瓣葉數(shù)目、形態(tài)、活動(dòng)度、鈣化程度及分布情況。于心尖四腔心切面應(yīng)用Simpson’法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)。于心尖五腔心或三腔心(盡量使血流方向與超聲束平行)切面應(yīng)用連續(xù)多普勒測(cè)量收縮期主動(dòng)脈瓣口血流峰值速度及平均跨瓣壓差。應(yīng)用彩色多普勒評(píng)估各瓣膜返流情況。

1.2.2 術(shù)中監(jiān)測(cè) 在導(dǎo)絲跨瓣、瓣膜釋放及患者術(shù)中出現(xiàn)緊急情況時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有無(wú)心包積液、室壁有無(wú)運(yùn)動(dòng)異常、主動(dòng)脈夾層情況等并發(fā)癥。術(shù)后即刻：人工主動(dòng)脈瓣植入后需即刻評(píng)估人工瓣膜位置、形態(tài)，人工瓣口收縮期血流速度、平均壓差及有無(wú)瓣周、瓣中返流情況，確定有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.3 術(shù)后隨訪 于術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、主動(dòng)脈瓣口血流峰值速度及主動(dòng)脈瓣平均壓差、主動(dòng)脈瓣周、瓣中返流情況及相關(guān)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

所有患者中，Type 0型瓣升主動(dòng)脈內(nèi)徑大于三葉瓣，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。所有患者中，術(shù)中瓣膜釋放后即刻出現(xiàn)冠脈并發(fā)癥轉(zhuǎn)外科1例，其他52例患者均成功完成TAVR術(shù)，術(shù)后起搏器8例。術(shù)后瓣周漏情況：無(wú)或微量瓣周返流23例(44.2%)，輕度瓣周返流11例(21.2%)，輕-中度瓣周返流18例(34.6%)。術(shù)后1周主動(dòng)脈瓣口血流峰值速度、主動(dòng)脈瓣平均壓差低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)高于術(shù)前，主動(dòng)脈瓣口血流峰值速度、主動(dòng)脈瓣平均壓差低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 術(shù)前主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑

表2 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月超聲測(cè)量值

3 討論

TAVR是指將組裝好的主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入至主動(dòng)脈根部，替代原有主動(dòng)脈瓣，在功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換[4]，是心臟介入治療領(lǐng)域的一項(xiàng)革命性新技術(shù)。自2010年我國(guó)成功開(kāi)展首例TAVR以來(lái)，經(jīng)歷10余年的發(fā)展，TAVR術(shù)已成為外科禁忌、高中危主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者的可靠、有效的替代治療方法。術(shù)前心臟結(jié)構(gòu)、功能的影像學(xué)評(píng)估是決定TAVR成功的關(guān)鍵?！吨袊?guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(TAVI)多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》指出，超聲心動(dòng)圖是TAVR必不可少的影像學(xué)評(píng)估檢查[5]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可排除左心室內(nèi)血栓，左心室流出道梗阻，左心室射血分?jǐn)?shù)<20%等手術(shù)禁忌證，觀察主動(dòng)脈瓣數(shù)目、形態(tài)及活動(dòng)度等情況。本研究術(shù)前初步測(cè)量主動(dòng)脈根部情況，結(jié)果顯示，Type 0型升主動(dòng)脈內(nèi)徑較三葉瓣明顯增加(P<0.05)，可能與二葉瓣血流動(dòng)力學(xué)改變或先天性主動(dòng)脈壁發(fā)育異常有關(guān)；Type 1型升主動(dòng)脈內(nèi)徑較三葉瓣無(wú)明顯差異(P>0.05)，可能由于患者數(shù)量差異大導(dǎo)致結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有研究報(bào)道，TAVR術(shù)后中度以上瓣周漏對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良[6-7]。本研究結(jié)果顯示，52例患者中，無(wú)中度及以上瓣周漏情況。超聲心動(dòng)圖可準(zhǔn)確測(cè)量主動(dòng)脈瓣峰值速度及平均壓差，為主動(dòng)脈瓣狹窄程度及術(shù)后效果評(píng)估提供可靠的依據(jù)。本研究中，術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月主動(dòng)脈瓣口血流峰值速度、主動(dòng)脈瓣平均壓差均較術(shù)前顯著減低(P<0.05)，分析原因可能為各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈瓣重度狹窄，主動(dòng)脈瓣口血流呈湍流，血流速度明顯加快，左心室后負(fù)荷大，導(dǎo)致左心室與主動(dòng)脈間壓力階差明顯增大；TAVR術(shù)后，即刻解除心臟后負(fù)荷，迅速改變主動(dòng)脈瓣血流動(dòng)力學(xué)，收縮期主動(dòng)脈瓣口血流峰值速度及平均跨瓣壓差接近正常，與既往研究[8]結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月的左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前有明顯提高，原因可能為心臟后負(fù)荷降低，左心室心肌發(fā)生逆重構(gòu)，導(dǎo)致左心室收縮功能提升，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)[9]。有研究報(bào)道，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可評(píng)估引導(dǎo)完成TAVR，且可獲得良好手術(shù)效果[10]，經(jīng)食道超聲可在CT禁忌證或來(lái)不及行CT檢查的急診患者行TAVR術(shù)中起到有效的替代作用[11]。本研究存在一定的局限性，樣本量較小，評(píng)估參數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)患者心臟結(jié)構(gòu)、功能的遠(yuǎn)期評(píng)估不全面。

綜上所述，TAVR是一種可靠、有效的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)新方法，超聲心動(dòng)圖在TAVR術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評(píng)估中起重要作用。