武 洋， 裘淼涵， 那 堃， 李 晶， 韓雅玲， 李 毅

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.沈陽(yáng)藥科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110016

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary interventions，PCI)是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者開通罪犯血管、恢復(fù)心肌供血供氧、降低病死率、改善臨床預(yù)后的有力措施[1]。在真實(shí)世界中，ACS患者存在不同的人口學(xué)和臨床特征，國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)均推薦采用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療[2]。SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)(SYNTAX scoring system，SS)是通過冠狀動(dòng)脈造影檢查，定量評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度的評(píng)分方法[3]。對(duì)于接受PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，SS是全因死亡率、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建(target vessel revascularization，TVR)的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因素。SYNTAX Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)(SYNTAX scoring system Ⅱ，SS-Ⅱ)在SS的11項(xiàng)冠狀動(dòng)脈解剖因素基礎(chǔ)上新增了“是否存在無(wú)保護(hù)左主干病變”，并聯(lián)合了6項(xiàng)臨床因素(包括性別、年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、肌酐清除率、慢性阻塞性肺病、外周血管疾病)，可改善SS對(duì)復(fù)雜病變患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期全因死亡的預(yù)測(cè)能力，使預(yù)后預(yù)測(cè)更加全面和個(gè)體化[4]。本研究旨在探討SS-Ⅱ?qū)邮躊CI的ACS患者12個(gè)月臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年3月至2019年3月收治的接受PCI且可計(jì)算SS-Ⅱ評(píng)分的16 667例ACS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；因ACS入院并在住院期間接受PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法計(jì)算SS-Ⅱ評(píng)分。根據(jù)SS-Ⅱ評(píng)分中位數(shù)將患者分入3組，分別為SS-Ⅱ低分組(評(píng)分≤45.43分，n=5 555)、SS-Ⅱ中分組(評(píng)分45.43～53.70分，n=5 556)、SS-Ⅱ高分組(評(píng)分≥53.70分，n=5 556)?；颊呒凹覍倬橥狻１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 比較3組患者的臨床基線資料、手術(shù)資料、出院藥物治療資料，以及術(shù)后12個(gè)月終點(diǎn)事件發(fā)生率。主要終點(diǎn)為PCI術(shù)后12個(gè)月的缺血事件，包括心性死亡、心肌梗死、卒中；次要終點(diǎn)為PCI術(shù)后12個(gè)月的缺血事件獨(dú)立組成成分、全因死亡，以及出血學(xué)會(huì)研究聯(lián)合會(huì)(bleeding academic research consortium，BARC)全部出血、BARC 2，3，5出血、BARC 3，5出血事件。同時(shí)，分析SS-Ⅱ評(píng)分與缺血事件的相關(guān)性，SS、SS-Ⅱ、GRACE評(píng)分對(duì)缺血事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床基線資料比較 SS-Ⅱ高分組非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、既往卒中、外周血管疾病史、貧血比例高于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，而肌酐清除率、左室射血分?jǐn)?shù)低于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組男性較多，不穩(wěn)定型心絞痛、高血脂癥發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 3組患者手術(shù)資料比較 SS-Ⅱ高分組采用股動(dòng)脈穿刺入路、靶血管位置為左主干和右冠狀動(dòng)脈的比例高于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，支架個(gè)數(shù)多于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，支架總長(zhǎng)度長(zhǎng)于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組采用橈動(dòng)脈穿刺入路的比例高于SS-Ⅱ高分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者手術(shù)資料比較/例(百分率/%)

2.3 3組患者出院藥物治療資料比較 SS-Ⅱ高分組氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑使用率高于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組阿司匹林、替格瑞洛、他汀類藥物使用率高于SS-Ⅱ高分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者出院藥物治療資料比較/例(百分率/%)

2.4 3組患者術(shù)后12個(gè)月終點(diǎn)事件比較 SS-Ⅱ高分組缺血事件、缺血事件獨(dú)立組成成分(心性死亡、心肌梗死、卒中)、全因死亡發(fā)生率高于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SS-Ⅱ中分組和SS-Ⅱ高分組BARC 3，5出血事件發(fā)生率高于SS-Ⅱ低分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組BARC 2，3，5出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者術(shù)后12個(gè)月終點(diǎn)事件比較/例(百分率/%)

2.5 SS-Ⅱ評(píng)分與缺血事件相關(guān)性 SS-Ⅱ評(píng)分與缺血事件非線性相關(guān)性不顯著(P>0.05)，線性相關(guān)性顯著(P<0.05)。以SS-Ⅱ評(píng)分50分為參考，隨著SS-Ⅱ評(píng)分增加，患者12個(gè)月的缺血事件發(fā)生率均呈升高趨勢(shì)。見圖1。

圖1 SS-Ⅱ評(píng)分與缺血事件樣條回歸曲線

2.6 SS、SS-Ⅱ、GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)缺血事件價(jià)值ROC曲線 SS-Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)缺血事件的ROC曲線下面積為0.71(95%可信區(qū)間0.686～0.740，P<0.05)。缺血事件發(fā)生率最佳SS-Ⅱ評(píng)分臨界值為54.01，敏感度為68.44%，特異度為64.79%。SS-Ⅱ評(píng)分對(duì)PCI術(shù)后12個(gè)月缺血事件預(yù)測(cè)能力優(yōu)于GRACE評(píng)分(ROC曲線下面積為0.67，P<0.05)和SS評(píng)分(ROC曲線下面積為0.60，P<0.05)。見圖2。

圖2 SS、SS-Ⅱ、GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)缺血事件價(jià)值ROC曲線

3 討論

ACS是缺血性心臟病的危重狀態(tài)，臨床指南建議ACS的最佳管理應(yīng)包括早期和個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)分層，這對(duì)確定預(yù)后、計(jì)劃和治療過程，以及為患者親屬提供信息非常重要[5]。目前，臨床常采用GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，但GRACE評(píng)分基于病史、入院心電圖、心肌細(xì)胞壞死的生化證據(jù)，并不能用來(lái)確定冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度[6-7]。有研究認(rèn)為，GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度和范圍有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床變量和血管造影評(píng)分系統(tǒng)(包括SS和GRACE評(píng)分)的結(jié)合可以提高接受PCI的冠狀動(dòng)脈疾病患者的預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性[8]。SS-Ⅱ評(píng)分在SS評(píng)分基礎(chǔ)上增加了預(yù)測(cè)預(yù)后的臨床變量，克服了SS評(píng)分只依賴解剖學(xué)的固有局限性。有研究證實(shí)，與SS評(píng)分相比，SS-Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)心源性死亡、心肌梗死、缺血性卒中、靶病變血運(yùn)重建，特別是遠(yuǎn)期病死率的能力有所改善[9-11]。本研究也得到了相似結(jié)果。本研究結(jié)果還顯示：SS-Ⅱ評(píng)分對(duì)PCI術(shù)后12個(gè)月缺血事件預(yù)測(cè)能力優(yōu)于GRACE評(píng)分和SS評(píng)分(P<0.05)。但也有研究認(rèn)為，對(duì)于ACS患者，SS-Ⅱ評(píng)分的預(yù)測(cè)附加價(jià)值是有限的，SS-Ⅱ評(píng)分僅在表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛的患者中預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于SS評(píng)分[12]。

SS-Ⅱ評(píng)分中，性別、年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、肌酐清除率是影響PCI術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道，SS評(píng)分在納入預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)的CRUSADE評(píng)分或臨床變量后，對(duì)于藥物洗脫支架置入術(shù)后2年大出血的預(yù)測(cè)能力有所增強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示：SS-Ⅱ高分組缺血事件、缺血事件獨(dú)立組成成分(心性死亡、心肌梗死、卒中)、全因死亡發(fā)生率高于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SS-Ⅱ中分組和SS-Ⅱ高分組BARC 3，5出血事件發(fā)生率高于SS-Ⅱ低分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即SS-Ⅱ評(píng)分對(duì)PCI術(shù)后12個(gè)月的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)均具有預(yù)測(cè)價(jià)值，利于評(píng)估患者介入術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后，可為制定更加個(gè)體化的雙聯(lián)抗血小板藥物治療決策提供有力的臨床依據(jù)。

本研究存在以下局限性：SS-Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)性能良好，但尚未應(yīng)用于日常實(shí)踐中，主要原因在于需要應(yīng)用到復(fù)雜的列線圖或基于網(wǎng)絡(luò)的計(jì)算器；本研究基于SS-Ⅱ評(píng)分評(píng)估患者的臨床預(yù)后，并非前瞻性研究。

綜上所述，SS-Ⅱ評(píng)分是預(yù)測(cè)ACS患者PCI術(shù)后12個(gè)月臨床預(yù)后的良好工具，SS-Ⅱ評(píng)分越高，患者預(yù)后越差。