公 銳， 裘淼涵， 李子琪， 馬思聰， 張權(quán)宇

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

雖然，藥物洗脫支架(drug-eluting stents，DESs)相比于裸金屬支架大大降低了冠心病(coronary artery disease，CAD)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)后的支架內(nèi)再狹窄率，但患者遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然被廣泛關(guān)注[1]。為了減少永久涂層藥物洗脫支架(durable polymer drug-eluting stent，DP-DES)引起的過(guò)敏反應(yīng)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙，生物涂層可降解支架(biodegradable polymer drug-eluting stent，BP-DES)應(yīng)運(yùn)而生。BP-DES可減少植入后血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，旨在提高PCI術(shù)后患者的長(zhǎng)期預(yù)后[2]。一系列隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial，RCT)[3-4]表明，對(duì)于行PCI治療的患者植入BP-DES的造影結(jié)果及臨床療效與DP-DES相似。但這些RCT[3-4]的研究設(shè)計(jì)多為非劣效檢驗(yàn)，且納入與排除標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)嚴(yán)格，與真實(shí)的臨床實(shí)踐存在一定差距，而目前來(lái)源于真實(shí)世界研究的臨床證據(jù)相對(duì)較少[5]。因此，相比于DP-DES，技術(shù)更加先進(jìn)的BP-DES是否能使CAD患者達(dá)到長(zhǎng)期的臨床獲益仍然值得探究。針對(duì)這一臨床問(wèn)題，本研究擬對(duì)真實(shí)世界中行PCI治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者接受BP-DES與DP-DES的有效性和安全性進(jìn)行比較，以進(jìn)一步探討B(tài)P-DES的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2018年3月至2019年3月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院住院接受PCI治療并植入支架的6 596例ACS患者為研究對(duì)象，將其分為BP-DES組(n=4 988，75.62%)與DP-DES組(n=1 608例，24.38%)。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：植入非DESs(裸金屬支架、藥物球囊)者；同時(shí)植入BP-DES或DP-DES者。所有患者PCI術(shù)前口服負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg，或阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg治療；PCI術(shù)后維持劑量阿司匹林100 mg(1次/d)和替格瑞洛90 mg(2次/d)，或阿司匹林100 mg(1次/d)和氯吡格雷75 mg(1次/d)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的倫理聲明，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免簽知情同意書。

1.2 研究方法 本研究的數(shù)據(jù)收集基于一項(xiàng)數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)(CV-NET系統(tǒng)，北京思創(chuàng)貫宇科技開(kāi)發(fā)有限公司)，包括所有納入患者的人口學(xué)資料、合并癥等臨床基線數(shù)據(jù)，以及用藥情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和冠狀動(dòng)脈造影數(shù)據(jù)等。隨訪團(tuán)隊(duì)于術(shù)后3、6、9、12個(gè)月通過(guò)電話等方式對(duì)所有患者的生存狀態(tài)和不良事件等進(jìn)行隨訪。所有不良事件均由臨床終點(diǎn)事件委員會(huì)根據(jù)嚴(yán)重不良事件報(bào)告進(jìn)行判定。

1.3 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn)定義為12個(gè)月時(shí)患者源性的復(fù)合終點(diǎn)事件(patient-oriented composite endpoint，PoCE)，包括全因死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction，MI)[6]、卒中和再次血運(yùn)重建。次要終點(diǎn)為PoCE定義的各個(gè)終點(diǎn)及心源性死亡。安全性終點(diǎn)為出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(bleeding academic research consortium，BARC)[7]定義的2，3，5型和3，5型出血。除明確為非心臟原因的死亡外，任何由心臟原因或未知原因(包括手術(shù)原因或治療原因)引起的死亡都被定義為心源性死亡。卒中被定義為突然發(fā)作的眩暈、麻木、吞咽困難、虛弱、視野缺損、構(gòu)音障礙或其他局灶性神經(jīng)功能缺損，原因是腦部血管病變，如出血、栓塞、血栓形成或動(dòng)脈瘤破裂持續(xù)時(shí)間>24 h。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征與手術(shù)特征資料比較 基線特征資料中，BP-DES組患者吸煙比例高于DP-DES組，男性比例低于DP-DES組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)特征資料中，BP-DES組患者經(jīng)橈動(dòng)脈入路介入的比例低于DP-DES組，靶血管為左主干及右冠狀動(dòng)脈的比例、平均植入支架個(gè)數(shù)、平均支架直徑均多于DP-DES組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)PSM后，共成功匹配1 588對(duì)患者，匹配后基線特征和手術(shù)特征資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性良好。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者匹配前基線特征與手術(shù)特征比較/例(百分率/%)

表2 兩組患者匹配后基線特征與手術(shù)特征比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者12個(gè)月時(shí)臨床結(jié)局比較 12個(gè)月隨訪期時(shí)，BP-DES組患者與DP-DES組患者的PoCE事件累計(jì)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。次要終點(diǎn)中，BP-DES組患者卒中的發(fā)生率明顯低于DP-DES組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；除卒中外的其他次要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。安全性終點(diǎn)事件中，兩組患者的12個(gè)月時(shí)的BARC 2，3，5型和BARC 3，5型出血事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。在PSM后的1 588對(duì)患者中進(jìn)行了觀測(cè)終點(diǎn)的比較，結(jié)果與PSM前的結(jié)果較為一致：12個(gè)月時(shí)兩組患者的PoCE事件累計(jì)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖1)；而B(niǎo)D-DES組卒中的發(fā)生率仍顯著低于DP-DES組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖1)；兩組患者其余各次要終點(diǎn)和安全性終點(diǎn)事件的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

圖1 傾向性匹配后主要觀測(cè)終點(diǎn)Kaplan-Meier曲線

表3 兩組患者匹配前12個(gè)月時(shí)臨床結(jié)局比較/例(百分率/%)

表4 兩組患者匹配后12個(gè)月時(shí)臨床結(jié)局比較/例(百分率/%)

3 討論

自BP-DES問(wèn)世以來(lái)，PCI術(shù)中植入BP-DES的患者比例逐漸增高。盡管一些RCT[3-4]已證實(shí)了BP-DES在CAD患者中的臨床療效不劣于DP-DES，但作為以改善患者長(zhǎng)期預(yù)后為目標(biāo)的BP-DES，并未被觀察到優(yōu)于DP-DES的效果。鑒于RCT的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)謹(jǐn)，因此，在真實(shí)世界研究中進(jìn)行BP-DES臨床療效的探索具有重要現(xiàn)實(shí)意義。一項(xiàng)來(lái)自瑞典SWEDEHEART注冊(cè)中心的真實(shí)世界研究[5]比較了BP-DES與DP-DES在接受PCI治療的CAD患者中的有效性，并仍然得出了兩者在24個(gè)月時(shí)有效性相當(dāng)?shù)慕Y(jié)論。在本研究中，BP-DES與DP-DES在12個(gè)月時(shí)的PoCE事件累計(jì)發(fā)生率相似，這與上述研究的結(jié)果一致，并再一次在不同人群中證實(shí)了BP-DES與DP-DES療效的相當(dāng)性。此外，另有一些研究充分延長(zhǎng)了隨訪時(shí)間，以充分檢驗(yàn)BP-DES的有效性和安全性[8-10]。一項(xiàng)Meta分析納入了比較BP-DES與DP-DES植入后3～5年時(shí)臨床結(jié)局的RCT，兩組患者在3～5年時(shí)的心源性死亡、支架內(nèi)血栓、靶病變血運(yùn)重建和MI的發(fā)生率上未見(jiàn)明顯差異[11]。雖然，未能觀察到BP-DES優(yōu)于DP-DES的獲益，但是，本研究與以上研究共同證明了BP-DES在真實(shí)世界實(shí)踐中的有效性及安全性。

盡管本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)BP-DES組卒中發(fā)生率低于DP-DES組，但這可能是一種偶然發(fā)現(xiàn)，或與植入支架后不同的抗血小板策略及其他治療策略有關(guān)。而目前關(guān)于改善DES有效性與安全性的方法中，更薄的支架桿或更加創(chuàng)新的涂層技術(shù)是值得關(guān)注的焦點(diǎn)。小于70 μm的超薄支架桿的DES已被證實(shí)相比于較厚支架桿的DES能夠顯著降低由MI減少驅(qū)動(dòng)的靶病變失敗的發(fā)生率[12]；而新的涂層技術(shù)，如微晶顆粒的藥物涂層同樣顯示出可觀的造影結(jié)果獲益和臨床獲益[13]。這些改良的新方法可共同存在于同一種BP-DES上，使得CAD患者植入后獲得更大程度的臨床獲益，同時(shí)也將成為支架設(shè)計(jì)的新趨勢(shì)。本研究存在一定局限性，首先，本研究雖然彌補(bǔ)了亞洲人群真實(shí)世界中比較BP-DES與DP-DES證據(jù)的不足，但為一項(xiàng)單中心研究，并未納入其他中心的患者；其次，盡管使用了傾向性匹配的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，但仍然可能存在未知因素造成的偏倚；最后，本研究的觀測(cè)時(shí)間僅為12個(gè)月，因此，無(wú)法獲得更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的結(jié)果，并有待進(jìn)一步報(bào)道和探究。

綜上所述，在真實(shí)世界中對(duì)于接受PCI治療的ACS患者，植入BP-DES與DP-DES在PCI后12個(gè)月時(shí)具有相似的臨床獲益。