公 銳， 裘淼涵， 李子琪， 馬思聰， 張權宇

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

雖然，藥物洗脫支架(drug-eluting stents，DESs)相比于裸金屬支架大大降低了冠心病(coronary artery disease，CAD)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)后的支架內再狹窄率，但患者遠期支架內血栓的發(fā)生風險仍然被廣泛關注[1]。為了減少永久涂層藥物洗脫支架(durable polymer drug-eluting stent，DP-DES)引起的過敏反應和冠狀動脈內皮功能障礙，生物涂層可降解支架(biodegradable polymer drug-eluting stent，BP-DES)應運而生。BP-DES可減少植入后血管內皮的炎癥反應，旨在提高PCI術后患者的長期預后[2]。一系列隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)[3-4]表明，對于行PCI治療的患者植入BP-DES的造影結果及臨床療效與DP-DES相似。但這些RCT[3-4]的研究設計多為非劣效檢驗，且納入與排除標準相對嚴格，與真實的臨床實踐存在一定差距，而目前來源于真實世界研究的臨床證據(jù)相對較少[5]。因此，相比于DP-DES，技術更加先進的BP-DES是否能使CAD患者達到長期的臨床獲益仍然值得探究。針對這一臨床問題，本研究擬對真實世界中行PCI治療的急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者接受BP-DES與DP-DES的有效性和安全性進行比較，以進一步探討B(tài)P-DES的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2018年3月至2019年3月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院住院接受PCI治療并植入支架的6 596例ACS患者為研究對象，將其分為BP-DES組(n=4 988，75.62%)與DP-DES組(n=1 608例，24.38%)。主要排除標準：植入非DESs(裸金屬支架、藥物球囊)者；同時植入BP-DES或DP-DES者。所有患者PCI術前口服負荷劑量阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg，或阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg治療；PCI術后維持劑量阿司匹林100 mg(1次/d)和替格瑞洛90 mg(2次/d)，或阿司匹林100 mg(1次/d)和氯吡格雷75 mg(1次/d)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的倫理聲明，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，免簽知情同意書。

1.2 研究方法 本研究的數(shù)據(jù)收集基于一項數(shù)字化網(wǎng)絡平臺(CV-NET系統(tǒng)，北京思創(chuàng)貫宇科技開發(fā)有限公司)，包括所有納入患者的人口學資料、合并癥等臨床基線數(shù)據(jù)，以及用藥情況、實驗室檢查結果和冠狀動脈造影數(shù)據(jù)等。隨訪團隊于術后3、6、9、12個月通過電話等方式對所有患者的生存狀態(tài)和不良事件等進行隨訪。所有不良事件均由臨床終點事件委員會根據(jù)嚴重不良事件報告進行判定。

1.3 研究終點 主要終點定義為12個月時患者源性的復合終點事件(patient-oriented composite endpoint，PoCE)，包括全因死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction，MI)[6]、卒中和再次血運重建。次要終點為PoCE定義的各個終點及心源性死亡。安全性終點為出血學術研究聯(lián)合會(bleeding academic research consortium，BARC)[7]定義的2，3，5型和3，5型出血。除明確為非心臟原因的死亡外，任何由心臟原因或未知原因(包括手術原因或治療原因)引起的死亡都被定義為心源性死亡。卒中被定義為突然發(fā)作的眩暈、麻木、吞咽困難、虛弱、視野缺損、構音障礙或其他局灶性神經(jīng)功能缺損，原因是腦部血管病變，如出血、栓塞、血栓形成或動脈瘤破裂持續(xù)時間>24 h。

2 結果

2.1 兩組患者基線特征與手術特征資料比較 基線特征資料中，BP-DES組患者吸煙比例高于DP-DES組，男性比例低于DP-DES組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術特征資料中，BP-DES組患者經(jīng)橈動脈入路介入的比例低于DP-DES組，靶血管為左主干及右冠狀動脈的比例、平均植入支架個數(shù)、平均支架直徑均多于DP-DES組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。經(jīng)過PSM后，共成功匹配1 588對患者，匹配后基線特征和手術特征資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比性良好。見表2。

表1 兩組患者匹配前基線特征與手術特征比較/例(百分率/%)

表2 兩組患者匹配后基線特征與手術特征比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者12個月時臨床結局比較 12個月隨訪期時，BP-DES組患者與DP-DES組患者的PoCE事件累計發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。次要終點中，BP-DES組患者卒中的發(fā)生率明顯低于DP-DES組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；除卒中外的其他次要終點事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。安全性終點事件中，兩組患者的12個月時的BARC 2，3，5型和BARC 3，5型出血事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。在PSM后的1 588對患者中進行了觀測終點的比較，結果與PSM前的結果較為一致：12個月時兩組患者的PoCE事件累計發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，圖1)；而BD-DES組卒中的發(fā)生率仍顯著低于DP-DES組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，圖1)；兩組患者其余各次要終點和安全性終點事件的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

圖1 傾向性匹配后主要觀測終點Kaplan-Meier曲線

表3 兩組患者匹配前12個月時臨床結局比較/例(百分率/%)

表4 兩組患者匹配后12個月時臨床結局比較/例(百分率/%)

3 討論

自BP-DES問世以來，PCI術中植入BP-DES的患者比例逐漸增高。盡管一些RCT[3-4]已證實了BP-DES在CAD患者中的臨床療效不劣于DP-DES，但作為以改善患者長期預后為目標的BP-DES，并未被觀察到優(yōu)于DP-DES的效果。鑒于RCT的納入和排除標準較為嚴謹，因此，在真實世界研究中進行BP-DES臨床療效的探索具有重要現(xiàn)實意義。一項來自瑞典SWEDEHEART注冊中心的真實世界研究[5]比較了BP-DES與DP-DES在接受PCI治療的CAD患者中的有效性，并仍然得出了兩者在24個月時有效性相當?shù)慕Y論。在本研究中，BP-DES與DP-DES在12個月時的PoCE事件累計發(fā)生率相似，這與上述研究的結果一致，并再一次在不同人群中證實了BP-DES與DP-DES療效的相當性。此外，另有一些研究充分延長了隨訪時間，以充分檢驗BP-DES的有效性和安全性[8-10]。一項Meta分析納入了比較BP-DES與DP-DES植入后3～5年時臨床結局的RCT，兩組患者在3～5年時的心源性死亡、支架內血栓、靶病變血運重建和MI的發(fā)生率上未見明顯差異[11]。雖然，未能觀察到BP-DES優(yōu)于DP-DES的獲益，但是，本研究與以上研究共同證明了BP-DES在真實世界實踐中的有效性及安全性。

盡管本研究結果發(fā)現(xiàn)BP-DES組卒中發(fā)生率低于DP-DES組，但這可能是一種偶然發(fā)現(xiàn)，或與植入支架后不同的抗血小板策略及其他治療策略有關。而目前關于改善DES有效性與安全性的方法中，更薄的支架桿或更加創(chuàng)新的涂層技術是值得關注的焦點。小于70 μm的超薄支架桿的DES已被證實相比于較厚支架桿的DES能夠顯著降低由MI減少驅動的靶病變失敗的發(fā)生率[12]；而新的涂層技術，如微晶顆粒的藥物涂層同樣顯示出可觀的造影結果獲益和臨床獲益[13]。這些改良的新方法可共同存在于同一種BP-DES上，使得CAD患者植入后獲得更大程度的臨床獲益，同時也將成為支架設計的新趨勢。本研究存在一定局限性，首先，本研究雖然彌補了亞洲人群真實世界中比較BP-DES與DP-DES證據(jù)的不足，但為一項單中心研究，并未納入其他中心的患者；其次，盡管使用了傾向性匹配的統(tǒng)計學方法，但仍然可能存在未知因素造成的偏倚；最后，本研究的觀測時間僅為12個月，因此，無法獲得更長隨訪時間的結果，并有待進一步報道和探究。

綜上所述，在真實世界中對于接受PCI治療的ACS患者，植入BP-DES與DP-DES在PCI后12個月時具有相似的臨床獲益。