周春輝 李文平 李彥騰 劉聰為 程 喬 趙虎林 張劍寧

在現(xiàn)代常規(guī)戰(zhàn)爭中，最致命性的損傷仍是顱腦損傷。針對(duì)開放性顱腦損傷，早期有效救治能減少病死率、致殘率，有限清創(chuàng)術(shù)是其中重要環(huán)節(jié)[1～3]。我軍《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》明確指出，顱腦火器傷必須一次徹底清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素的情況下，傷后72 h 內(nèi)，只要傷部無明顯感染，仍可進(jìn)行一次清創(chuàng)術(shù)[4]。有限清創(chuàng)術(shù)包括顱內(nèi)異物、血腫的清除及腦脊液漏的修補(bǔ)等。與顯微鏡下手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具備微創(chuàng)、康復(fù)快等特點(diǎn)，能夠提供開放性顱腦損傷有限清創(chuàng)術(shù)的條件[5]。本研究利用國產(chǎn)便攜式神經(jīng)內(nèi)鏡（圖1）進(jìn)行模擬手術(shù)訓(xùn)練，探討便攜式神經(jīng)內(nèi)鏡在腦內(nèi)血腫清除術(shù)和開放性顱腦損傷有限清創(chuàng)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

圖1 國產(chǎn)刀鋒益柯達(dá)YKD-9003型便攜式神經(jīng)內(nèi)鏡

1 材料與方法

1.1 材料與設(shè)備1:1的顱骨樹脂模型5具（蘇州市醫(yī)學(xué)教學(xué)模型制造有限公司）、比格犬10只（北京科宇動(dòng)物養(yǎng)殖中心）、硅膠（北京三景信德科技有限公司）、寒天粉和吉利丁粉（浙江嘉興海寧楓園食品有限公司）、便攜式神經(jīng)內(nèi)鏡一體機(jī)（徐州益柯達(dá)電子科技有限公司）、0°鏡頭（天津博朗科技發(fā)展有限公司）、便攜式超聲（荷蘭PHILIPS 公司）、CT 機(jī)（德國GE公司）。

1.2 腦內(nèi)血腫模型的制作及模擬手術(shù) 在頭顱模型內(nèi)注入硅膠作為非工作區(qū)腦實(shí)質(zhì)。工作區(qū)腦實(shí)質(zhì)的制作：將寒天粉按1:50比例和熱水混合，并加入少量牛奶，將調(diào)制好的溶液注入硅膠腦實(shí)質(zhì)預(yù)留的腔體內(nèi)并用垂物法投入模擬血包。模擬血包的制作：用糖漿+吉利丁粉+熱水+牛奶+少量紫藥水進(jìn)行熬制，冷卻后裝入手套皮內(nèi)，使橡膠皮擴(kuò)充腫脹。運(yùn)用左手持鏡頭、右手持負(fù)壓吸引器等手術(shù)器械的單人操作技術(shù)，模擬清除腦內(nèi)血腫的有限清創(chuàng)手術(shù)。計(jì)算清除的血腫體積和時(shí)間。

1.3 開放性顱腦損傷的動(dòng)物模型制作及手術(shù) 選用比格犬10 只，3%戊巴比妥鈉（1 mg/kg）經(jīng)股部肌肉注射麻醉成功后，將犬俯臥固定在撞擊板上。縱行切開頭皮，暴露顱骨。用骨鑿打碎顱骨后，剪開硬腦膜，暴露腦皮層，將皮毛、泥沙、碎骨片、小鐵片和鋼珠等異物置于腦皮層表面，并對(duì)異物進(jìn)行計(jì)數(shù)。用砝碼等重物自由落體，砸向腦皮層，形成腦出血及創(chuàng)傷性污染竇道[6]。傷后，行頭顱CT掃描，觀察腦組織受損情況、異物數(shù)目及位置。利用自制內(nèi)鏡套筒（10 ml 注射器針筒），從腦表面皮層的瘺道進(jìn)入深部，建立手術(shù)通道。在助手協(xié)助下（便攜式超聲引導(dǎo)及控制內(nèi)鏡套筒）下，左手持鏡頭，右手持吸引器或雙極電凝等手術(shù)器械完成清除血腫和異物、止血、腦脊液漏修補(bǔ)等有限清創(chuàng)手術(shù)。計(jì)算清除的異物數(shù)目以及手術(shù)時(shí)間。手術(shù)結(jié)束后，再次行頭顱CT 掃描，觀察顱內(nèi)術(shù)后情況、殘留異物的數(shù)目和位置。

2 結(jié)果

2.1 腦內(nèi)血腫清除術(shù)效果5例腦內(nèi)血腫模擬清除術(shù)均順利完成，血腫量為（30.00±7.91）ml，血腫清除時(shí)間為（1.28±0.45）min，血腫清除效率為（24.05±2.51）ml/min，血腫清除體積為（27.20±6.83）ml，血腫清除率為（90.98±2.73）%。見表1、圖2。

表1 便攜式神經(jīng)內(nèi)鏡模擬清除腦內(nèi)血腫的效果

圖2 便攜式神經(jīng)內(nèi)鏡模擬腦內(nèi)血腫清除術(shù)

2.2 開放性顱腦損傷有限清創(chuàng)術(shù)效果 因顱內(nèi)異物位置深且分散、手術(shù)通道狹窄等限制，便攜式超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下完成清創(chuàng)、止血、修補(bǔ)腦脊液漏等操作。異物數(shù)量為（4.00±1.49）個(gè)，手術(shù)時(shí)間為（25.20±9.66）min，異物取出數(shù)量為（2.90±1.10）個(gè)，單個(gè)異物清除時(shí)間為（9.50±2.83）min，異物清除率為（73.17±16.22）%。對(duì)體積較大的異物，如鋼珠、大骨片、砂石等，易探查后清除；而小鐵片、小骨片、毛發(fā)、泥沙等較難發(fā)現(xiàn)及清除。手術(shù)前后CT 示顱內(nèi)無繼發(fā)性出血，但是積氣增多。見表2及圖3、4。

表2 比格犬開放性顱腦損傷后進(jìn)行便攜式神經(jīng)內(nèi)鏡有限清創(chuàng)術(shù)處理的效果

圖3 比格犬開放性顱腦損傷后應(yīng)用便攜式神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行有限清創(chuàng)術(shù)

圖4 比格犬開放性顱腦損傷便攜式神經(jīng)內(nèi)鏡有限清創(chuàng)術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

本研究利用硅膠、明膠等制作腦內(nèi)血腫模型[7]，和腦出血尸頭模型比較，相對(duì)簡單[8]，沒有考慮到顱內(nèi)血腫毒性物質(zhì)和占位效應(yīng)的影響；而且，研究數(shù)據(jù)也僅記錄血腫清除量和手術(shù)時(shí)間，但作為培訓(xùn)基層軍醫(yī)快速掌握神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用的訓(xùn)練工具，是合格的?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭造成的開放性顱腦損傷的機(jī)制復(fù)雜，包括氣壓、異物、熱學(xué)、化學(xué)、爆震等因素共同作用，具有傷情急、創(chuàng)傷大、污染重和進(jìn)行性惡化等特點(diǎn)[9]。完全模擬實(shí)戰(zhàn)制作動(dòng)物模型[10]，難度大且病死率高，給觀察和治療帶來極大不便，這也符合開放性顱腦損傷80%左右病死率的現(xiàn)實(shí)[11]。我們救治的對(duì)象是在顱腦第一次打擊后存活下來的傷員，因此我們制作的動(dòng)物模型彈道學(xué)僅模擬了低速彈、盲管傷，致傷機(jī)制僅模擬了碎片傷，手術(shù)方式以有限清創(chuàng)為主，研究結(jié)果也是評(píng)價(jià)清創(chuàng)的效率，故創(chuàng)傷犬模型在損傷程度、傷口大小、出血量等方面未做詳細(xì)說明及區(qū)分，且清創(chuàng)術(shù)后所有犬均處死，未記錄術(shù)后短期、長期神經(jīng)功能結(jié)局。

我軍衛(wèi)勤專家，結(jié)合美軍近兩次戰(zhàn)爭對(duì)顱腦損傷的救治經(jīng)驗(yàn)及我軍實(shí)際情況，建議提高嚴(yán)重顱腦損傷生存率的重要措施，是在傷員向后方醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)之前進(jìn)行預(yù)防性去骨瓣減壓術(shù)，但是這種手術(shù)率不到0.5%，絕大多數(shù)是轉(zhuǎn)運(yùn)至后方醫(yī)院再完善手術(shù)[1，12～17]。本文的有限清創(chuàng)術(shù)式為探索性研究，計(jì)劃實(shí)施地點(diǎn)為前線救治單位，非后方醫(yī)院，因此它的適應(yīng)證包括：開放性顱腦損傷，且合并傷及生命體征穩(wěn)定；影像學(xué)檢查顯示異物、血腫等位于傷道內(nèi)。它的預(yù)期目標(biāo)為：早期干預(yù)，清除傷道內(nèi)的血腫、破碎腦組織及異物等；嚴(yán)密止血；抗生素鹽水或雙氧水反復(fù)沖洗和清潔傷道；修復(fù)硬腦膜和頭皮缺損，使開放、污染的傷道，變成閉合、清潔的傷道，為后送提供條件。

總之，相比后方醫(yī)院方能開展的高難度開顱手術(shù)，利用便攜式神經(jīng)內(nèi)鏡沿頭顱表面?zhèn)肋M(jìn)入顱內(nèi)進(jìn)行早期有限清創(chuàng)術(shù)，能縮短基層單位救治開放性顱腦損傷的學(xué)習(xí)曲線。此外，前線傷員早期接受神經(jīng)內(nèi)鏡有限清創(chuàng)術(shù)，對(duì)比后送再行開顱手術(shù)，獲益相對(duì)更大。最后，便攜式神經(jīng)內(nèi)鏡體積?。üP記本電腦大?。┲亓枯p（10 kg），更適合戰(zhàn)時(shí)環(huán)境下開展。