蔡升，張芳芳，黃戩，桑建忠，宋奇峰，楊倩倩，周建波

[寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬陽明醫(yī)院（浙江省余姚市人民醫(yī)院） 消化內(nèi)科，浙江寧波315400]

結(jié)腸鏡檢查是診治結(jié)直腸疾病的重要手段，不僅可對結(jié)直腸黏膜進(jìn)行仔細(xì)觀察，還可對可疑病變黏膜進(jìn)行病理活檢以明確診斷[1]。傳統(tǒng)的注氣式結(jié)腸鏡采用向腸腔內(nèi)注入空氣暴露腸腔的方式進(jìn)行觀察，但檢查時(shí)過量注入空氣會(huì)導(dǎo)致腸腔過度擴(kuò)張延伸，甚至成角及結(jié)袢，牽拉腸管導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，給患者帶來腹痛和腹脹等不適[2]，部分患者甚至終止檢查，從而對結(jié)腸鏡檢查產(chǎn)生巨大的恐懼心理，這也使得麻醉成為結(jié)腸鏡檢查的重要輔助手段，但麻醉存在較高的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。水交換結(jié)腸鏡在進(jìn)鏡時(shí)通過反復(fù)注入和抽吸溫水?dāng)U張腸腔暴露進(jìn)鏡視野，可避免注氣引起的腸道成角結(jié)袢，從而減少患者非麻醉狀態(tài)下的痛苦[3]，其在腺瘤發(fā)現(xiàn)方面也更具優(yōu)勢[4]。結(jié)腸鏡檢查時(shí)鏡頭攜帶透明帽可撐開腸黏膜，使鏡頭和腸黏膜間保持一定距離以改善鏡下結(jié)腸黏膜的可視性，便于觀察隱匿于皺襞處的病變，從而提升腫瘤性病變的檢出率[5]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，以窄帶成像內(nèi)鏡技術(shù)（narrow band imaging，NBI）為代表的電子染色內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，其對腫瘤性病變的診斷起到了重要作用[6]。將上述三項(xiàng)技術(shù)結(jié)合起來是否會(huì)得到更好的臨床效果，目前國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較罕見。本研究旨在比較非麻醉狀態(tài)下傳統(tǒng)注氣式結(jié)腸鏡、水交換結(jié)腸鏡及水交換結(jié)腸鏡聯(lián)合NBI 觀察在進(jìn)鏡時(shí)間、達(dá)盲率、退鏡時(shí)間、腸道清潔度、腹痛情況、腺瘤檢出率、麻醉需求率及再次行腸鏡意愿間的差異，以進(jìn)一步評(píng)估透明帽輔助水交換結(jié)腸鏡聯(lián)合NBI 檢查的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月－2020年3月本院內(nèi)鏡中心擬行結(jié)腸鏡檢查的初診患者240例。按隨機(jī)數(shù)表法分為空氣組、水交換組及水交換聯(lián)合NBI組，每組各80例?？諝饨M中，男46例，女34例，年齡24～84歲，平均（57.71±11.53） 歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）17.56～28.08 kg/m2，平均（22.50±2.72）kg/m2；水交換組中，男47例，女33例，年齡31～73歲，平均（56.36±9.79）歲，BMI 17.68～28.30 kg/m2，平均（22.31±2.76）kg/m2；水交換聯(lián)合NBI組中，男50例，女30 例，年齡23～78 歲，平均（56.33±12.60）歲，BMI 17.65～28.36 kg/m2，平均（22.46±2.62）kg/m2。3 組患者性別、年齡、BMI 等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：初診擬行非麻醉結(jié)腸鏡檢查者；年齡20～85 歲；神志清楚，溝通無障礙者；愿意參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行腸道準(zhǔn)備者；有結(jié)直腸手術(shù)切除病史者；有腹部放療史、腹部手術(shù)史者；存在嚴(yán)重的心肺腦疾病不能耐受結(jié)腸鏡檢查者；有活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腸腔狹窄及腸梗阻等結(jié)腸鏡檢查禁忌證者；近期或長期有服用鎮(zhèn)痛藥者；既往有息肉、腺瘤但未行完全切除者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 腸道準(zhǔn)備

所有患者檢查前2或3 d予無渣飲食，檢查前1 d晚上7 點(diǎn)及當(dāng)天清晨各口服2 包復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（每次兌入溫開水2 000 mL服用，2 h內(nèi)服完），直至解出清水樣便，若解出大便未至清水樣，囑患者再次不間斷服用溫開水直至解出清水樣便為止。

1.3 結(jié)腸鏡操作過程

由同一位技術(shù)熟練的高年資醫(yī)師完成結(jié)腸鏡操作，檢查時(shí)所有患者均取左側(cè)臥位，雙腿向胸前屈曲并攏，肛門處及鏡身前端涂抹復(fù)方利多卡因膠漿以起到局部麻醉及潤滑作用，進(jìn)鏡時(shí)可通過變換體位、按壓腹部及調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度來輔助進(jìn)鏡，均選用奧林巴斯CV-290 內(nèi)鏡主機(jī)、奧林巴斯OFP 水泵（空氣組除外）、奧林巴斯CF-HQ290I電子結(jié)腸鏡，內(nèi)鏡頭端均攜帶統(tǒng)一規(guī)格的透明帽?？諝饨M通過注氣按鈕將空氣注入暴露腸腔，尋腔進(jìn)鏡直至回盲部，進(jìn)鏡過程中不使用水泵注水。水交換聯(lián)合NBI組進(jìn)鏡時(shí)關(guān)閉注氣按鈕，通過活檢孔道注入37℃溫水，循腔進(jìn)鏡，當(dāng)因腸道準(zhǔn)備欠佳致視野模糊不清時(shí)，充分注水進(jìn)行水交換清潔腸道，并吸出渾濁的水直至腸腔視野清晰，而當(dāng)腸腔顯示不清時(shí)，注水暴露腸腔，如進(jìn)鏡順利，停止注水并適當(dāng)吸出多余水量，以避免腸腔過度延伸，遇到腸腔存在空氣時(shí)吸出殘余空氣，注入的水應(yīng)在進(jìn)鏡時(shí)被吸出，總注水量不受限制，確認(rèn)到達(dá)闌尾口及回盲部時(shí)，即完成進(jìn)鏡操作，退鏡時(shí)打開空氣按鈕，充分注氣并使用NBI模式進(jìn)行退鏡觀察。水交換組操作過程采用水交換聯(lián)合NBI組的模式，但退鏡時(shí)采用白光模式觀察。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

進(jìn)鏡時(shí)間即進(jìn)鏡開始至到達(dá)回盲部的操作時(shí)間；達(dá)盲率為腸鏡檢查到達(dá)回盲部的比例。退鏡時(shí)間指從回盲部至肛門觀察腸黏膜的時(shí)間，但不包括對病變的活檢及治療時(shí)間。腸道清潔度采用Boston評(píng)分法，分值為0～9分，分值越高表示腸道清潔度越好[7]。腹痛即檢查過程中患者感到腹部痛疼不適，采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估疼痛程度（分值為0～10 分：無痛為0分，有輕微的腹痛且能忍受為1～3 分，患者腹痛并影響睡眠但尚能忍受為4～6 分，患者有較劇烈的腹痛且疼痛難忍、影響食欲及睡眠為7～10 分）。腺瘤檢出率為發(fā)現(xiàn)腺瘤的比例。麻醉需求率為檢查時(shí)患者因腹痛等不能耐受需要行麻醉的比例（患者中轉(zhuǎn)麻醉后需重新進(jìn)鏡，其進(jìn)鏡時(shí)間需重新計(jì)算）。愿意再次行腸鏡率即檢查后患者有再次行腸鏡檢查意愿的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩之間比較，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者進(jìn)鏡時(shí)間、達(dá)盲率、退鏡時(shí)間及腸道清潔度比較

空氣組腸鏡進(jìn)鏡時(shí)間為（4.02±0.80）min，較水交換組的（5.02±0.70）min 和水交換聯(lián)合NBI 組的（5.05±0.85）min 短，3 組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=43.72，P=0.003）。空氣組、水交換組和水交換聯(lián)合NBI 組達(dá)盲率分別為98.8%、100.0%和100.0%，3 組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.861）?？諝饨M腸鏡退鏡時(shí)間為（6.53±0.90）min，較水交換組的（8.72±0.72）min和水交換聯(lián)合NBI組的（8.84±0.77）min短，3組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=208.46，P=0.000）?？諝饨MBoston評(píng)分為（8.31±0.98）分、水交換組為（8.43±0.83）分、水交換聯(lián)合NBI 組為（8.45±0.86）分，3組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.53，P=0.590）。見表2。

表2 3組患者結(jié)腸鏡檢查進(jìn)鏡時(shí)間、達(dá)盲率、退鏡時(shí)間及腸道清潔度比較Table 2 Comparison of colonoscopy entry time，cecal arrival rate，endoscopy exit time and intestinal cleanliness among the three groups

2.2 3 組患者腹痛、腺瘤檢出率、麻醉需求率及愿意再次行腸鏡率比較

空氣組患者腹痛評(píng)分為（2.88±1.91）分，較水交換組的（1.93±1.48）分和水交換聯(lián)合NBI 組的（1.94±1.49）分高，3 組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.67，P=0.000）。水交換聯(lián)合NBI 組腺瘤檢出率較空氣組（38.8%和21.3%，χ2=5.84，P=0.016）和水交換組（38.8%和23.8%，χ2=4.91，P=0.041）高。見附圖。空氣組麻醉需求率較水交換組（21.3%和8.8%，χ2=4.90，P=0.027）和水交換聯(lián)合NBI 組（21.3%和6.3%，χ2=7.61，P=0.006）高?？諝饨M患者愿意再次行腸鏡檢查率較水交換組（71.3%和86.3%，χ2=5.39，P=0.020）和水交換聯(lián)合NBI 組（71.3%和88.8%，χ2=7.67，P=0.006）低。見表3。

表3 3組患者腹痛、腺瘤檢出率、麻醉需求率及愿意再次行腸鏡率比較Table 3 Comparison of abdominal pain，adenoma detection rate，anesthesia demand rate and rate of willingness to undergo colonoscopy again among the three groups

附圖 3組患者腺瘤檢出情況Attached fig.Adenoma detection among the three groups

3 討論

結(jié)腸鏡檢查是目前診治結(jié)直腸疾病的首選方法，普通結(jié)腸鏡檢查注入的空氣不易被吸收，容易造成腸道延長、腸腔擴(kuò)張、腸道成角結(jié)袢，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，甚至有誘發(fā)穿孔及空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對于心肺功能較差的老年患者風(fēng)險(xiǎn)更大。雖然可通過使用麻醉藥物來減輕患者痛苦，但是麻醉藥物會(huì)帶來相關(guān)副作用，還增加檢查費(fèi)用[8]。結(jié)腸鏡檢查進(jìn)鏡時(shí)間及達(dá)盲率是評(píng)價(jià)結(jié)腸鏡檢查的主要指標(biāo)，退鏡時(shí)間及腸道清潔度對結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果有重要影響[9]。本研究通過對比常規(guī)注入空氣、水交換及水交換聯(lián)合NBI 3 種結(jié)腸鏡檢查方式，發(fā)現(xiàn)在進(jìn)鏡時(shí)間上空氣組要短于水交換組和水交換聯(lián)合NBI組，退鏡時(shí)間上空氣組也短于另外兩組，筆者考慮為：水交換腸鏡進(jìn)鏡時(shí)采用注水循腔分辨腸腔走形，同時(shí)要吸出腸腔內(nèi)殘存空氣及糞便來清理腸道，退鏡時(shí)又要抽吸腸腔多余的水分，這些步驟花費(fèi)時(shí)間較長，使得觀察時(shí)間延長，本研究結(jié)果與梁鈺等[10]報(bào)道一致。本研究中，空氣組達(dá)盲率低于水交換組和水交換聯(lián)合NBI 組，但3組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往的研究[11]報(bào)道不一致，空氣組中1例未達(dá)回盲部者為女性，既往有腹部手術(shù)史且BMI 較低（BMI ≤18 kg/m2）。3 組患者腸道清潔度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與患者術(shù)前服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散后腸道準(zhǔn)備充分及醫(yī)護(hù)人員宣教詳細(xì)有關(guān)。

水交換結(jié)腸鏡通過活檢孔道向腸腔內(nèi)注水，并吸出腸腔殘留的空氣及影響視野的糞水，反復(fù)重復(fù)此過程，以達(dá)到體外注水和腸腔內(nèi)液體的交換。相關(guān)研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，在非麻醉狀態(tài)下水交換結(jié)腸鏡檢查最高腹痛評(píng)分低于普通注氣結(jié)腸鏡檢查，水交換法對于麻醉的需求也明顯低于注氣法。本研究顯示，空氣組腹痛評(píng)分為（2.88±1.91） 分，高于水交換組的（1.93±1.48）分和水交換聯(lián)合NBI組的（1.94±1.49）分，3 組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，水交換結(jié)腸鏡注入的溫水有緩解結(jié)腸道痙攣、減輕患者腹痛的作用，還可借助水的重力作用，使腸道變直減少成角結(jié)袢。空氣組麻醉需求率為21.3%，高于水交換組的8.8%和水交換聯(lián)合NBI組的6.3%，3組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究[13]結(jié)果一致?？諝饨M愿意再次行腸鏡檢查率為71.3%，低于水交換組的86.3%和水交換聯(lián)合NBI組的88.8%，3組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)直腸腫瘤大多是由腺瘤性病變演變而來，國外有研究[14]報(bào)道，腺瘤檢出率是結(jié)腸鏡篩查后發(fā)生結(jié)直腸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因此，結(jié)腸鏡檢查的腺瘤檢出率是評(píng)價(jià)結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，水交換聯(lián)合NBI 組腺瘤檢出率為38.8%，高于空氣組的21.3%和水交換組的23.8%，與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與NBI對腫瘤性病變敏感度更高有關(guān)[6]。

綜上所述，透明帽輔助水交換結(jié)腸鏡聯(lián)合NBI檢查可提高腺瘤檢出率，減輕患者檢查時(shí)的腹痛感，降低麻醉需求率，提高患者愿意再次行腸鏡率。但本研究僅為單中心、小樣本研究，還需更多大規(guī)模多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)其優(yōu)勢和臨床應(yīng)用價(jià)值。