周匯棟，黎汝琦，錢(qián)曉輝，饒建明，彭洪亮，陳濤

（1.長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院泌尿外科，湖南長(zhǎng)沙410006；2.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院電生理科，湖南長(zhǎng)沙410000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿困難中最常見(jiàn)的一種良性疾病，發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，最初發(fā)病通常在40 歲以后，60 歲時(shí)發(fā)病率大于50%，80 歲時(shí)高達(dá)83%。而對(duì)于合并心、腦、肺等重要臟器一種或多種疾病、且年齡超過(guò)70 歲的患者，臨床上統(tǒng)稱(chēng)為高危BPH[1]。高危BPH 患者行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、麻醉和手術(shù)耐受性差，部分患者因不能耐受麻醉而被迫放棄手術(shù)治療，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2-3]。本研究回顧性分析2017年12月－2019年6月長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院40 例實(shí)施B 超引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰局麻下經(jīng)尿道前列腺雙波長(zhǎng)激光汽化術(shù)的高危BPH 患者的臨床資料。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共納入40 例患者，年齡75～89 歲，平均（81.2±4.7） 歲。前列腺體積70～128 mL，平均（80.1±13.0）mL，患病時(shí)長(zhǎng)5～12年，平均（8.3±2.1）年。其中，合并冠心病8例，腦梗死9例，高血壓23例，肺源性心臟病21例，嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病15例，腎功能不全5例，糖尿病14例，心律失常8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>75 歲者；合并重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重病變或功能損害者；因嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等相關(guān)疾病，術(shù)前經(jīng)麻醉師評(píng)估行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，且美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologist，ASA）評(píng)級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)；反復(fù)尿潴留、血尿和泌尿系感染者；繼發(fā)上尿路積水者；患者及家屬對(duì)手術(shù)知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)源性膀胱；尿路感染急性期；膀胱結(jié)石；尿道狹窄；穿刺活檢證實(shí)為前列腺癌。

1.2 儀器

德國(guó)佰禮Biolitec 公司980/1 470 nm 雙波長(zhǎng)激光系統(tǒng)、激光直射光纖、Wolf F24/30°激光膀胱內(nèi)鏡、27G腰椎穿刺針、Cook F5膀胱鏡注射針。

1.3 治療方法

所有手術(shù)均由具有主任醫(yī)師職稱(chēng)的同一術(shù)者完成。常規(guī)消毒后，將利多卡因凝膠5 mL 注入尿道以浸潤(rùn)麻醉尿道，用陰莖夾夾閉尿道5 min。在經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下，用27G腰椎穿刺針經(jīng)會(huì)陰刺入直腸與前列腺（精囊）之間的間隙，注射1%利多卡因（含1∶200 000 腎上腺素）共5～10 mL，緩慢退出穿刺針，在前列腺尖部和周?chē)g隙再注射1%利多卡因（含1∶200 000腎上腺素）5～10 mL[4]。

患者麻醉成功后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。直視下經(jīng)尿道外口置入激光膀胱內(nèi)鏡，觀(guān)察尿道、精阜、前列腺、膀胱及輸尿管開(kāi)口情況。術(shù)中應(yīng)用德國(guó)Biolitec 公司980/1 470 nm 雙波長(zhǎng)激光，設(shè)置功率為80～120 W，連續(xù)模式，以生理鹽水為介質(zhì)。先從5點(diǎn)、7點(diǎn)至精阜前各切開(kāi)一縱溝，從中葉開(kāi)始，自膀胱頸滾動(dòng)光纖并左右擺動(dòng)鏡體，將前列腺中葉進(jìn)行蠶食樣汽化切除直至靠近精阜，當(dāng)前列腺中葉縮小后，用同樣的方法繼續(xù)處理兩側(cè)葉，緩慢而連續(xù)汽化，并不斷觀(guān)察汽化位置，保證不損傷膀胱頸及括約肌。以顯露排尿通道為目標(biāo)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。注意避免同一部位汽化時(shí)間過(guò)久使創(chuàng)面不平而導(dǎo)致術(shù)后出血，止血時(shí)調(diào)整激光為40～60 W，充分止血。見(jiàn)附圖。術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管后用0.9%氯化鈉持續(xù)膀胱沖洗12～24 h，術(shù)后1或2 d拔除導(dǎo)尿管。

附圖 汽化過(guò)程Attached fig.Vaporization progress

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)中每10 min 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者術(shù)中疼痛程度。當(dāng)疼痛評(píng)分≥4 分，則行加強(qiáng)麻醉：用Cook F5 膀胱鏡注射針向膀胱頸3、6、9 點(diǎn)各注入1%利多卡因2 mL（含1∶200 000腎上腺素），并向前列腺兩側(cè)葉各注入1%利多卡因2 mL（含1∶200 000腎上腺素）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后生命體征和血紅蛋白變化情況比較

手術(shù)時(shí)間為（25.6±13.2）min，麻醉效果滿(mǎn)意?；颊咝g(shù)前2 h與術(shù)中、術(shù)后2 h生命體征和血紅蛋白變化情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)后生命體征和血紅蛋白變化情況比較 （n=40，±s）Table 1 Comparison of vital signs and hemoglobin changes before and after operation （n=40，±s）

表1 術(shù)前術(shù)后生命體征和血紅蛋白變化情況比較 （n=40，±s）Table 1 Comparison of vital signs and hemoglobin changes before and after operation （n=40，±s）

注：t1值和P1值為術(shù)前2 h和術(shù)中比較的統(tǒng)計(jì)值；t2值和P2值為術(shù)前2 h和術(shù)后2 h比較的統(tǒng)計(jì)值

時(shí)點(diǎn)術(shù)前2 h血紅蛋白/（g/dL）11.3±4.6心率/（次/min）86.3±7.2血氧飽和度/%95.4±4.2呼吸頻率/（次/min）19.5±1.2術(shù)中術(shù)后2 h t1值P1值t2值P2值10.6±3.2 10.3±2.7 2.34 0.076 1.84 0.065 100.6±10.8 90.5±9.7-1.90 0.132-1.82 0.153 92.3±3.5 94.5±3.2 1.13 0.096 2.34 0.063 20.4±1.6 20.2±0.4-0.67 0.342-0.86 0.563

2.2 術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較

手術(shù)進(jìn)行10 min 時(shí)VAS 為（3.8±1.1）分，有8例患者追加了加強(qiáng)麻醉；手術(shù)進(jìn)行20 min 時(shí)VAS 為（3.5±1.3）分，有5例患者追加了加強(qiáng)麻醉；手術(shù)進(jìn)行30 min 時(shí)VAS 為（3.2±1.1）分，有2 例患者追加了加強(qiáng)麻醉。

2.3 術(shù)前術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

膀胱沖洗時(shí)間為（1.6±0.5）d，留置導(dǎo)尿管時(shí)間為（3.3±1.2）d。術(shù)后隨訪(fǎng)1～6個(gè)月，術(shù)后1和6個(gè)月最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，RUV）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，I-PSS）均較術(shù)前有明顯改善（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （n=40，±s）Table 2 Comparison of surgical indicators before and after operation （n=40，±s）

表2 術(shù)前術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （n=40，±s）Table 2 Comparison of surgical indicators before and after operation （n=40，±s）

注：t1值和P1值為術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月比較的統(tǒng)計(jì)值；t2值和P2值為術(shù)前和術(shù)后2個(gè)月比較的統(tǒng)計(jì)值

時(shí)點(diǎn)術(shù)前I-PSS/分26.9±1.4 Qmax/（mL/s）6.8±2.4 RUV/mL 158.2±43.2術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月t1值P1值t2值P2值8.9±1.9 6.5±1.7 100.13 0.003 116.04 0.005 16.4±2.6 20.2±1.4-21.42 0.001-41.21 0.004 33.6±15.8 26.5±14.3 24.43 0.001 33.13 0.000

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)尿路感染8例，用抗生素對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)尿路刺激征7例，經(jīng)對(duì)癥治療痊愈；無(wú)尿失禁、排尿困難及尿道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)輸血及再手術(shù)病例。

3 討論

目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）已成為治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但TURP的相關(guān)并發(fā)癥促進(jìn)了激光手術(shù)的發(fā)展。雙波長(zhǎng)激光是一種由980 nm+1 470 nm雙波長(zhǎng)混合配比輸出的激光系統(tǒng)，激光波長(zhǎng)決定了其被水和血紅蛋白吸收的程度，980 nm 波長(zhǎng)激光血紅蛋白吸收好，術(shù)中具有良好的止血效果，1 470 nm波長(zhǎng)激光水吸收好，能快速切割汽化組織。采用各類(lèi)激光治療BPH較傳統(tǒng)的前列腺電切術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，在手術(shù)時(shí)間、汽化大體積前列腺、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時(shí)間、膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、住院時(shí)間等方面均有明顯改善，且與TURP相比，激光手術(shù)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)都沒(méi)有明顯增加[6-7]。

局部麻醉下經(jīng)尿道前列腺雙波長(zhǎng)激光汽化術(shù)是前列腺外科治療的新探索，KEDIA 等[8]在經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)中運(yùn)用局部麻醉，取得較好的效果。局麻包括：陰部神經(jīng)阻滯麻醉和前列腺周?chē)窠?jīng)阻滯（periprostatic nerve block，PNB）麻醉等。IREMASHVILI等[9]對(duì)照了PNB與PNB聯(lián)合陰部神經(jīng)阻滯應(yīng)用于經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明：聯(lián)合阻滯組患者的疼痛評(píng)分明顯低于單純PNB 組。陰部神經(jīng)阻滯對(duì)于痛閾較低的患者來(lái)說(shuō)是一種較為理想的局部麻醉方式，但其操作過(guò)程較復(fù)雜且耗時(shí)，有一定的麻醉失敗率[10]。ISSA等[11]研究表明，PNB聯(lián)合前列腺組織內(nèi)麻醉，適用于前列腺激光手術(shù)，并有良好的麻醉效果。雖然本文局部麻醉技術(shù)沒(méi)有達(dá)到完全無(wú)痛的效果，但40 例患者的VAS 評(píng)分在手術(shù)期間均為輕、中度疼痛水平，表明能耐受手術(shù)。

全身麻醉藥物具有降低外周血管阻力和心臟前負(fù)荷、減輕交感神經(jīng)活性及抑制心肌收縮力的作用，特別是對(duì)于高危BPH 患者，全身麻醉后行機(jī)械通氣時(shí)易出現(xiàn)肺組織的容積傷或氣壓傷，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者預(yù)后[2]，而局部麻醉避免了腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，局麻下經(jīng)尿道前列腺雙波長(zhǎng)激光汽化術(shù)有較好的短期療效。為了縮短手術(shù)時(shí)間，前列腺組織未汽化至包膜層面，可能導(dǎo)致術(shù)后出血，但術(shù)后未發(fā)生逆行射精、尿道狹窄、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥，可能與樣本量較少有關(guān)，部分患者因疼痛出現(xiàn)心率加快甚至胸悶等癥狀，可能與局麻效果對(duì)大腺體患者效果不佳有關(guān)。筆者認(rèn)為，此術(shù)式的理想患者為BPH 術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。此類(lèi)患者前列腺為局部腺體增生，僅需對(duì)局部行汽化術(shù)，能縮短手術(shù)時(shí)間，可降低損傷靜脈竇和膀胱頸的風(fēng)險(xiǎn)[12]。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)使用大功率激光汽化時(shí)，患者易出現(xiàn)術(shù)中疼痛而需加強(qiáng)麻醉，且術(shù)后會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛。因此，可嘗試減小激光汽化功率，并在處理前列腺中葉時(shí)盡可能避免汽化至深層組織以減少對(duì)直腸的刺激。SOOD 等[4]研究表明，局麻下運(yùn)用980/1 470 nm 雙波長(zhǎng)激光的經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)具有良好的有效性和安全性，可以縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

筆者認(rèn)為，局麻下經(jīng)尿道前列腺雙波長(zhǎng)激光汽化術(shù)應(yīng)用于高危BPH 患者，需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)積極治療各種心腦血管原發(fā)疾病，術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估需充分；②加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)與麻醉管理，發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病進(jìn)展時(shí)應(yīng)及時(shí)干預(yù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)隨時(shí)結(jié)束手術(shù)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；③術(shù)中使用常溫生理鹽水沖洗，避免使用加熱后的生理鹽水；④處理大體積前列腺時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加麻醉藥物劑量，必要時(shí)在術(shù)中實(shí)施加強(qiáng)麻醉；⑤處理尿道括約肌周?chē)鷷r(shí)，應(yīng)降低激光能量避免誤傷。本研究40例患者術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，Qmax、RUV和I-PSS等指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，未發(fā)生大出血、永久性尿失禁及尿道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)輸血和再手術(shù)病例，提示：局麻下經(jīng)尿道前列腺雙波長(zhǎng)激光汽化術(shù)安全有效。7例術(shù)后出現(xiàn)尿路刺激征的患者，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，可能與汽化后創(chuàng)面組織壞死刺激有關(guān)。

本研究的不足：①納入病例較少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，需進(jìn)一步增加病例數(shù)量及隨訪(fǎng)時(shí)間了解遠(yuǎn)期療效及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；②因手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后有患者出現(xiàn)短暫排尿困難，可考慮術(shù)前加用口服或肌注止痛藥物，以提高患者疼痛閾值，適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，達(dá)到更好的治療效果；③對(duì)于大體積前列腺局麻效果不佳者，需要行加強(qiáng)麻醉，且術(shù)后出現(xiàn)尿路刺激征者較多，此類(lèi)手術(shù)是否適用于大體積前列腺仍需要進(jìn)一步研究；④術(shù)中只運(yùn)用VAS 評(píng)估患者的疼痛程度，有些年齡較大的患者不能很好地配合，需在術(shù)前與患者更詳細(xì)地溝通說(shuō)明，或者探索其他更可靠的疼痛評(píng)估方法；⑤本研究中，患者VAS評(píng)分高于4分時(shí)會(huì)使用加強(qiáng)麻醉，但在實(shí)際應(yīng)用中，有必要在患者疼痛明顯時(shí)使用靜脈麻醉藥物，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，高危BPH 經(jīng)會(huì)陰局部麻醉下行經(jīng)尿道前列腺雙波長(zhǎng)激光汽化術(shù)治療，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。技術(shù)成熟后可將其發(fā)展為日間手術(shù)病種。