廖素環(huán)，鄧惠釗，許群花，江堤，廖秀敏，左海軍，樂有林，李苑華

（東莞東華醫(yī)院1.消化內(nèi)科；2.腎病風(fēng)濕免疫科，廣東東莞523000）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是內(nèi)鏡下治療消化道早期癌或癌前病變的主要方法之一，其優(yōu)勢在于能將病變完整剝離，并對剝離病變的邊緣及基底切緣進(jìn)行組織病理學(xué)判定，明確是否實(shí)現(xiàn)腫瘤組織的治愈性切除，同時(shí)具有住院時(shí)間短、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可明顯降低消化道腫瘤的死亡率，阻斷消化道癌前病變的進(jìn)一步發(fā)展。但由于ESD術(shù)后有大片黏膜缺損，術(shù)后有發(fā)生出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)于ESD術(shù)后創(chuàng)面是否需要縫合國內(nèi)外尚無統(tǒng)一意見，我國的指南亦未做出明確說明。目前，我國關(guān)于結(jié)直腸病變ESD術(shù)后創(chuàng)面行荷包縫合術(shù)和創(chuàng)面不閉合差異性的研究報(bào)道較少。本研究采用單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合結(jié)直腸病變ESD術(shù)后創(chuàng)面，并與未行荷包縫合比較，探討兩者的優(yōu)劣?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月－2020年10月在東莞東華醫(yī)院消化內(nèi)科住院并診斷為結(jié)直腸病變行ESD術(shù)的220 例患者的臨床資料，共224 處病變。其中，行單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)的為研究組（118 例患者121處病灶），ESD術(shù)后創(chuàng)面不縫合的為對照組（102例患者103 處病灶）。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80 歲，診斷為結(jié)直腸病變（結(jié)直腸腺瘤樣病變、結(jié)直腸黏膜下腫物、結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤等）并行ESD?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹜鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲及<18歲者；有凝血功能障礙者；合并嚴(yán)重心肺疾病或惡性腫瘤的患者；術(shù)中出現(xiàn)大出血、穿孔需要外科干預(yù)者；術(shù)后病理提示黏膜下深層浸潤需追加外科手術(shù)者；合并其他疾病需要同期進(jìn)行手術(shù)治療者；特殊人群，如妊娠或哺乳期婦女、精神異常者。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染免疫八項(xiàng)、心電圖、胸片/胸部CT和腹部彩超檢查，術(shù)前1周停服阿司匹林或其他抗血小板藥物和抗凝藥物。

1.3 器械及耗材

日本Olympus GIF Q290 J胃鏡或CF-H290L腸鏡，CO2氣泵，一次性內(nèi)鏡用注射針（NM-400u-0423），可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾（簡稱和諧夾，南京微創(chuàng)，ROCC-D-26-195），高頻電發(fā)生器，氬氣刀，透明帽、IT刀、Dual刀、尼龍繩輸送器，常州樂奧尼龍繩（Loop-30，Loop-40）。

1.4 手術(shù)操作過程

所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，行氣管插管全身麻醉或靜脈麻醉，ESD操作由2名高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成。

1.4.1 標(biāo)記用氬等離子體凝固或Dual刀頭端在病灶邊緣約0.5 cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記。

1.4.2 注射于標(biāo)記點(diǎn)外黏膜下多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)+玻璃酸鈉+甘油果糖混合液。

1.4.3 切開用Dual刀或IT刀沿著標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開黏膜。

1.4.4 剝離用Dual刀或IT刀在病灶下方對黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離過程中適當(dāng)補(bǔ)充黏膜下注射液，遇到粗大血管或出血用電凝鉗電凝止血。

1.4.5 創(chuàng)面處理對照組術(shù)后創(chuàng)面可見的小血管用熱活檢鉗電凝處理，如有穿孔或肌層缺損，用金屬夾夾閉。研究組對可見的小血管用熱活檢鉗電凝處理后行單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)夾閉創(chuàng)面。具體過程如下：①將樂奧尼龍繩安裝在尼龍繩輸送器中，從內(nèi)鏡工作通道送入手術(shù)部位，使創(chuàng)面位于尼龍繩圈中央；②經(jīng)內(nèi)鏡工作通道置入可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾（和諧夾）至內(nèi)鏡前端，張開并夾住尼龍繩，將尼龍繩固定于創(chuàng)面周邊約0.5 cm處；③重復(fù)使用和諧夾將尼龍繩固定在創(chuàng)面外緣，一般4～8枚不等；④經(jīng)內(nèi)鏡工作通道置入樂奧尼龍繩輸送器，操作手柄伸出牽引鉤，勾住尼龍繩拉環(huán)并收緊尼龍繩閉合創(chuàng)面，最后用一枚金屬夾在尼龍繩的透明外套管末端夾閉。見附圖。

附圖 乙狀結(jié)腸息肉樣病變ESD術(shù)及荷包縫合術(shù)Attached fig.ESD and purse string suture for polypoid lesions of sigmoid colon

1.5 重要指標(biāo)定義

1.5.1 整塊切除內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變并獲得單塊標(biāo)本。

1.5.2 完整切除病理診斷整塊切除病變的水平切緣及垂直切緣均未見腫瘤組織浸潤。

1.5.3 術(shù)中穿孔術(shù)中內(nèi)鏡下肉眼可見的結(jié)直腸局部肌層缺損，需使用金屬夾或其他方式閉合。

1.5.4 遲發(fā)性出血術(shù)后0～14 d出現(xiàn)黑便或便血，需要內(nèi)鏡下止血治療。

1.5.5 手術(shù)時(shí)間內(nèi)鏡黏膜下注射開始到荷包縫合術(shù)完畢。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后標(biāo)本送檢病理學(xué)檢查?；颊咝g(shù)后禁食24～48 h，禁食期間給予靜脈營養(yǎng)支持治療，術(shù)后觀察患者有無出血、穿孔、發(fā)熱、腹痛和腹脹等并發(fā)癥發(fā)生。

1.7 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、病灶切除率、ESD術(shù)后創(chuàng)面直徑、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用等；術(shù)后并發(fā)癥：出血、穿孔、發(fā)熱、腹痛和腹脹等。

1.8 術(shù)后隨訪

術(shù)后3、6和12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%） 表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)鏡治療情況比較

病灶位于直腸114 處（50.89%），左半結(jié)腸56 處（25.00%），右半結(jié)腸36 處（16.07%），回盲部18 處（8.04%）。其中，對照組有10 處（9.71%）術(shù)中可見小穿孔及肌層缺損，局部用金屬夾夾畢。兩組患者整塊切除率及完整切除率均在90%以上。

兩組患者術(shù)后創(chuàng)面直徑、病變部位、術(shù)后病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間為（73.12±12.23） min，較對照組的（69.24±11.54）min 長，但兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后平均住院時(shí)間為（3.85±0.98）d，少于對照組的（5.04±1.24）d，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組住院費(fèi)用為（23 728.85±3 916.89）元，較對照組的（22 820.84±5 051.80）元多，但兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者內(nèi)鏡治療情況比較Table 2 Comparison of endoscopic treatment between the two groups

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)后僅有1例出現(xiàn)出血，明顯低于對照組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后穿孔、發(fā)熱和腹痛腹脹發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

2.3 隨訪情況

兩組患者術(shù)后隨訪1年，期間失訪19例，隨訪率為91.36%，平均隨訪時(shí)間為（10.20±5.40）個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月患者行腸鏡復(fù)查時(shí)，創(chuàng)面均閉合，研究組有10處（8.26%）創(chuàng)面仍有鈦夾及尼龍繩殘留。術(shù)后半年復(fù)查腸鏡，創(chuàng)面全部愈合，無鈦夾殘留，未見病變復(fù)發(fā)及殘留。

3 討論

ESD 主要用于治療直徑≥2 cm 的消化道病變，與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）相比，ESD實(shí)現(xiàn)了整塊病變切除，保證了準(zhǔn)確的組織病理學(xué)評估，降低了局部殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高了消化道早期腫瘤的治愈率[1]。出血和穿孔是ESD術(shù)后最常見的并發(fā)癥，ESD 術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較EMR高[2]，關(guān)于ESD術(shù)后出血及穿孔發(fā)生率的研究，大部分都是單個(gè)研究中心的報(bào)道，數(shù)據(jù)波動(dòng)大。有研究[3-4]報(bào)道，結(jié)直腸ESD 術(shù)后出血率分別為2.2%和4.7%，本中心224處結(jié)直腸病變ESD術(shù)后出血的發(fā)生率為3.64%，與文獻(xiàn)基本相符。近年來，隨著電凝止血術(shù)和各種止血器械的出現(xiàn)，操作者技術(shù)逐漸成熟，術(shù)后出血的發(fā)生率有下降趨勢，但由于出血的結(jié)局較為嚴(yán)重，仍是一個(gè)不可忽視的問題[5-7]。ESD 術(shù)后出血和穿孔，延長住院時(shí)間、增加患者痛苦、住院費(fèi)用及醫(yī)患矛盾，嚴(yán)重的還需要二次手術(shù)。如何避免和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床醫(yī)生需要高度重視的問題。有研究[8-9]報(bào)道，ESD 術(shù)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要與病變大小、病變部位、術(shù)中出血和電凝以及服用阿司匹林等因素有關(guān)。

目前，對于ESD 術(shù)后創(chuàng)面是否需要縫合意見不一。國外有研究[10]表明，對于ESD術(shù)后的大塊黏膜缺損，金屬夾預(yù)防性夾閉后能減少術(shù)后出血、術(shù)后腹膜炎和腹部癥狀的發(fā)生[11]。對于小的創(chuàng)面和穿孔可用金屬夾夾閉，對于較大的創(chuàng)面或者穿孔，單純金屬夾往往不能封閉。本中心對部分ESD術(shù)后創(chuàng)面采用單鉗道內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合尼龍繩的荷包縫合術(shù)，具有操作簡單、快速、易掌握的優(yōu)點(diǎn)，操作時(shí)間平均約6 min。荷包縫合術(shù)主要應(yīng)用于上消化道疾病的手術(shù)中，如：內(nèi)鏡下全層切除術(shù)后胃壁缺損創(chuàng)面的縫合、胃ESD術(shù)后創(chuàng)面的縫合、消化性潰瘍并出血的止血治療等[12-16]。也有研究[17]報(bào)道，早期胃癌ESD術(shù)后，與創(chuàng)面曠置相比，內(nèi)鏡跨越式荷包縫合法處理ESD術(shù)后創(chuàng)面的愈合率高、術(shù)后并發(fā)癥少。荷包縫合術(shù)在下消化道疾病方面應(yīng)用的研究報(bào)道較少，關(guān)于結(jié)直腸ESD術(shù)后創(chuàng)面行荷包縫合術(shù)的臨床療效是否優(yōu)于術(shù)后創(chuàng)面不縫合者、是否能減少結(jié)直腸病變ESD術(shù)后創(chuàng)面出血及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)尚無定論。國外有學(xué)者[18]發(fā)現(xiàn)，采用尼龍線輔助下金屬夾夾閉結(jié)直腸ESD 術(shù)后創(chuàng)面黏膜缺損，有助于減少術(shù)后電凝綜合征的發(fā)生，該研究中的方法原理類似于本中心的荷包縫合技術(shù)。馮軼等[19]研究表明，荷包縫合技術(shù)能有效閉合術(shù)后創(chuàng)面、縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后出血及遲發(fā)性穿孔的發(fā)生，但該文獻(xiàn)中的研究對象為胃、十二指腸及大腸病變ESD術(shù)，且病例數(shù)不多，代表性不強(qiáng)。本研究的對象為結(jié)直腸ESD術(shù)患者，結(jié)果表明：研究組手術(shù)時(shí)間稍長于對照組、住院費(fèi)用稍高于對照組，考慮與荷包縫合術(shù)所用時(shí)間以及金屬夾和尼龍繩的費(fèi)用有關(guān)，本研究荷包縫合時(shí)間平均約6 min，兩組患者在手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示：結(jié)直腸病變ESD術(shù)后行荷包縫合總體上不會增加患者住院費(fèi)用和延長手術(shù)時(shí)間。研究組術(shù)后住院天數(shù)少于對照組、術(shù)后出血率和術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率都低于對照組，表明：荷包縫合技術(shù)能縮短ESD術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是減少術(shù)后出血。這與馮軼等[19]的研究類似。荷包縫合技術(shù)雖然簡單，但也有操作要點(diǎn)，筆者的體會是：①根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的尼龍繩，本中心使用的是樂奧尼龍繩Loop-30 和Loop-40兩種規(guī)格，只需要1名護(hù)士配合即可完成，對于較大的創(chuàng)面在縫合過程中需要適當(dāng)吸引，減少腸腔內(nèi)氣體量以縮小創(chuàng)面，減少張力，讓創(chuàng)面更容易閉合；②荷包縫合過程中，金屬夾最好與創(chuàng)面的邊緣垂直，間隔適當(dāng)，受力均勻，一般金屬夾夾閉的順序遵循從難到易的原則；③最后在收緊尼龍繩時(shí)需要吸氣，并適當(dāng)抖動(dòng)，以防金屬夾的尾部倒向創(chuàng)面影響閉合效果，該操作還能避免引發(fā)術(shù)后遲發(fā)性穿孔；④收緊尼龍繩之后，再用一枚金屬夾在尼龍繩的透明外套管末端夾閉，以防尼龍繩過早松動(dòng)脫落。

綜上所述，單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合技術(shù)操作簡單，臨床使用范圍廣，結(jié)直腸ESD術(shù)后創(chuàng)面行荷包縫合術(shù)能縮短患者術(shù)后住院天數(shù)、降低術(shù)后出血及術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處是為單中心的回顧性臨床研究，病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短，有待進(jìn)一步開展多中心前瞻性的臨床研究。