趙丹婭

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院，福建 南平 353000）

甲狀腺癌是臨床多發(fā)惡性腫瘤，患者在發(fā)病早期的癥狀不明顯，可見聲音沙啞、呼吸不暢等，對(duì)患者日常生活造成不良影響[1-3]。目前在甲狀腺癌的臨床治療中，以全切或近全切手術(shù)為主。相關(guān)人員應(yīng)考慮患者的病情進(jìn)展，并結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行選擇。臨床研究表明，在甲狀腺患者治療中，全切術(shù)易增加喉返神經(jīng)損傷和甲狀腺功能低下的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重影響，需對(duì)此提高重視度。本研究旨在研究全切和近全切術(shù)在甲狀腺癌患者中的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月至2021年1月收治的62例甲狀腺癌患者，隨機(jī)分為兩組，其中31例納入對(duì)照組，剩余31例納入觀察組。對(duì)照組男性患者17例，女性患者14例；年齡35～72歲，平均年齡（54.16±2.25）歲；疾病類型：多發(fā)結(jié)節(jié)19例，單發(fā)結(jié)節(jié)12例。疾病分期：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)6例。觀察組男性患者18例，女性患者13例；年齡36～75歲，平均年齡（54.39±2.14）歲；疾病類型：多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)20例，單發(fā)結(jié)節(jié)11例；疾病分期：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤科分會(huì)推薦的甲狀腺疾病診治標(biāo)準(zhǔn)；頸部淋巴結(jié)腫大，合并聲音嘶啞、呼吸困難；頸部有壓迫感，但腫瘤未侵入喉返神經(jīng)組織；臨床資料完整；本人及家屬同意[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；精神分裂或其他意識(shí)或行為功能障礙者；腎、肝重要器官功能缺陷者。

1.2 方法 對(duì)照組使用甲狀腺全切術(shù)治療，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，采用全身麻醉，對(duì)患者頸部進(jìn)行拉伸，對(duì)切口位置進(jìn)行明確。選取胸骨上方2～4 cm處作一4～5 cm的弧形切口，以充分顯露甲狀腺[5-6]。游離懸韌帶，充分顯露甲狀腺血管，并對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎，隨后沿著甲狀腺外側(cè)游離甲狀腺組織，在下級(jí)遠(yuǎn)端靠近頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)處，對(duì)下級(jí)血管進(jìn)行結(jié)扎。術(shù)中完全切除甲狀腺，并對(duì)其進(jìn)行常規(guī)止血和引流。在手術(shù)完成后，操作人員需使用生理鹽水清洗，并逐層關(guān)閉切口。觀察組患者采取近全切除術(shù)治療，麻醉方式、甲狀腺游離方法與對(duì)照組相同。在保證患者喉返神經(jīng)完好的情況下，對(duì)病灶一側(cè)的甲狀腺葉進(jìn)行切除，在相對(duì)位置實(shí)施近全切除術(shù)，使甲狀腺部分組織與喉返神經(jīng)鄰近組織充分保留，對(duì)甲狀腺殘留面采取縫合止血措施。兩組患者均予以優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉片）作為甲狀腺功能減退的替代治療方案，指導(dǎo)患者首先小劑量服用藥物，根據(jù)患者藥物耐受度，適當(dāng)增加劑量，以改善甲狀腺功能減退癥狀[7-8]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床治療效果。顯效：甲狀腺腫脹、疼痛癥狀消失，無復(fù)發(fā)；有效：甲狀腺臨床癥狀改善，患者6個(gè)月內(nèi)未發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況；無效：上述不良癥狀未發(fā)生改變，或出現(xiàn)惡化或存在惡化趨勢[9]。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)并比較兩組低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷及甲狀腺功能低下發(fā)生情況。其中低鈣血癥的表現(xiàn)為血清鈣量＜2.0 mmol/L；喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)發(fā)音功能困難或喪失；甲狀腺功能低下的判斷標(biāo)準(zhǔn)為甲狀腺旁激素＜9 μg/mL[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率為93.55%，對(duì)照組治療總有效率為90.32%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為35.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者血鈣濃度、血清磷、甲狀旁腺激素比較 觀察組甲狀旁腺激素、血鈣濃度、血清磷指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血鈣濃度、血清磷、甲狀旁腺激素比較（）

表3 兩組患者血鈣濃度、血清磷、甲狀旁腺激素比較（）

3 討論

甲狀腺癌屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，在臨床中的發(fā)病率較高，占全身惡性腫瘤疾病的1%左右。其種類較多，包括乳頭狀結(jié)節(jié)、髓樣癌、未分化癌和濾泡狀癌。隨著疾病的發(fā)展，患者常表現(xiàn)出吞咽障礙、發(fā)音困難及交感神經(jīng)壓迫等，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。大部分患者經(jīng)過及時(shí)治療后的效果良好。現(xiàn)階段，在甲狀腺癌的臨床治療中，應(yīng)用的主要治療方法為全切術(shù)，需對(duì)甲狀腺體和相關(guān)組織進(jìn)行全部切除，能夠防止腺體發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌的治療效果良好[11-14]。全切術(shù)能夠?qū)⒛[瘤組織徹底切除，防止出現(xiàn)術(shù)后殘留，因此可降低并發(fā)癥發(fā)生概率。當(dāng)甲狀腺癌復(fù)發(fā)后，患者出現(xiàn)低鈣血癥、喉返神經(jīng)、甲狀腺功能低下等并發(fā)癥的概率較高。分析主要原因，是再次手術(shù)難度較大，增加了甲狀腺旁腺與喉返神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

甲狀腺癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高，對(duì)操作人員的要求極高，若存在操作不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者的喉返神經(jīng)、甲狀腺功能造成不良影響。尤其是術(shù)中在對(duì)甲狀腺中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)進(jìn)行切除操作時(shí)，需對(duì)手術(shù)流程進(jìn)行規(guī)范，采取精細(xì)化操作模式，積極預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生。臨床針對(duì)甲狀腺也采取近全切術(shù)，與全切手術(shù)方式比較，近全切手術(shù)方案主張對(duì)大部分甲狀腺癌組織進(jìn)行切除[15-18]。術(shù)中需對(duì)患者甲狀腺周圍淋巴結(jié)進(jìn)行仔細(xì)察看，確保組織完成。近全切術(shù)在臨床中的應(yīng)用可避免切除正常的甲狀腺組織，對(duì)患者產(chǎn)生的影響較小，可減少對(duì)喉返神經(jīng)造成的損傷。甲狀腺近全切術(shù)只對(duì)患側(cè)葉部分組織進(jìn)行切除，實(shí)現(xiàn)對(duì)病變處的有效干預(yù)，對(duì)喉返神經(jīng)損傷較小。但該手術(shù)方式精確度較高，若未能對(duì)腫瘤擴(kuò)散組織進(jìn)行全部切除，易造成癌細(xì)胞在腺體內(nèi)傳播，存在復(fù)發(fā)隱患。因此，在臨床治療中，相關(guān)人員需對(duì)上述治療方法進(jìn)行合理選擇，以治療效果最佳、并發(fā)癥控制良好為選擇依據(jù)[19-22]。

以往在甲狀腺癌手術(shù)中，國內(nèi)比較流行的做法是開展近全切術(shù)，在手術(shù)過程中保留較多的腺體組織。然而被保留的腺體組織不能滿足人體的生理需求，因此在手術(shù)干預(yù)后，需為患者補(bǔ)充外源性甲狀腺素，增加了術(shù)后護(hù)理難度，部分患者甚至需進(jìn)行二次手術(shù)，切除保留過多的甲狀腺，增加了患者的痛苦。甲狀腺近全切術(shù)的主要目的是增加臨床安全性，通過保留部分甲狀腺組織，規(guī)避對(duì)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)造成的損傷。一旦喉返神經(jīng)受到損傷，會(huì)造成較為明顯的聲嘶和呼吸困難癥狀。而甲狀旁腺及微血管不能被很好保留，會(huì)導(dǎo)致相關(guān)組織功能下降，增加低鈣血癥、四肢麻木和抽搐等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，精細(xì)化甲狀腺背側(cè)被膜解剖和環(huán)甲間隙梯次解離技術(shù)被應(yīng)用在臨床中，使得上述問題被很好解決。甲狀腺全切術(shù)具有較為嚴(yán)格的適應(yīng)證，需專業(yè)能力較強(qiáng)的頭頸部外科醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，并在明確手術(shù)指征后，開展相關(guān)手術(shù)。當(dāng)患者出現(xiàn)較為明顯的甲狀腺功能減退時(shí)，通常采用甲狀腺全切或近全切手術(shù)，以達(dá)到遏制病情發(fā)展的目的。正常人群中血清鈣離子的濃度為2.25～2.75 mmol/L。受到血液pH值的影響，當(dāng)血鈣濃度低于0.7 mmol/L或超過1.7mmol/L時(shí)，則提示患者存在低血鈣或高血鈣疾病。當(dāng)患者存在甲狀腺功能減退或甲狀腺手術(shù)摘除或甲狀旁腺功能減退時(shí)，會(huì)出現(xiàn)較為明顯的血清鈣降低情況，可下降至1.25～1.50 mmol/L，血清磷參數(shù)可增高至1.62～2.42 mmol/L。甲狀旁腺激素的主要作用是使破骨細(xì)胞活性和數(shù)目增加，并起到增高血鈣、抑制腎小球?qū)α椎奈兆饔?。甲狀旁腺激素的?biāo)準(zhǔn)值為230～630 ng/L。當(dāng)開展甲狀腺手術(shù)切除術(shù)，造成甲狀旁腺功能明顯減退時(shí)，甲狀旁腺激素水平降低。甲狀旁腺激素在人體血液中的半衰期為20 min，主要在腎臟內(nèi)滅活。當(dāng)甲狀旁腺激素分泌較多時(shí)，骨形成與消蝕之間的平衡度遭到破壞，該種不良現(xiàn)象若長時(shí)間得不到糾正，會(huì)造成患者出現(xiàn)骨折或骨畸形，并且由于血鈣量過高，導(dǎo)致出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于甲狀旁腺激素的分泌量不足，會(huì)造成腎臟對(duì)磷酸鹽的排泄量減少，使得磷酸鈣被大量沉積在骨骼中。甲狀旁腺激素能夠增加破骨細(xì)胞的活性與數(shù)量，并促進(jìn)腸鈣、磷的吸收，使得患者機(jī)體鈣磷內(nèi)環(huán)境趨向穩(wěn)定。

無論是全切術(shù)還是近全切除術(shù)，患者在術(shù)后均需補(bǔ)充甲狀腺旁素，并開展針對(duì)性護(hù)理，注重對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防，使上述低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷及甲狀腺功能低下等并發(fā)癥的發(fā)生率降低[23-26]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率略高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析主要原因是2種手術(shù)方式均可對(duì)腫瘤細(xì)胞組織進(jìn)行切除，并對(duì)疾病復(fù)發(fā)情況進(jìn)行關(guān)注。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組甲狀旁腺激素、血鈣濃度、血清磷指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果表明，近全切術(shù)治療方案可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者預(yù)后產(chǎn)生積極影響。

綜上所述，無論是全切術(shù)還是近全切術(shù)均能提高甲狀腺癌的臨床治療效果，降低腫瘤復(fù)發(fā)率。近全切術(shù)治療方案可降低并發(fā)癥發(fā)生率，更利于改善患者的預(yù)后。在臨床實(shí)踐中，相關(guān)人員應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)治療方法。