王京捷 郭有德

(復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院，上海，200433)

一、研究背景

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保)是我國(guó)醫(yī)保體系中的重要一環(huán)。1998年我國(guó)頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)(簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》)，結(jié)束了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度，確立了面向單位雇員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合的籌資方式，其中，統(tǒng)籌賬戶(hù)為現(xiàn)收現(xiàn)付式，個(gè)人賬戶(hù)為完全積累式。到2000年，這一制度的發(fā)展已較為成熟。2000—2020年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障水平與參保覆蓋率不斷提高。2020年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率穩(wěn)定在95%以上[1]。2020年以前，我國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休職工人數(shù)逐年增加，退職比基本維持在35%左右；統(tǒng)籌賬戶(hù)累計(jì)結(jié)余逐年增加，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行良好(見(jiàn)表1)。

表1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保與基金收支結(jié)余情況

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾碓瓌t是“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”。黨的十九大報(bào)告提出：全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系[2]。保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡性和可持續(xù)運(yùn)作對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有效發(fā)揮社會(huì)“減震器”的功能至關(guān)重要。為了應(yīng)對(duì)人口老齡化等帶來(lái)的沖擊和醫(yī)療保險(xiǎn)基金可能存在的支付風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)家出臺(tái)了一系列政策。2020年8月26日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《征求意見(jiàn)稿》)提出，改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法，在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個(gè)人賬戶(hù)的基金主要用于支撐健全門(mén)診共濟(jì)保障，提高門(mén)診待遇。而自1998年以來(lái)，我國(guó)實(shí)際上一直按照《決定》確定統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶(hù)，劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右。那么根據(jù)《征求意見(jiàn)稿》調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，對(duì)基金統(tǒng)籌賬戶(hù)與個(gè)人賬戶(hù)究竟會(huì)產(chǎn)生何種影響？該政策調(diào)整可將醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字的時(shí)間推遲至何時(shí)？本文將運(yùn)用精算模型進(jìn)行具體測(cè)算與分析，對(duì)上述問(wèn)題予以回應(yīng)。

二、文獻(xiàn)綜述

隨著人口老齡化的不斷加劇，我國(guó)總體醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增加。賈洪波等分析發(fā)現(xiàn)，人口老齡化每增加1單位，人均職工醫(yī)?；鹬С龊腿司毠めt(yī)?；鹗杖敕謩e增加1.786個(gè)單位和1.315個(gè)單位，總體支出增幅大于收入增幅[3]。楊燕綏等對(duì)某市2005—2013年的職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)60歲以上年齡組的人均醫(yī)療費(fèi)用為60歲以下年齡組人均醫(yī)療費(fèi)用的4.6倍，其中60歲以上年齡組的住院人均費(fèi)用是其他組的2～3.5倍[4]。由于我國(guó)退休人員不繳納醫(yī)保費(fèi)用，在醫(yī)療保障制度覆蓋的人群中，繳費(fèi)人群縮小，享受人群擴(kuò)大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)“系統(tǒng)老齡化”的趨勢(shì)[5]。

為應(yīng)對(duì)老齡化對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的沖擊，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者對(duì)該類(lèi)保險(xiǎn)何時(shí)出現(xiàn)赤字做出預(yù)測(cè)。崔佳、劉理對(duì)年齡組別進(jìn)行細(xì)分，根據(jù)人口結(jié)構(gòu)的變化預(yù)測(cè)吉林省未來(lái)醫(yī)保基金的收入和支出變化趨勢(shì)，認(rèn)為2021年后吉林省醫(yī)?；鹬С鰰?huì)超過(guò)收入[6]。虞斌對(duì)浙江省的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩胶膺M(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)論顯示，2022年基金當(dāng)期收支差額達(dá)到峰值，2027年基金將出現(xiàn)當(dāng)期赤字，2034年基金將失去支付能力難以達(dá)到平衡[7]。田勇等指出，在不改革醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的情況下，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金在2032年就將出現(xiàn)當(dāng)期赤字[8]。馮莉和楊晶認(rèn)為，如果繼續(xù)沿用現(xiàn)行政策,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將會(huì)在2024年出現(xiàn)當(dāng)期赤字,并在2033年出現(xiàn)累計(jì)赤字[9]。

影響城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡的因素包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平、繳費(fèi)率、參保人數(shù)、醫(yī)保經(jīng)辦單位的監(jiān)管能力、醫(yī)保支付方式等。近年來(lái)，探討繳費(fèi)人口結(jié)構(gòu)變化，以及醫(yī)保、生育、退休等政策調(diào)整對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡的影響的研究成果較多。孫翎等認(rèn)為，大規(guī)模年輕化人口遷移可以減緩城鎮(zhèn)人口老齡化，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余赤字時(shí)間從2036年推遲至2041年。鼓勵(lì)生育政策、推遲退休年齡和提高繳費(fèi)率對(duì)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響程度和作用時(shí)間不同[10]。曾益等評(píng)估了“全面二孩”政策對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的影響，發(fā)現(xiàn)實(shí)施“單獨(dú)二孩”政策后，統(tǒng)籌基金2065年的累計(jì)赤字約為62.44萬(wàn)億元，而如果實(shí)施“全面二孩”政策，在不同生育意愿下，基金累計(jì)赤字會(huì)下降5.33%～40.73%[11]。詹長(zhǎng)春等分析發(fā)現(xiàn)，生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)整合會(huì)增加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鸬氖杖耄瑢?duì)基金平衡產(chǎn)生積極影響，而實(shí)施“二孩”政策會(huì)增加基金支出，對(duì)基金平衡產(chǎn)生負(fù)面影響[12]。殷俊等分析了“全面二孩”、生育險(xiǎn)合并和延遲退休政策對(duì)醫(yī)保平衡的影響，發(fā)現(xiàn)2039年前降低基金赤字的主要手段是生育保險(xiǎn)政策的調(diào)整，2039年后降低赤字的主要手段是實(shí)行延遲退休政策[13]。

《征求意見(jiàn)稿》提出了一種新的醫(yī)保政策調(diào)整思路，即未來(lái)我國(guó)可能探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)改革。本文在已有研究基礎(chǔ)上，運(yùn)用人口預(yù)測(cè)模型和醫(yī)保精算模型，對(duì)這一政策下我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)，以期為我國(guó)進(jìn)一步完善醫(yī)保制度，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康、穩(wěn)定發(fā)展提供有益的建議。

三、參保人口和退休人口預(yù)測(cè)

(一)人口參數(shù)模型設(shè)定

1.城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村職工就業(yè)人口

測(cè)算未來(lái)就業(yè)人數(shù)是測(cè)算醫(yī)?；饏⒈Ｈ丝诘幕A(chǔ)。本文通過(guò)人口模型和隊(duì)列要素法對(duì)未來(lái)總?cè)丝跀?shù)進(jìn)行推算，再根據(jù)就業(yè)率與勞動(dòng)參與率的假設(shè)預(yù)測(cè)未來(lái)就業(yè)人數(shù)，得到分年齡、分性別的城鎮(zhèn)職工就業(yè)人口數(shù)。

首先對(duì)出生人口進(jìn)行計(jì)算，Et為t年出生人口，Bx-1為t年x-1歲婦女生育率，F(xiàn)x-1,t為t年x-1歲婦女人數(shù)，假設(shè)育齡婦女年齡為15～49歲，則

令Nt為t年總?cè)丝跀?shù)，Mx,t為t年x歲男性人口數(shù)，d為死亡率。URt為t年城鎮(zhèn)就業(yè)人員比重，ERt為t年就業(yè)率。s為參與工作年齡，z1、z2分別表示男性、女性退休年齡，m1、m2分別表示男性、女性平均預(yù)期壽命，則

其中，t年城鎮(zhèn)職工就業(yè)人口數(shù)Lt可表示為

鄉(xiāng)村人口就業(yè)人口數(shù)RUt可表示為

由上述公式可得到不同年份分年齡、分性別在城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村就業(yè)的人口數(shù)量。

2.在職職工參保人口與退休職工參保人口

假設(shè)已知CR1為城鎮(zhèn)人口參保比例，CR2為鄉(xiāng)村人口參保比例，則可以算出城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村分年齡、分性別的繳費(fèi)人數(shù)。本文中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工參保人數(shù)用CWt表示，則

CWt=Lt×CR1t+RUt×CR2t

假設(shè)RLt為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人數(shù)。同樣采用隊(duì)列要素法，依據(jù)退休年齡和死亡率q預(yù)測(cè)未來(lái)分性別的參加醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人口，則

(二)參數(shù)假設(shè)

1.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

本文基于《中國(guó)人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》中分年齡、分性別的人口抽樣數(shù)據(jù)，以及2020年《第七次全國(guó)人口普查公報(bào)(第五號(hào))》中人口年齡構(gòu)成情況的分年齡段人口數(shù)據(jù)(標(biāo)準(zhǔn)化處理)，獲得全國(guó)分年齡、分性別人口數(shù)據(jù)。

2.總和生育率

根據(jù)陳蓉等對(duì)歷年我國(guó)總和生育率(TFR)的計(jì)算，2011—2015年總和生育率在1.477～1.553之間[14]。陳衛(wèi)等計(jì)算2006—2017年總和生育率在1.41～1.78之間[15]。由于生育政策變動(dòng)影響對(duì)參保繳費(fèi)人口的影響出現(xiàn)在2040年之后，本文設(shè)定總和生育率為1.55，測(cè)算未來(lái)10年的出生人口數(shù)。

3.城鎮(zhèn)化率

全國(guó)老齡政策研究室運(yùn)用城鄉(xiāng)人口增長(zhǎng)率法和Logistic增長(zhǎng)模型對(duì)中國(guó)未來(lái)各省份的城鎮(zhèn)化水平展開(kāi)預(yù)測(cè)：2021—2030年全國(guó)城鎮(zhèn)化率以年均0.81%的速度增長(zhǎng)，到2030年城鎮(zhèn)化率為65%；2031—2050年全國(guó)城鎮(zhèn)化率以年均0.45%的速度增長(zhǎng)，到2050年城鎮(zhèn)化率為75%[16]。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的研究表明，2016—2026年我國(guó)城鎮(zhèn)化率年均增長(zhǎng)0.92%，到2033年城鎮(zhèn)化率為70%，2050年為75%[17]。綜上，本文假設(shè)2030年全國(guó)城鎮(zhèn)化率為65%，2050年城鎮(zhèn)化率為75%。

4.在職職工參保人口和退休職工參保人口

表2顯示，城鎮(zhèn)人口參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例在38%以上，農(nóng)村人口參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例在逐年上漲，2018年達(dá)到6.6%。本文假設(shè)城鎮(zhèn)參保人口與鄉(xiāng)村參保人口的比例維持2018年比例水平不變。

表2 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)參保比例構(gòu)成 單位：%

(三)結(jié)果預(yù)測(cè)

1.城鎮(zhèn)在職就業(yè)人口與退休人口預(yù)測(cè)

根據(jù)上述參數(shù)模型和假設(shè)，本文對(duì)在職就業(yè)人口與退休人口進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果如表3所示。全國(guó)城鎮(zhèn)勞動(dòng)力人口從2017年開(kāi)始逐年下降，2025年約為77190.88萬(wàn)人，2050年降至59393.35萬(wàn)人。城鎮(zhèn)退休人口從2020年開(kāi)始增長(zhǎng)，到2045年達(dá)到高峰值40212.16萬(wàn)人，至2050年略降至39542.57萬(wàn)人。近年來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)化率逐年遞增。2011年我國(guó)城鎮(zhèn)化率為51.2%，城鎮(zhèn)就業(yè)人員比重為47%；2019年城鎮(zhèn)化率為60.6%，城鎮(zhèn)就業(yè)人員比重為57.1%。經(jīng)過(guò)測(cè)算，城鎮(zhèn)勞動(dòng)力在職就業(yè)人口比重在2035—2037年達(dá)到最多，約為48192萬(wàn)人～48390萬(wàn)人；城鎮(zhèn)退休人口一直增加，直至2047年達(dá)到最多的29378萬(wàn)人，到2050年略降為29312萬(wàn)人?？梢园l(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)在職就業(yè)人口呈現(xiàn)先升后降的趨勢(shì)，而退休人口逐年上升，人口老齡化趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)。此外，根據(jù)對(duì)城鎮(zhèn)在職職工與退休職工人口的預(yù)測(cè)，也可以得到鄉(xiāng)村勞動(dòng)力人口數(shù)。

表3 城鎮(zhèn)勞動(dòng)力人口與退休人口預(yù)測(cè)

2.城鎮(zhèn)在職職工參保繳費(fèi)人數(shù)與退休人數(shù)預(yù)測(cè)

根據(jù)表1，2009—2020年參保人口退職比維持在33%～36%之間。根據(jù)歷年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保比例，本文預(yù)測(cè)2021—2050年在職職工參保繳費(fèi)人數(shù)與退休人數(shù)。如表4所示，退職比呈不斷上升趨勢(shì)，2025年為50%，2050年達(dá)到近82%。由此可知，醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)也會(huì)不斷增加。

表4 參保的繳費(fèi)人數(shù)與退休人數(shù)預(yù)測(cè)

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支模型設(shè)定

(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶(hù)收入模型

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶(hù)的主要收入來(lái)自統(tǒng)籌賬戶(hù)與個(gè)人賬戶(hù)。本文對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入進(jìn)行預(yù)測(cè)，t年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶(hù)的總收入AIt可以表示為：

其中，CW代表在職職工繳費(fèi)人口，PB代表繳費(fèi)工資(社會(huì)平均工資)，rtu代表單位繳費(fèi)率，rti是個(gè)人繳費(fèi)率，下標(biāo)t代表時(shí)間，x代表年齡。

國(guó)家財(cái)政、地方財(cái)政、單位繳費(fèi)等是統(tǒng)籌賬戶(hù)基金的主要收入來(lái)源，其中份額最大的是單位繳費(fèi)。令ut代表單位繳費(fèi)劃撥到統(tǒng)籌賬戶(hù)基金的比例，可以分別求得統(tǒng)籌賬戶(hù)基金收入U(xiǎn)It和個(gè)人賬戶(hù)收入IIt。

UIt=AIt×ut

IIt=AIt×(1-ut)

(二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶(hù)支出模型

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出用于兩個(gè)部分，其中，統(tǒng)籌賬戶(hù)用來(lái)支付報(bào)銷(xiāo)比例以?xún)?nèi)的住院費(fèi)用，個(gè)人賬戶(hù)用于支付門(mén)急診費(fèi)用和醫(yī)保定點(diǎn)藥品費(fèi)用。

統(tǒng)籌賬戶(hù)基金的醫(yī)療費(fèi)用支出UCt等于參保人員的平均住院費(fèi)用乘以住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)份額λ1t，用公式可表示為：

其中，CWi,t是在崗職工繳費(fèi)人數(shù)，RLj,t代表退休職工參保人數(shù)。職工平均住院費(fèi)用等于次均人均住院費(fèi)用HCt乘以職工住院率l，li,t為在職職工住院率，lj,t為退休職工住院率。

個(gè)人賬戶(hù)基金的醫(yī)療費(fèi)用支出ICt用公式可表示為：

其中，λ2t為門(mén)急診費(fèi)用與藥品費(fèi)用可報(bào)銷(xiāo)份額，TCt為人均普通門(mén)急診費(fèi)用，DRt為醫(yī)保定點(diǎn)可報(bào)銷(xiāo)的藥品費(fèi)用(1)截至筆者完成文章，個(gè)人賬戶(hù)不具備共濟(jì)功能，賬戶(hù)余額不能為負(fù)，余額用完之后的費(fèi)用只能由個(gè)人負(fù)擔(dān)。。

(三)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡表達(dá)式

現(xiàn)有政策條件下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中統(tǒng)籌基金的當(dāng)期收支余額UDt可表示為：

UDt=UIt-UCt

t年的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余ADt可表示為：

ADt=ADt-1×(1-r1)+UDt×(1-r2)

統(tǒng)籌賬戶(hù)基金的上期累計(jì)結(jié)余按照定期存款計(jì)息，當(dāng)期新增結(jié)余按照活期存款計(jì)息。其中，r1為定期存款利息，r2為活期存款利息。

根據(jù)《征求意見(jiàn)稿》，假設(shè)未來(lái)政策調(diào)整后個(gè)人賬戶(hù)基金歸入統(tǒng)籌賬戶(hù)基金，則統(tǒng)籌基金當(dāng)期收支余額UDt＇可表示為：

UDt＇=AIt-UCt-ICt=(UIt-UCt)+(IIt-ICt)

當(dāng)下計(jì)算機(jī)對(duì)于財(cái)務(wù)管理工作的影響越來(lái)越深，財(cái)務(wù)工作也有很大一部分是依賴(lài)于計(jì)算機(jī)完成的，計(jì)算機(jī)軟件的進(jìn)步也使得企業(yè)的管理與經(jīng)營(yíng)更加方便，管理更加有序且成系統(tǒng)，同時(shí)也大幅度提高了工作的效率和質(zhì)量，這就要求著財(cái)務(wù)人員不能僅僅滿(mǎn)足于手頭的財(cái)務(wù)核算工作財(cái)務(wù)，還要有著一定的綜合分析能力以及系統(tǒng)性的管理思維，可以看到數(shù)據(jù)背后所隱藏的財(cái)務(wù)信息和價(jià)值，能夠看到其對(duì)企業(yè)的意義，為企業(yè)日后的經(jīng)營(yíng)提供有效判斷。僅僅是盡興核算的傳統(tǒng)會(huì)計(jì)已然不滿(mǎn)足當(dāng)下的時(shí)代要求，企業(yè)應(yīng)當(dāng)積極的將財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型為管理會(huì)計(jì)，這是必要而且必然的發(fā)展趨勢(shì)。

由此，可計(jì)算政策調(diào)整后t年統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余ADt＇。

五、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支模型的參數(shù)設(shè)定

(一)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖肽Ｐ蛥?shù)設(shè)定

1.繳費(fèi)基數(shù)與社會(huì)平均工資測(cè)算

根據(jù)《決定》，城鎮(zhèn)在職職工醫(yī)?；鸬睦U費(fèi)基數(shù)為上一年度的平均工資。根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》的數(shù)據(jù)和2021年5月國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的2020年城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資數(shù)據(jù)，2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資為10834元[18]，2020年為97379元。由此，計(jì)算得到2001—2010年、2011—2020年、2001—2020年的平均工資增長(zhǎng)率分別為14.63%、10.31%、12.48%。2013—2019年人均社會(huì)平均工資平均增長(zhǎng)率為9.89%，人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值平均增長(zhǎng)率為9.69%(2020年因?yàn)橐咔閲?guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)偏于正常值)。假設(shè)社會(huì)平均工資增長(zhǎng)率與人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率持平。根據(jù)學(xué)者對(duì)我國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的預(yù)測(cè)，2030年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值年增長(zhǎng)率在7.5%～5.4%之間，2050年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值年增長(zhǎng)率在4.5%～4.3%之間[19-21]。下文將以2020年的社會(huì)平均工資為基數(shù)，測(cè)算未來(lái)社會(huì)平均工資。

2.繳費(fèi)率

根據(jù)《決定》，單位的繳費(fèi)比例為職工工資總額的6%，個(gè)人繳費(fèi)比例為職工工資收入的2%，單位繳納的費(fèi)用一部分被劃入統(tǒng)籌賬戶(hù)(一般為70%)，另一部分被劃入個(gè)人賬戶(hù)(一般為30%)，個(gè)人繳納部分歸入個(gè)人賬戶(hù)。本文根據(jù)《征求意見(jiàn)稿》將單位繳費(fèi)的部分全部納入統(tǒng)籌賬戶(hù)，并對(duì)比執(zhí)行該政策后的基金結(jié)余與一直執(zhí)行《決定》的基金結(jié)余。

(二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С瞿Ｐ蛥?shù)設(shè)定

1.住院費(fèi)用支出與住院率

根據(jù)《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)發(fā)展公報(bào)》，2012—2020年全國(guó)人均次均住院費(fèi)用分別為9313元、9693元、10095元、10414元、10825元、11000元、11181元、11888元和12657元。近年來(lái)住院費(fèi)用增長(zhǎng)率逐年放緩，人均次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率從2013年的4.08%降至2018年和2019年的1.64%，2019年和2020年因?yàn)橐咔樽≡嘿M(fèi)用增長(zhǎng)率分別升至6.32%和6.47%(2)當(dāng)年度人均次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率=(當(dāng)年度人均次均住院費(fèi)用-上一年度人均次均住院費(fèi)用)/上一年度人均次均住院費(fèi)用×100%。

此外，根據(jù)《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)發(fā)展公報(bào)》，2012—2020年全國(guó)職工住院率分別為13.5%、14.6%、15.4%、16.5%、17.1%、17.9%、18.4%、18.7%和15.9%。根據(jù)《2018年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)發(fā)展公報(bào)》《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)發(fā)展公報(bào)》《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)發(fā)展公報(bào)》，2018—2020年在職職工住院率為9.7%、10.1%、8.6%，退休職工住院率為42.1%、42.5%、36%。本文假設(shè)住院費(fèi)用增長(zhǎng)速率與近年住院費(fèi)用增長(zhǎng)速率均值一致，在職職工與退休職工住院率與近年住院率均值一致，進(jìn)而測(cè)算未來(lái)在職職工與退休職工人均次均住院支出費(fèi)用。

2.門(mén)急診費(fèi)用支出

個(gè)人賬戶(hù)支出費(fèi)用包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)急診費(fèi)用和藥店支出費(fèi)用。根據(jù)《2018年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)發(fā)展公報(bào)》，2018年普通門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用為3123億元(2019年、2020年公報(bào)中該項(xiàng)數(shù)據(jù)缺失)；根據(jù)《2018年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)發(fā)展公報(bào)》《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)發(fā)展公報(bào)》《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)發(fā)展公報(bào)》，2018—2020年個(gè)人賬戶(hù)藥店支出費(fèi)用為1645億元、2029億元、2076億元。本文假設(shè)門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速率與近年增長(zhǎng)率一致，進(jìn)而測(cè)算未來(lái)個(gè)人賬戶(hù)支出費(fèi)用。

3.退休職工與在職職工醫(yī)療費(fèi)用比

根據(jù)《2018年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)發(fā)展公報(bào)》，2018年醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用(包括普通門(mén)診費(fèi)用、門(mén)診大病費(fèi)用和住院費(fèi)用)為10495億元，其中在職職工醫(yī)療費(fèi)用為4239億元，退休職工醫(yī)療費(fèi)用為6256億元。2018年在職職工參保人數(shù)為23308萬(wàn)人，退休職工參保人數(shù)為8373萬(wàn)人。通過(guò)計(jì)算，在職職工人均醫(yī)療費(fèi)用為1818元，退休職工人均醫(yī)療費(fèi)用為7471.63元(3)人均醫(yī)療費(fèi)用=機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用/參保人數(shù)。由此，退休職工醫(yī)療費(fèi)用支出與在職職工醫(yī)療費(fèi)用支出比值為4.11∶1。

4.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例

根據(jù)《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)發(fā)展公報(bào)》，2012—2020年次均住院統(tǒng)籌基金支出為6522元、6829元、7123元、7342元、7592元、7689元、7839元、7924元和8219元，次均統(tǒng)籌基金支出占次均住院費(fèi)用的比例(統(tǒng)籌基金支付比例)分別為70.0%、70.5%、70.6%、70.5%、70.1%、69.9%、70.1%、66.7%、64.9%。本文取統(tǒng)籌基金支付的比例平均值69.25%進(jìn)行計(jì)算。

六、基本測(cè)算結(jié)果分析

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2009〕67號(hào))第七條，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6～9個(gè)月平均支付水平，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過(guò)15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過(guò)多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。本文中，統(tǒng)籌賬戶(hù)可支付月數(shù)指在當(dāng)期沒(méi)有收入時(shí)，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付幾個(gè)月的統(tǒng)籌賬戶(hù)支出。該指標(biāo)可以直觀(guān)清楚地反映統(tǒng)籌賬戶(hù)累計(jì)結(jié)余的可使用時(shí)間和結(jié)余的變化情況，計(jì)算公式為：

假設(shè)政策調(diào)整后個(gè)人賬戶(hù)歸入統(tǒng)籌賬戶(hù)，則統(tǒng)籌賬戶(hù)可支付月數(shù)T＇表示為：

當(dāng)0.5≤T≤0.75時(shí)，統(tǒng)籌賬戶(hù)達(dá)到正常支付標(biāo)準(zhǔn)；T>1.25表示統(tǒng)籌賬戶(hù)支付結(jié)余過(guò)多；T<0.25表示統(tǒng)籌賬戶(hù)支付結(jié)余不足。

同理，當(dāng)0.5≤T’≤0.75時(shí)，統(tǒng)籌賬戶(hù)達(dá)到正常支付標(biāo)準(zhǔn)；T’>1.25表示統(tǒng)籌賬戶(hù)支付結(jié)余過(guò)多；T’<0.25表示統(tǒng)籌賬戶(hù)支付結(jié)余不足。

根據(jù)上述假設(shè)和模型，本文對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶(hù)收支平衡進(jìn)行計(jì)算和預(yù)測(cè)，結(jié)果如表5所示?，F(xiàn)有政策條件下，統(tǒng)籌賬戶(hù)當(dāng)期結(jié)余將在2029年左右出現(xiàn)赤字，統(tǒng)籌賬戶(hù)累計(jì)結(jié)余會(huì)在2036年左右出現(xiàn)赤字。2021—2027年統(tǒng)籌賬戶(hù)可支付20個(gè)月以上，說(shuō)明賬戶(hù)結(jié)余比較充裕。但2028年后可支付月數(shù)快速下降，說(shuō)明人口老齡化開(kāi)始加速。2036年開(kāi)始統(tǒng)籌賬戶(hù)累計(jì)結(jié)余轉(zhuǎn)為負(fù)，歷年累計(jì)結(jié)余完全消耗，至2050年累計(jì)赤字缺口約為225749億元。

表5 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶(hù)收支平衡預(yù)測(cè) 單位：億元

如果根據(jù)《征求意見(jiàn)稿》進(jìn)行政策調(diào)整，將原企事業(yè)單位劃撥個(gè)人賬戶(hù)的保險(xiǎn)費(fèi)全部劃至統(tǒng)籌賬戶(hù)，則2044年開(kāi)始統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余開(kāi)始變?yōu)樨?fù)值，累計(jì)結(jié)余在2050年之前不會(huì)出現(xiàn)赤字。2021年基金可支付月數(shù)為27個(gè)月，到2028—2029年可支付月數(shù)到達(dá)最高值，2050年可支付月數(shù)穩(wěn)步下降至18個(gè)月。

與此同時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余情況并不樂(lè)觀(guān)。由于個(gè)人賬戶(hù)歸個(gè)人所有，因而它不存在赤字情況。個(gè)人賬戶(hù)資金使用完后，個(gè)人需通過(guò)其他籌資方式支付門(mén)急診及藥品費(fèi)用。如表6所示，現(xiàn)有政策下，個(gè)人賬戶(hù)歷史累計(jì)結(jié)余較多， 因而2036年之前個(gè)人賬戶(hù)不會(huì)出現(xiàn)結(jié)余小于零的情況。但如果根據(jù)《征求意見(jiàn)稿》調(diào)整政策，則從2021年起只需要5年時(shí)間，個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)余將被用盡。也就是說(shuō)，政策調(diào)整后有大約5年的窗口期來(lái)實(shí)現(xiàn)門(mén)診統(tǒng)籌制度改革。

表6 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)收支平衡預(yù)測(cè) 單位：億元

如表7所示，若取消個(gè)人賬戶(hù)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹑娼y(tǒng)籌，則基金統(tǒng)籌累計(jì)結(jié)余將在2038年出現(xiàn)赤字。由此，本文認(rèn)為，取消個(gè)人賬戶(hù)、全面統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金并不能完全解決人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)保赤字問(wèn)題，只能延緩城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字的時(shí)間。

表7 醫(yī)保全面統(tǒng)籌結(jié)余與可支付月數(shù)預(yù)測(cè) 單位：億元

(續(xù)表7)

七、結(jié)論與建議

綜上，按照《征求意見(jiàn)稿》對(duì)個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌賬戶(hù)的籌資比例進(jìn)行調(diào)整，能夠有效緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的赤字問(wèn)題，但是不能從本質(zhì)上解決未來(lái)基金不平衡的問(wèn)題，只是推遲了赤字出現(xiàn)的時(shí)間。統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)調(diào)整對(duì)個(gè)人賬戶(hù)影響較大，個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)余將在5年內(nèi)歸零。政策調(diào)整后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌賬戶(hù)可平穩(wěn)運(yùn)行至2050年。而如果不進(jìn)行政策調(diào)整，2036年職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌賬戶(hù)會(huì)出現(xiàn)當(dāng)期赤字。若取消個(gè)人賬戶(hù)，實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌，統(tǒng)籌基金的赤字會(huì)延遲至2038年。

由此，本文提出以下政策建議：第一，在門(mén)診統(tǒng)籌改革過(guò)程中，建立醫(yī)?；鹁泐A(yù)警機(jī)制，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)效、平穩(wěn)、可持續(xù)的運(yùn)行；第二，盡快實(shí)現(xiàn)門(mén)診統(tǒng)籌制度，漸進(jìn)式取消個(gè)人賬戶(hù)制度。張小娟等研究發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌制度進(jìn)行改革后，醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌降低了患者的住院率，但是門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用均出現(xiàn)了上漲，可能誘發(fā)醫(yī)療的道德風(fēng)險(xiǎn)[22]。楊燕綏等認(rèn)為，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)已無(wú)政策增長(zhǎng)空間，政府應(yīng)尋求存量改革，提高醫(yī)療保險(xiǎn)使用效率，門(mén)診共濟(jì)可以實(shí)現(xiàn)門(mén)診和住院的權(quán)益置換[23]。一方面，門(mén)診統(tǒng)籌可以更好地維護(hù)患者權(quán)益；另一方面，實(shí)現(xiàn)門(mén)診統(tǒng)籌可以預(yù)防“小病大治”，從而降低住院率和住院費(fèi)用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。但是在門(mén)診統(tǒng)籌改革的過(guò)程中需要注重醫(yī)保基金監(jiān)督機(jī)制和支付制度的完善，防止泛福利化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用上漲。第三，穩(wěn)收入、控支出，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金高質(zhì)量、可持續(xù)的平衡。從收入的角度，可以通過(guò)適度提高個(gè)人繳費(fèi)率和單位繳費(fèi)率增加基金收入，但該類(lèi)調(diào)整只適合部分繳費(fèi)率低的地區(qū)。從支出的角度，國(guó)家應(yīng)關(guān)注老齡人口的健康，用“重預(yù)防”替代“重醫(yī)療”，合理使用醫(yī)療資源，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，優(yōu)化醫(yī)療付費(fèi)方式，減緩城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)速度，使基金從單純的數(shù)量平衡轉(zhuǎn)變?yōu)檎w的質(zhì)量平衡。