趙建國(guó) 溫 馨

(東北財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，遼寧大連，116025)

一、引言

2018年，習(xí)近平總書記指出，我國(guó)人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)明顯的高齡少子特征[1]。第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年末，我國(guó)60歲以上人口占總?cè)丝诘?8.7%，15～59歲人口占比63.35%，14歲以下人口占比17.95%[2]。而2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)中，這三項(xiàng)人口比例依次為13.26%、70.14%、16.60%。我國(guó)面臨老齡人口激增、新生人口與勞動(dòng)力人口遞減的人口形勢(shì)[3]。人口年齡結(jié)構(gòu)失衡不僅加劇了家庭撫養(yǎng)壓力，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，還將引發(fā)勞動(dòng)力供給困境[4]。對(duì)此，我國(guó)調(diào)整了生育政策，但二胎政策的積極效應(yīng)釋放緩慢，三胎政策及配套措施正處于起步階段。2020年我國(guó)育齡婦女總和生育率為1.3[5]，距理論上維持世代更替平衡的生育率(2.1)有較大差距。若生育率沒有明顯提升，至2027年我國(guó)可能將逐步進(jìn)入人口負(fù)增長(zhǎng)時(shí)代[6]。

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出，健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件。實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康長(zhǎng)壽，是國(guó)家富強(qiáng)、民族振興的重要標(biāo)志，也是全國(guó)各族人民的共同愿望。健康標(biāo)志著社會(huì)的整體進(jìn)步，健康政策是最具投資意義的社會(huì)政策。2019年《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》明確指出“維護(hù)全生命周期健康”，并特別關(guān)注嬰幼兒、中小學(xué)生等重點(diǎn)人群的健康。兒童健康關(guān)乎長(zhǎng)遠(yuǎn)意義上的勞動(dòng)力素質(zhì)與人口質(zhì)量，投資兒童健康即是投資國(guó)家健康。加強(qiáng)在兒童醫(yī)療與健康領(lǐng)域的國(guó)家責(zé)任，提升社會(huì)保障體系對(duì)兒童健康的保障能力，能夠減輕家庭育兒壓力、促進(jìn)生育意愿、提升兒童時(shí)期的健康水平，對(duì)提高人口與勞動(dòng)力質(zhì)量、緩解潛在勞動(dòng)力供給危機(jī)有重要的意義。

醫(yī)療保險(xiǎn)是增進(jìn)健康的重要因素，我國(guó)已基本建成了覆蓋全體國(guó)民、以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主的醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相對(duì)價(jià)格，提高醫(yī)療服務(wù)的利用率和可及性，進(jìn)而改善參保人群的健康狀況。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，設(shè)計(jì)初衷是為沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民(包括老年人、大學(xué)生、兒童群體以及其他人員)提供醫(yī)療保障。截至2020年底，全國(guó)有10.17億人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，中小學(xué)生兒童占參保總?cè)藬?shù)的24.2%[7]。那么，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能否促進(jìn)兒童的健康水平？?jī)和尼t(yī)療健康需求與成年人有較大差距，以成年人醫(yī)療需求為基礎(chǔ)建立的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能否適應(yīng)兒童的需求？這些問題受到社會(huì)和學(xué)界的高度關(guān)注。

本文的邊際貢獻(xiàn)如下：第一，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的角度探討兒童健康問題，進(jìn)一步拓展了研究視角；第二，使用多種方法驗(yàn)證回歸結(jié)果的穩(wěn)健性，處理樣本的選擇偏誤與內(nèi)生性問題，并且進(jìn)一步分析了參加醫(yī)保對(duì)兒童健康影響的異質(zhì)性；第三，本文進(jìn)一步探討了參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康的作用機(jī)制，關(guān)注兒童醫(yī)療衛(wèi)生支出在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康作用中所起的中介效應(yīng)。本文的分析對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展完善具有理論參考意義與政策實(shí)踐價(jià)值。

二、文獻(xiàn)回顧與研究假設(shè)

(一)文獻(xiàn)回顧

我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在進(jìn)入21世紀(jì)后才正式形成的，此前的醫(yī)療保險(xiǎn)并未覆蓋兒童群體，因而當(dāng)時(shí)的研究著重討論是否應(yīng)當(dāng)建立兒童醫(yī)療保險(xiǎn)。隨后，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立帶來了針對(duì)學(xué)生的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)[8]。盡管當(dāng)時(shí)少有關(guān)于兒童醫(yī)療與健康問題的討論，但已有研究注意到兒童被排除在社會(huì)醫(yī)療保障之外。直到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度出臺(tái)，兒童才真正在制度意義上被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中。此后開始有研究關(guān)注兒童醫(yī)療衛(wèi)生資源利用、醫(yī)療費(fèi)用與報(bào)銷、大病救助以及兒童參保過程中顯現(xiàn)的問題[9]，其中，有三類問題受關(guān)注度較高：一是兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率較低，且存在漏保和重復(fù)參保問題；二是兒童就醫(yī)的實(shí)際補(bǔ)償比低于其他人群，受病種及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限制，部分患者的高額醫(yī)療費(fèi)用無法由醫(yī)保報(bào)銷；三是醫(yī)保制度呈現(xiàn)區(qū)域化、碎片化特征，差異性待遇加劇了區(qū)域間兒童健康保障的不公平。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展與城市化帶來了大量的人口流動(dòng)，由此，也產(chǎn)生了大量的流動(dòng)兒童與留守兒童。這些特殊兒童的健康水平顯著低于與父母同住的普通兒童[10-11]，呈現(xiàn)“高患病率、低就診率”的特征，而該群體醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率與使用率也低于普通兒童[12]。流動(dòng)兒童和留守兒童等弱勢(shì)群體引起了研究者更多的關(guān)注，但對(duì)兒童醫(yī)療與健康的研究仍然集中于衛(wèi)生資源利用與費(fèi)用補(bǔ)償?shù)确矫妫P(guān)于醫(yī)療保障體系對(duì)兒童的實(shí)施效果的研究較少。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保者健康的作用效果是決定民眾是否參保的重要原因。國(guó)外關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童的實(shí)施效果的研究成果較多：參加針對(duì)家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)或針對(duì)兒童的公共醫(yī)療計(jì)劃能夠顯著增加兒童(尤其是低收入家庭的兒童)獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)[13-14]。更進(jìn)一步地，醫(yī)療保險(xiǎn)降低了醫(yī)療費(fèi)用和災(zāi)難性醫(yī)療支出[15]，增加了家庭可支配收入，有利于兒童更好地接受教育，以及提升學(xué)習(xí)成績(jī)、高中和大學(xué)的畢業(yè)率[16-17]。國(guó)內(nèi)關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)效果的研究則更關(guān)注成年參保者，相關(guān)的大型人口調(diào)查數(shù)據(jù)也多為針對(duì)成年人的調(diào)查。已有研究表明，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康表現(xiàn)較差、經(jīng)濟(jì)收入水平較低的群體及老年人群體的健康有更顯著的提升作用[18-20]。有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康效果的實(shí)證研究很少，已有研究在討論兒童健康時(shí)更多關(guān)注的是家庭照料功能[21]。在少量關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)影響兒童健康的量化研究中，劉瑋、牟珊珊、李姣媛等發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠促進(jìn)兒童健康，對(duì)于健康水平較差、農(nóng)村戶籍兒童的效果更明顯[22-24]。

綜上，現(xiàn)有文獻(xiàn)為本文提供了豐富的參考基礎(chǔ)，但仍存在以下幾點(diǎn)不足：第一，已有研究較少關(guān)注城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康的影響；第二，醫(yī)療保險(xiǎn)與兒童健康之間存在的逆向選擇現(xiàn)象可能導(dǎo)致選擇偏差與雙向因果，但目前的實(shí)證研究沒有妥善處理這一問題；第三，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過何種作用機(jī)制對(duì)兒童健康產(chǎn)生影響亦值得探討，但目前尚未有研究關(guān)注。

(二)研究假設(shè)

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康的影響

健康是一種客觀狀態(tài)，存在于個(gè)體的全部生命周期中，個(gè)體早期的健康狀況會(huì)影響其人生歷程[25]。一個(gè)國(guó)家的發(fā)展取決于人口質(zhì)量，健康是度量人口質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)，因此兒童時(shí)期的健康狀況對(duì)人口素質(zhì)和國(guó)家發(fā)展至關(guān)重要。同時(shí)，健康還是一種動(dòng)態(tài)狀況，社會(huì)環(huán)境的干預(yù)既可能對(duì)國(guó)民健康造成威脅，也可能起到促進(jìn)及改善的作用。健康權(quán)是公民與生俱來的權(quán)利，保障國(guó)民健康是國(guó)家和政府的基礎(chǔ)職責(zé)。相比其他人群來說，兒童更容易受到外部環(huán)境的干擾和威脅，國(guó)家與社會(huì)理當(dāng)采取更多積極措施保障兒童的健康。

世界各國(guó)多通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障國(guó)民健康、促進(jìn)人口發(fā)展。基于保險(xiǎn)學(xué)中損失補(bǔ)償說與風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁說兩大基本理論的觀點(diǎn)，保險(xiǎn)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下風(fēng)險(xiǎn)管理的基本手段，是分?jǐn)傄馔馐鹿蕮p失的一種財(cái)務(wù)安排。建設(shè)覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)是世界各國(guó)最主要的衛(wèi)生保健政策，國(guó)家和政府為此耗資巨大，因此探究醫(yī)療保險(xiǎn)政策是否能夠有效促進(jìn)國(guó)民健康是評(píng)價(jià)國(guó)家財(cái)政支出與政策效果的重要標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，影響個(gè)體健康的因素有很多，醫(yī)療保險(xiǎn)與健康之間的關(guān)系受到個(gè)體特征因素、家庭因素以及地域環(huán)境因素等影響。而醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種經(jīng)濟(jì)手段，個(gè)體參保與否會(huì)對(duì)其行為和財(cái)務(wù)安排產(chǎn)生影響。一方面，參加醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)改變個(gè)人日常健康行為。參保后個(gè)體享受醫(yī)療保健服務(wù)的機(jī)會(huì)大幅增加，個(gè)人可能糾正日常不良的有害健康的行為；但由于參保降低了就醫(yī)費(fèi)用，個(gè)體在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力減輕的情況下，也可能做出危害健康的不謹(jǐn)慎行為[26]。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)保障了個(gè)體就醫(yī)時(shí)的財(cái)務(wù)可及性，能夠提升個(gè)體醫(yī)療服務(wù)的利用率。此外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)能夠降低就醫(yī)費(fèi)用，家庭用于醫(yī)療的儲(chǔ)蓄減少，這將促進(jìn)其他家庭支出的增加，如消費(fèi)更高品質(zhì)的食品等[27]，進(jìn)而促進(jìn)健康。

健康是人類社會(huì)的基本需求，健康風(fēng)險(xiǎn)帶來的沖擊會(huì)對(duì)個(gè)體和家庭造成深遠(yuǎn)影響。醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的意義就在于分散隨機(jī)的意外和疾病風(fēng)險(xiǎn)，為遭遇健康沖擊的個(gè)體提供相對(duì)較低的衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，為國(guó)民提供最基礎(chǔ)的社會(huì)保護(hù)和風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，從而保護(hù)國(guó)民健康、促進(jìn)社會(huì)互助、穩(wěn)定國(guó)民的生產(chǎn)與生活。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，具有明顯的社會(huì)性，它將個(gè)體的健康風(fēng)險(xiǎn)及其帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分?jǐn)偨o所有社會(huì)成員，使參保的社會(huì)成員能夠在遭遇健康危機(jī)和經(jīng)濟(jì)損失時(shí)得到補(bǔ)償。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障制度的重要組成部分。相較于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)面向最普遍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民群體，保障了包括老年人、殘疾人和兒童等弱勢(shì)群體在內(nèi)的大部分城鄉(xiāng)居民的基本健康權(quán)利。

據(jù)此，本文提出研究假設(shè)一：參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)對(duì)兒童健康產(chǎn)生正向影響，即能夠提升兒童的健康水平。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康作用的路徑機(jī)制

理論研究通常認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)通過降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相對(duì)價(jià)格、增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性影響參保群體的健康結(jié)果。尤其對(duì)于低健康水平和低收入水平人群，參保能夠降低就醫(yī)費(fèi)用、提升就醫(yī)支付能力，減少應(yīng)就醫(yī)未就醫(yī)或應(yīng)住院未住院的次數(shù)，通過提升衛(wèi)生服務(wù)利用水平達(dá)到促進(jìn)健康的目的。

而在實(shí)證研究中，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生開支的影響則存在兩種不同的結(jié)論。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)有效降低了衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格，醫(yī)療產(chǎn)品和衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)的可及性提升，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)還作為一種消費(fèi)平滑機(jī)制，有效分散了社會(huì)成員的疾病風(fēng)險(xiǎn)，使社會(huì)整體的消費(fèi)水平趨于穩(wěn)定[28-29]。而另一種觀點(diǎn)則完全相反，認(rèn)為盡管醫(yī)療保險(xiǎn)降低了衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格，但會(huì)釋放個(gè)體的醫(yī)療需求，刺激醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的消費(fèi)，同時(shí)由于道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問題的存在，總體來看對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)必定上升[30-32]。

上述兩種觀點(diǎn)均得到了一定的實(shí)證檢驗(yàn)。由于購(gòu)買、參加醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是一種家庭財(cái)務(wù)安排，醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療消費(fèi)與我國(guó)的國(guó)民儲(chǔ)蓄情況和消費(fèi)習(xí)慣高度關(guān)聯(lián)。預(yù)防性儲(chǔ)蓄理論認(rèn)為，消費(fèi)者會(huì)為了預(yù)防未來可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行儲(chǔ)蓄。我國(guó)的居民儲(chǔ)蓄率一直以來都保持在一個(gè)相對(duì)較高的水平上，有研究認(rèn)為，傳統(tǒng)社會(huì)保障體系的瓦解是導(dǎo)致高預(yù)防性儲(chǔ)蓄的重要原因[33]。而關(guān)于預(yù)防性儲(chǔ)蓄的一個(gè)假說認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠通過控制健康風(fēng)險(xiǎn)帶來的不確定性來降低居民儲(chǔ)蓄，一些研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著減少居民儲(chǔ)蓄[34]、增進(jìn)居民消費(fèi)[35]。隨著我國(guó)社會(huì)保障制度的完善，居民儲(chǔ)蓄率開始逐漸降低，而醫(yī)療保險(xiǎn)支出則不斷增長(zhǎng)。第二種觀點(diǎn)得到了更多研究的證實(shí)，即參加醫(yī)療保險(xiǎn)能夠促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用和醫(yī)療消費(fèi)的增加。本文也將在后續(xù)實(shí)證檢驗(yàn)中進(jìn)一步探討以上兩種論點(diǎn)。

此外，人類對(duì)健康的需要催生了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)需求。而個(gè)體對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)需求不僅取決于客觀身體狀況，還受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的制約，其中最主要的制約因素之一是個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付能力?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為重要的社會(huì)保障制度，以?；?、兜底線、促公平為基本原則，適度降低衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格、減少個(gè)體支付能力對(duì)其醫(yī)療需求的影響，是我國(guó)基本醫(yī)療保障體制改革的重要方向。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠降低兒童的醫(yī)療支出相對(duì)價(jià)格，提升兒童家庭的醫(yī)療服務(wù)支付能力，有效緩解大病帶來的財(cái)務(wù)壓力，進(jìn)而幫助兒童獲得及時(shí)有效的基本醫(yī)療支持，保障其健康成長(zhǎng)。

據(jù)此，本文提出研究假設(shè)二：參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過增加個(gè)體醫(yī)療開支，促進(jìn)兒童健康水平的提升。

三、數(shù)據(jù)、變量與模型

(一)數(shù)據(jù)來源

本文所使用的數(shù)據(jù)來源于北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心所發(fā)布的中國(guó)家庭追蹤調(diào)查(CFPS)2018年的數(shù)據(jù)。CFPS是一項(xiàng)全國(guó)性的社會(huì)跟蹤調(diào)查，樣本覆蓋全國(guó)25個(gè)省/市/自治區(qū)，調(diào)查對(duì)象包含樣本家戶中的全部家庭成員。CFPS的調(diào)查問卷包括少兒代答問卷、個(gè)人自答問卷、家庭經(jīng)濟(jì)問卷、家庭關(guān)系問卷。本文主要研究對(duì)象為0～16歲兒童，由于CFPS個(gè)人自答問卷的兒童被訪者為9歲以上兒童，且兒童對(duì)自身醫(yī)療與健康及家庭情況等的認(rèn)知不一定準(zhǔn)確，因此，本文在研究過程中主要使用少兒代答問卷，并匹配和合并了個(gè)人自答問卷中父母情況與家庭問卷中經(jīng)濟(jì)收入情況等相關(guān)變量。在剔除了不符合研究要求的缺失值后，得到基礎(chǔ)樣本6771個(gè)。

(二)變量選擇

本文的被解釋變量為兒童健康狀況。該變量的測(cè)量指標(biāo)主要有三種[36]：一是臨床指標(biāo)，二是個(gè)人自評(píng)指標(biāo)，三是人體測(cè)量指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括兒童死亡率、患病率等。但兒童不同于成年群體，他們身體發(fā)育尚不完善、對(duì)環(huán)境的適應(yīng)性更低，因而在生理上更加脆弱，同時(shí)，兒童還有較高的意外風(fēng)險(xiǎn)，更容易受到疾病的侵?jǐn)_。兒童患病與就醫(yī)更多體現(xiàn)為門診小病，通常不會(huì)影響兒童在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)的健康狀況，因此臨床指標(biāo)難以充分代表其健康水平。個(gè)人自評(píng)指標(biāo)在衡量成年人群健康狀況上更常見。鑒于兒童時(shí)期心智發(fā)育尚未成熟，對(duì)自我的認(rèn)知未必準(zhǔn)確，自評(píng)指標(biāo)并不適合用于對(duì)兒童健康的度量。本文使用人體測(cè)量指標(biāo)作為因變量，衡量?jī)和臓I(yíng)養(yǎng)、發(fā)育與健康情況。一方面，這一指標(biāo)相對(duì)客觀，僅需要兒童的年齡、身高和體重信息，不會(huì)受到兒童認(rèn)知不成熟的影響；另一方面，不同于成年人與老年人，兒童是否健康主要表現(xiàn)為其是否健康發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育問題很可能導(dǎo)致兒童的脆弱和疾病，甚至影響兒童的長(zhǎng)期健康發(fā)展。本文使用世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的Z評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并參考丁繼紅等的計(jì)算方法[37](1)計(jì)算方法是將樣本中同年齡、同身高的樣本劃為一組，進(jìn)行排序，先求得同年齡/身高組別中的身高/體重與組內(nèi)均值的差值，再用其除以組內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差得出評(píng)分。評(píng)分的正負(fù)和大小具有評(píng)價(jià)的意義。，根據(jù)問卷中的題目“(您的孩子)現(xiàn)在身高是多少厘米？現(xiàn)在的體重是多少斤？”，對(duì)變量進(jìn)行操作化處理。Z評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括身高別體重Z評(píng)分(WHZ)、年齡別體重Z評(píng)分(WAZ)、年齡別身高Z評(píng)分(HAZ)(2)WHZ<-2表示消瘦，WHZ>2表示肥胖，WAZ<-2表示體重不足，WAZ>2表示體重過重，HAZ<-2表示生長(zhǎng)遲緩。。將WHZ<-2、WHZ>2、WAZ<-2、WAZ>2、HAZ<-2均視作兒童健康狀況不佳，賦值為0；將其余標(biāo)準(zhǔn)范圍視為兒童健康狀況較好，賦值為1。

本文的核心解釋變量為是否參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)問卷中的題目“(您的孩子)有哪些醫(yī)療保險(xiǎn)？”，以及回答選項(xiàng)“公費(fèi)醫(yī)療”“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(含一老一小保險(xiǎn))”“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”“以上都沒有”，將回答“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(含一老一小保險(xiǎn))”與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的情況定義為參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，變量賦值為1，其余情況則被定義為沒有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，變量賦值為0。

在控制變量的選擇上，本文考慮了個(gè)人特征、家庭特征與區(qū)域特征。個(gè)人特征包括年齡、性別、戶籍、民族、出生體重；家庭特征包括撫養(yǎng)方式、與父親同住、與母親同住、家庭人口規(guī)模、家庭人均收入；區(qū)域虛擬變量則根據(jù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分為東部、中部和西部。此外，本文使用被訪兒童所在區(qū)縣2018年的參保率作為工具變量，選擇過去一年兒童個(gè)人醫(yī)療支出作為中介變量。變量的描述與解釋詳見表1。

(三)模型構(gòu)建

1.基準(zhǔn)回歸模型構(gòu)建

本文的被解釋變量“健康狀況”是二值選擇變量，取值為0或1。因此本文使用Probit模型進(jìn)行基準(zhǔn)回歸，對(duì)兒童健康狀況進(jìn)行分析。模型設(shè)定為：

Healthi=F(α+β1Insi+βiXi+εi)

(1)

其中，因變量Healthi為二元離散變量，表示兒童個(gè)體i的健康狀況，它可以用潛變量Yi*表示。當(dāng)Yi*為正時(shí)，Healthi觀測(cè)值為1，表示健康；否則Healthi的觀測(cè)值為0，表示不健康。P(·)表示個(gè)體i健康狀況Healthi等于k時(shí)的概率。F(·)為非線性方程，表示隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)εi的概率分布函數(shù)。(1)式中，Insi為本文的關(guān)鍵解釋變量，即兒童是否參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。Xi為控制變量，包括個(gè)人特征變量、家庭特征變量、區(qū)域特征變量。α為常數(shù)項(xiàng)，βi為待估參數(shù)，β1為本文重點(diǎn)關(guān)注的系數(shù)值。

2.使用傾向得分匹配法檢驗(yàn)樣本自選擇問題

本文的核心解釋變量“兒童是否參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為二值選擇變量，即兒童是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)并非遵循隨機(jī)事件發(fā)生的外生性事件，而是受到兒童個(gè)體狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及家庭資源分配情況等因素影響，取決于家庭選擇。這導(dǎo)致樣本存在選擇性偏誤。為此本文使用傾向得分匹配法(PSM)解決這一問題[38]。PSM通過將樣本分為實(shí)驗(yàn)組和控制組，計(jì)算傾向得分匹配子樣本，進(jìn)而估計(jì)基本醫(yī)保對(duì)兒童健康的凈效應(yīng)，即平均處理效應(yīng)(ATT值)。模型設(shè)定為：

Yi=Y0i+(Y1i-Y0i)Di

(2)

ATT=E(Y1i-Y0i|Di=1)

(3)

其中，Di為處理變量。當(dāng)i=1時(shí)，個(gè)體i為實(shí)驗(yàn)組，即參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童；當(dāng)i=0時(shí)，個(gè)體i為控制組，即未參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童。ATT值為兒童參保對(duì)其健康影響的凈效應(yīng)。

3.使用工具變量法檢驗(yàn)內(nèi)生性問題

不同于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不具有強(qiáng)制性，這導(dǎo)致參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可能存在逆向選擇現(xiàn)象——健康狀況較差的兒童更傾向于參保，兒童參保與兒童健康之間可能存在雙向因果關(guān)系，由此帶來內(nèi)生性問題。為有效處理內(nèi)生性問題，本文使用工具變量法，構(gòu)建IVProbit模型進(jìn)行內(nèi)生性修正。將根據(jù)兒童所在區(qū)縣順序碼與兒童參保情況生成的各區(qū)縣兒童基本醫(yī)保的參保率作為工具變量。它能夠體現(xiàn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保工作的鋪開程度與保險(xiǎn)水平，對(duì)個(gè)體的參保意愿有重要的作用，因此，工具變量與解釋變量相關(guān)；同時(shí)兒童參保率并不會(huì)直接影響個(gè)體兒童的健康水平，因而工具變量與被解釋變量及擾動(dòng)項(xiàng)不相關(guān)。綜上，兒童參保率這一工具變量能夠滿足內(nèi)生性與外生性假定，理論上來說能夠成為一個(gè)合格的工具變量。IVProbit模型設(shè)定為：

Insi=I[δZi+βiXi+μi]

(4)

Healthi=I[δZi+β1Insi+βiXi+σi]

(5)

其中，Zi為本文的工具變量。μi和σi為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)且滿足Cov(μi，σi)≠0；I[·]是示性函數(shù)，當(dāng)δZi+β2Xi+μi>0時(shí)取值為1，否則取值為0。

4.構(gòu)建中介效應(yīng)模型檢驗(yàn)兒童參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康的作用機(jī)制

本文選取的中介變量為兒童年度醫(yī)療支出情況，對(duì)應(yīng)問卷中的問題“兒童過去一年的醫(yī)療費(fèi)用總支出是多少？”。使用逐步檢驗(yàn)法構(gòu)建中介效應(yīng)模型，考察兒童醫(yī)療支出作為中介變量如何影響參保對(duì)兒童健康的作用，模型設(shè)定如下：

Healthi=α+β1Insi+βiXi+εi

(6)

Mi=λ0+λ1Insi+λiXi+εi

(7)

Healthi=α0+α1Insi+α2Mi+αiXi+εi

(8)

其中，Mi為本文的中介變量。(6)式檢驗(yàn)參保是否影響兒童健康，(7)式檢驗(yàn)參保是否影響兒童醫(yī)療支出情況，(8)式檢驗(yàn)兒童參保、兒童醫(yī)療支出對(duì)兒童健康的影響。逐步檢驗(yàn)法要求：首先，驗(yàn)證(6)式中β1的顯著性；其次，通過驗(yàn)證(7)式中λ1與(8)式中α1的顯著性來確定Mi是否為合理的中介變量；最后，檢驗(yàn)(8)式中中介變量對(duì)兒童健康的系數(shù)α2的顯著性。若以上三個(gè)步驟中要求的系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)顯著性，則中介效應(yīng)成立。

四、實(shí)證分析與討論

(一)基準(zhǔn)回歸結(jié)果

對(duì)個(gè)體健康產(chǎn)生影響的因素有很多，事實(shí)上，相比基因與遺傳、家庭經(jīng)濟(jì)水平、環(huán)境狀況等，醫(yī)療衛(wèi)生保障制度對(duì)個(gè)體健康的影響較低。為有效度量基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)國(guó)民健康的影響效果，需要控制對(duì)健康產(chǎn)生影響的其他相關(guān)變量。因此，基準(zhǔn)回歸除了關(guān)注參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康的作用外，也將反映兒童個(gè)人特征、家庭特征和區(qū)域特征的控制變量共同納入模型。

表2顯示了參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康狀況的基準(zhǔn)回歸結(jié)果：參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康狀況的作用為正，且在1%的水平上顯著，即參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠?qū)和】灯鸬斤@著的促進(jìn)作用。假設(shè)一得到驗(yàn)證。

表2 基準(zhǔn)回歸結(jié)果

表2中其他控制變量同樣值得關(guān)注。個(gè)體特征變量的回歸結(jié)果顯示，女童比男童的健康狀況更好，且在1%水平上顯著。年齡變量與戶口變量在模型中不具備統(tǒng)計(jì)意義上的顯著性。漢族兒童的健康水平優(yōu)于少數(shù)民族兒童，這可能是因?yàn)樯贁?shù)民族聚集地區(qū)更多位于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及地區(qū)醫(yī)療條件相對(duì)不高的地區(qū)。出生體重低于2.5kg的兒童在出生后總體健康狀況顯著更差，原因是出生體重過輕通常意味著兒童在出生前的營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育情況較差，這種情況不利于兒童出生后的成長(zhǎng)。

家庭層面的控制變量中，家庭規(guī)模越大，兒童健康水平越差。可能的解釋是，家庭資源是有限的，家庭中成員越多，每個(gè)兒童能夠獲得的醫(yī)療與照料資源越少，健康保障水平也越低。與父親同住對(duì)兒童健康的作用是負(fù)向顯著的；與母親同住對(duì)兒童健康的作用是正向的，但并不顯著。這與男性與女性在家庭照料中的角色差別有關(guān)。隔代撫養(yǎng)對(duì)兒童健康的系數(shù)為負(fù)，并在10%水平上顯著，說明比起隔代撫養(yǎng)，親代撫養(yǎng)更有利于兒童健康與發(fā)展。家庭人均收入系數(shù)顯著為正，說明家庭收入增加使兒童獲得更多的資源，它們能夠促進(jìn)兒童的健康。

加入地區(qū)虛擬變量后，東部與中部地區(qū)的兒童健康狀況都在1%水平上顯著為正，但東部地區(qū)的系數(shù)值高于中部地區(qū)，說明東部地區(qū)的兒童健康狀況優(yōu)于西部地區(qū)。這與大眾認(rèn)知基本相符，相比中西部地區(qū)，東部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更高，醫(yī)保制度建設(shè)和醫(yī)療條件更好，因而兒童健康水平更高。

(二)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1.對(duì)被解釋變量的細(xì)分

如上文所敘，本文使用世界衛(wèi)生組織Z評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)生成被解釋變量。其中，身高別體重Z評(píng)分(WHZ)、年齡別體重Z評(píng)分(WAZ)、年齡別身高Z評(píng)分(HAZ)分別代表兒童短期、中期與長(zhǎng)期的健康發(fā)育狀況。在基準(zhǔn)回歸中，本文將WHZ、WAZ、HAZ整合為健康狀況指標(biāo)。為驗(yàn)證基準(zhǔn)回歸結(jié)果是否具有穩(wěn)健性，本文進(jìn)一步將被解釋變量拆分為身高別體重Z評(píng)分、年齡別體重Z評(píng)分、年齡別身高Z評(píng)分三個(gè)維度。此做法一方面可檢驗(yàn)基準(zhǔn)回歸的穩(wěn)健性，另一方面可衡量基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別對(duì)兒童短期、中期與長(zhǎng)期的健康發(fā)育狀況的作用。

表3中細(xì)分被解釋變量后的穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果表明，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童短期健康、中期健康與長(zhǎng)期健康均有正向促進(jìn)作用，其中，對(duì)短期健康與長(zhǎng)期健康有統(tǒng)計(jì)意義上的顯著性。綜合來看，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著改善兒童健康發(fā)育情況，基準(zhǔn)回歸結(jié)果具有明顯的穩(wěn)健性。

表3 穩(wěn)健性檢驗(yàn)：細(xì)分被解釋變量

2.使用傾向得分匹配法處理樣本自選擇

為進(jìn)一步控制選擇性偏差，本文使用傾向得分匹配法(PSM)來控制樣本選擇偏誤問題。使用傾向得分匹配法糾正樣本選擇偏誤需要進(jìn)行樣本均衡性檢驗(yàn)(3)篇幅所限，樣本均衡性檢驗(yàn)的結(jié)果并未呈現(xiàn)，可聯(lián)系作者索取。，檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各協(xié)變量在匹配后的標(biāo)準(zhǔn)偏差均低于7%，說明匹配結(jié)果較好地平衡了數(shù)據(jù)樣本。表4為樣本選擇偏誤糾正的匹配估計(jì)結(jié)果。本文分別使用最近鄰匹配、半徑匹配和核匹配三種方法考察參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童的健康水平在匹配后的平均處理效應(yīng)(ATT)。匹配前兒童健康的ATT值為0.013，匹配后的ATT值均有所增加，并且T值均在1%水平上顯著，說明在控制了樣本選擇偏誤后，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康的凈效應(yīng)提高了。若沒有解決樣本選擇偏差問題，參保對(duì)兒童健康的影響效果將會(huì)被低估。通過傾向得分匹配得到的結(jié)果依然能夠驗(yàn)證前文結(jié)論的穩(wěn)健性。

表4 樣本選擇偏誤糾正的匹配估計(jì)結(jié)果

3.使用工具變量法處理內(nèi)生性

為控制內(nèi)生性問題，本文使用工具變量法構(gòu)建IVProbit模型進(jìn)行內(nèi)生性修正。表5為兒童是否參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康影響的兩階段IVProbit模型估計(jì)結(jié)果。內(nèi)生性檢驗(yàn)結(jié)果表明，Wald檢驗(yàn)的p值為0.0008，具有統(tǒng)計(jì)意義顯著性，即本文估計(jì)的模型存在內(nèi)生性問題，解釋變量“兒童是否參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為內(nèi)生解釋變量。弱工具變量檢驗(yàn)結(jié)果拒絕了原假設(shè)“內(nèi)生變量與工具變量不相關(guān)”，說明無弱工具變量問題，并且本文只有一個(gè)內(nèi)生解釋變量與工具變量，因而不需過度識(shí)別檢驗(yàn)。在控制了個(gè)人層面、家庭層面和區(qū)域?qū)用娴目刂谱兞亢?，一階段工具變量回歸中工具變量“當(dāng)?shù)貎和踞t(yī)保的參保率”在1%水平上顯著為正，即兒童所在區(qū)縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率對(duì)個(gè)體兒童是否參保有顯著的正向作用，符合本文的理論推斷。在IVProbit模型二階段估計(jì)中，兒童參保的系數(shù)值比普通Probit模型系數(shù)值的正向效應(yīng)更明顯，且在1%水平上顯著為正。盡管IVProbit估計(jì)與基準(zhǔn)回歸估計(jì)的系數(shù)值存在一定差距，但仍然可以說明兒童參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著改善兒童健康水平，基準(zhǔn)回歸的結(jié)果依然穩(wěn)健。

表5 兩階段IVProbit模型估計(jì)

五、進(jìn)一步討論

(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)影響兒童健康的作用機(jī)制

本文在穩(wěn)健性檢驗(yàn)基礎(chǔ)上探討城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)兒童健康的作用機(jī)制。個(gè)體的支付能力與其醫(yī)療需求直接相關(guān)，而醫(yī)療保險(xiǎn)降低了衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格、增強(qiáng)了參保人群的支付能力，進(jìn)而促進(jìn)參保人群醫(yī)療需求的增加和增強(qiáng)其衛(wèi)生服務(wù)使用意愿，達(dá)到提升健康水平的目標(biāo)。因此，本文認(rèn)為，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的支付能力，進(jìn)而促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用，使醫(yī)療支出增加，最終提升了參保兒童的健康水平。雖然兒童沒有獨(dú)立收入，無法獨(dú)立使用衛(wèi)生服務(wù)，但兒童使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)必然帶來醫(yī)療支出，當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得到促進(jìn)時(shí)，醫(yī)療支出也隨之增加。故本文選取兒童年度醫(yī)療支出情況作為兒童衛(wèi)生服務(wù)利用水平的代理變量，進(jìn)行中介作用檢驗(yàn)。本文數(shù)據(jù)表明，77.68%的兒童在過去一年產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用支出，沒有產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的兒童占總樣本的22.32%，產(chǎn)生醫(yī)療支出的兒童樣本量大于未產(chǎn)生醫(yī)療支出的兒童數(shù)量，中介變量的選取是合理的。

本文使用逐步檢驗(yàn)法考察中介效應(yīng)，估計(jì)結(jié)果如表6所示?？刂破渌兞亢?，解釋變量、中介變量的待估參數(shù)均顯著為正，相比未考慮中介效應(yīng)的基準(zhǔn)回歸，加入中介變量后參保對(duì)兒童健康的作用明顯降低，解釋變量和中介變量的系數(shù)均顯著，說明存在部分中介作用。為使中介效應(yīng)的結(jié)果更嚴(yán)謹(jǐn)，本文使用檢驗(yàn)力度更強(qiáng)的Sobel系數(shù)乘積檢驗(yàn)法對(duì)該中介作用進(jìn)行再檢驗(yàn)[39-40]。Sobel檢驗(yàn)的z值為3.57，對(duì)應(yīng)的p值小于0.01，中介效應(yīng)成立。該結(jié)果與醫(yī)療保險(xiǎn)刺激了國(guó)民醫(yī)療消費(fèi)、擴(kuò)張了個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生開支這一觀點(diǎn)相符。假設(shè)二得到了驗(yàn)證，即兒童參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠通過增加醫(yī)療支出來促進(jìn)健康水平的提升。

表6 兒童個(gè)人醫(yī)療支出對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的中介作用

醫(yī)療保險(xiǎn)通過保障參保對(duì)象遇到健康危機(jī)時(shí)的財(cái)務(wù)可及性，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用，進(jìn)而維護(hù)其健康水平。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種規(guī)避疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的制度，承擔(dān)就醫(yī)引導(dǎo)和風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的職責(zé)，即鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保對(duì)象養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣，充分利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，避免疾病和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的積累。表6中，中介變量對(duì)解釋變量的回歸結(jié)果表明，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童的個(gè)人醫(yī)療支出有正向影響，參保將提升兒童的醫(yī)療支出水平；而被解釋變量對(duì)中介變量和解釋變量的回歸結(jié)果則表明，兒童參保不僅減輕了個(gè)體在面臨健康風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，也增強(qiáng)了個(gè)體的健康意識(shí)和經(jīng)濟(jì)安全感，促進(jìn)兒童家庭對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用和醫(yī)療支出的增加，進(jìn)而促進(jìn)兒童健康水平的提升。因此，盡管參加醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用，并在短時(shí)期內(nèi)使有關(guān)兒童的醫(yī)療衛(wèi)生支出增加，但在長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，參保有利于兒童醫(yī)療支出的降低，并且能夠改善兒童由營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育問題導(dǎo)致的不健康狀態(tài)，促進(jìn)兒童更好成長(zhǎng)。

(二)異質(zhì)性分析

前面已經(jīng)討論了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康的作用以及影響機(jī)制，但兒童自身及家庭的差異可能導(dǎo)致參保對(duì)兒童健康的作用存在差異。因此，本文在控制了其他變量后，根據(jù)兒童特征與家庭特征進(jìn)行異質(zhì)性分析。兒童特征區(qū)分的指標(biāo)包括兒童生活的地區(qū)、城鄉(xiāng)戶籍和年齡階段，家庭特征區(qū)分的指標(biāo)包括家庭收入和家庭類型。具體結(jié)果如表7與表8所示。

1.基于兒童特征的異質(zhì)性檢驗(yàn)

(1)按戶籍劃分樣本

根據(jù)兒童戶籍差異，將樣本劃分為城鎮(zhèn)兒童和農(nóng)村兒童。表7的結(jié)果顯示，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)兒童健康水平均有正向作用，但對(duì)農(nóng)村兒童健康有顯著的促進(jìn)作用，對(duì)城鎮(zhèn)兒童健康的作用則并不顯著。這可能是因?yàn)?，城?zhèn)地區(qū)在醫(yī)療水平、就醫(yī)便利程度、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)普及等方面均明顯優(yōu)于農(nóng)村，這些因素都對(duì)健康產(chǎn)生積極作用，而由于保障水平較低，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康的影響作用可能被削弱。相反地，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村地區(qū)的作用會(huì)更加顯著。

(2)按區(qū)域劃分樣本

根據(jù)兒童生活區(qū)域差異，將樣本劃分為東部地區(qū)兒童和中西部地區(qū)兒童。表7的結(jié)果表明，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)生活在東部地區(qū)的兒童有非常顯著的健康促進(jìn)作用，但對(duì)生活在中西部地區(qū)兒童的作用并不顯著。這主要是由于我國(guó)區(qū)域發(fā)展存在較大的差異。在東部地區(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度更加完善，并且整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展更具優(yōu)勢(shì)，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療體系的支持與投入更高，一些地方在“保基本”原則的基礎(chǔ)上，還能夠適當(dāng)擴(kuò)大保障水平，滿足兒童更高層次的需求。因此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)生活在東部地區(qū)兒童的健康水平起到了更顯著的促進(jìn)作用。

(3)按年齡劃分樣本

根據(jù)兒童年齡，將樣本劃分為6歲以下的學(xué)前兒童和6～16歲的學(xué)齡兒童。表7的結(jié)果表明，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著促進(jìn)學(xué)齡兒童的健康水平，但對(duì)學(xué)前兒童的健康促進(jìn)作用并不顯著?？赡艿慕忉屖牵?歲以下的幼童面對(duì)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是非常特殊的，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)面向全年齡段的人群，可能難以適應(yīng)低齡兒童的需求，因此沒有發(fā)揮顯著效果。而學(xué)齡兒童盡管在心理上仍處于活潑好動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)辨認(rèn)能力不高的階段，且面臨相對(duì)較高的意外風(fēng)險(xiǎn)，但在生理上則開始走向成熟，能夠逐漸與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適應(yīng)，因而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠發(fā)揮更顯著的作用。

表7 區(qū)分兒童特征的異質(zhì)性檢驗(yàn)

2.基于家庭特征的異質(zhì)性檢驗(yàn)

(1)按家庭收入劃分樣本

根據(jù)家庭收入情況，將樣本分為低收入家庭、中等收入家庭和高收入家庭。表8的結(jié)果表明，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)低、中、高收入家庭的兒童健康狀況均有正向作用，但僅對(duì)低收入家庭的兒童有顯著意義。造成這一結(jié)果的根本原因在于，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平相對(duì)有限，不能充分滿足中高收入群體更高水平的醫(yī)療需求。

(2)按家庭類型劃分樣本

根據(jù)兒童居住地與戶口所在地、兒童父母是否外出打工、兒童與父母同住時(shí)間，將樣本劃分為流動(dòng)兒童、留守兒童、普通兒童(與父母同住)三種類型。表8的結(jié)果顯示，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)三種類型兒童的健康水平都有正向作用，對(duì)普通兒童與留守兒童健康水平的作用較顯著，但對(duì)流動(dòng)兒童健康水平的影響并不顯著。我國(guó)長(zhǎng)期以來存在城鄉(xiāng)戶籍壁壘，各省份醫(yī)療保障制度相對(duì)獨(dú)立，醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)保待遇參差不齊，流動(dòng)兒童在流入地參加基本醫(yī)保面對(duì)種種準(zhǔn)入門檻，異地就醫(yī)報(bào)銷水平也較低，因而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)未能對(duì)該群體健康水平發(fā)揮顯著的作用。

表8 區(qū)分家庭特征的異質(zhì)性檢驗(yàn)

六、結(jié)論與建議

本文基于2018年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，實(shí)證檢驗(yàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康的影響。研究發(fā)現(xiàn)，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)兒童健康有較顯著的促進(jìn)作用，這一結(jié)果在細(xì)分被解釋變量后依然成立。進(jìn)一步地，本文使用傾向得分匹配法控制選擇性偏誤，運(yùn)用工具變量法處理內(nèi)生性，研究結(jié)論依然保持穩(wěn)健。中介效應(yīng)結(jié)果表明，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過改善兒童醫(yī)療支出水平這一中介路徑促進(jìn)兒童健康。異質(zhì)性分析結(jié)果表明，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著促進(jìn)生活在東部地區(qū)的兒童、農(nóng)村兒童、學(xué)齡兒童、低收入家庭兒童及與父母同住的普通兒童的健康水平。

基于上述研究結(jié)論，本文提出如下建議。一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系建設(shè)應(yīng)更多考慮兒童特性。兒童在醫(yī)療與健康問題上有別于成年群體，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)注重滿足兒童區(qū)別于成年群體的醫(yī)療需求，在兒童常見病的治療與預(yù)防、兒童營(yíng)養(yǎng)與發(fā)育生長(zhǎng)等方面提供更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是科學(xué)劃定兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付范圍。目前基本醫(yī)保對(duì)兒童群體的報(bào)銷側(cè)重住院、大病，而兒童常見病更多發(fā)于門診、急診，兒童的就醫(yī)報(bào)銷范圍較小。建議在綜合考慮醫(yī)?；鹗罩毫λ降幕A(chǔ)上，適當(dāng)擴(kuò)大兒童醫(yī)保報(bào)銷范圍，進(jìn)一步提升基本醫(yī)保對(duì)兒童健康的作用。三是提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。要關(guān)注欠發(fā)達(dá)地區(qū)的兒童、流動(dòng)兒童、留守兒童等群體，加強(qiáng)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療體系建設(shè)，盡快完善醫(yī)保異地結(jié)算辦法和提升經(jīng)辦服務(wù)效率，逐步取消地域、戶籍限制，切實(shí)解決兒童弱勢(shì)群體就醫(yī)困境。對(duì)此，根本的措施是要提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，建立省級(jí)甚至全國(guó)統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，增強(qiáng)醫(yī)?；鸬膮f(xié)調(diào)性、醫(yī)療保險(xiǎn)的制度互濟(jì)性和風(fēng)險(xiǎn)分散能力。

此外，由于截面數(shù)據(jù)性質(zhì)、變量限制和技術(shù)等方面的原因，本文雖然估計(jì)了個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生支出對(duì)健康的影響方向，但沒有深入研究其產(chǎn)生作用的路徑機(jī)制與傳導(dǎo)途徑，僅做理論推斷和解釋。這是本文的局限所在，在后續(xù)研究中筆者將對(duì)此進(jìn)行深入探討。