張 驍, 宗剛軍, 沈 沁

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

急性心肌梗死(AMI)是臨床較為常見(jiàn)的一種急危重癥，目前已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。AMI的主要病理基礎(chǔ)為內(nèi)膜淺表糜爛以及不穩(wěn)定斑塊纖維帽破裂，臨床治療原則以盡快開(kāi)放阻塞的冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)，確保心肌缺血灶恢復(fù)有效血供，減少主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生，改善預(yù)后為主，因此盡早識(shí)別AMI患者的心肌缺血嚴(yán)重程度能有效改善其預(yù)后結(jié)局[2]。目前，Gensini評(píng)分和SYNTAX評(píng)分是評(píng)估AMI患者心肌缺血程度的常用工具，但其準(zhǔn)確性較低且預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值不高[3]。近年來(lái)相關(guān)研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，微小核糖核酸(miRNA)在抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊炎性反應(yīng)、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能等生理活動(dòng)方面發(fā)揮著重要作用，尤其是微小核糖核酸-21(miRNA-21)被認(rèn)為與心肌損傷密切相關(guān)。本研究探討了miRNA-21水平評(píng)估AMI患者心肌缺血嚴(yán)重程度及預(yù)后的臨床價(jià)值，以期為AMI的臨床診療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月在本院就診的150例急性ST段抬高型心肌梗死患者作為研究對(duì)象，其中男85例，女65例，平均年齡(41.4±12.3)歲，均簽訂知情同意書。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并全程接受監(jiān)督。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》(2016年修訂版)中的AMI診斷依據(jù)者[6]; ② 年齡>18歲者; ③ 發(fā)病至治療時(shí)間間隔不長(zhǎng)于12 h者; ④ 臨床資料完善，按醫(yī)囑定期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 罹患冠脈痙攣、嚴(yán)重心律失常、心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病等心臟疾病者; ② 腎、肝、肺等重要器官功能不全者; ③ 血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病患者。采用SYNTAX評(píng)分評(píng)估患者的冠脈病變程度，并根據(jù)SYNTAX評(píng)分的不同將患者分為輕度組(SYNTAX評(píng)分<23分)58例、中度組(SYNTAX評(píng)分23～32分)48例和重度組(SYNTAX評(píng)分>32分)44例。3組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、家族史、原發(fā)疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 臨床治療方法

3組AMI患者急診入院后均接受急診心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能等檢查，參照臨床治療指南[6]術(shù)前予以雙重抗血小板聚集治療(阿司匹林片300 mg、氯吡格雷片300 mg), 并進(jìn)行急診經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)(PCI), 球囊預(yù)擴(kuò)張充分后置入雷帕霉素藥物洗脫支架，在球囊后擴(kuò)展，造影顯示殘余狹窄低于5%, 支架有效貼壁，無(wú)慢血流、夾層、無(wú)復(fù)流等現(xiàn)象。術(shù)后繼續(xù)予以阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg雙重抗血小板治療。

1.3 血清miRNA-21表達(dá)及生化指標(biāo)水平檢測(cè)方法

采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法檢測(cè)血清miRNA-21表達(dá)水平。入院后在冠脈造影前抽取患者外周靜脈血3 mL, 應(yīng)用高速離心機(jī)離心20 min, 轉(zhuǎn)速為3 000 轉(zhuǎn)/min, 離心半徑為10 cm。分離樣本上清待檢。應(yīng)用TRIzol試劑盒(購(gòu)自Invitrogen公司)提取血細(xì)胞總RNA, 以血細(xì)胞總RNA為模板，通過(guò)TaqMan逆轉(zhuǎn)錄酶作用，將總RNA反轉(zhuǎn)錄成cDNA，反應(yīng)條件為95 ℃預(yù)變性60 s, 95 ℃變性30 s, 60 ℃退火30 s, 72 ℃延伸42 s, 連續(xù)循環(huán)40次。選取U6為內(nèi)參基因，依據(jù)Taqman探針試劑盒操作標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)熒光定量PCR擴(kuò)增儀(購(gòu)自ABI公司)檢測(cè)miRNA-21基因相對(duì)表達(dá)量，以2-△△Ct表示相對(duì)表達(dá)量結(jié)果，其中△△Ct=(Ct目的基因-CtU6)-(Ct對(duì)照目的基因-Ct對(duì)照U6)。采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、空腹血糖(FBG)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、同型半胱氨酸(Hcy)等生化指標(biāo)水平。

1.4 冠脈病變程度評(píng)估方法

采用冠脈病變SYNTAX評(píng)分與Gensini評(píng)分定量計(jì)算3組AMI患者的冠脈病變程度，2種評(píng)分法均是對(duì)患者冠脈每個(gè)分支的病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估賦值，再將所有分支的評(píng)分值累積計(jì)算，即得到該AMI患者的冠脈病變程度。本研究中, SYNTAX評(píng)分與Gensini評(píng)分由2名有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估，評(píng)估結(jié)果差距較大時(shí)由第三方醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。AMI患者冠脈病變SYNTAX評(píng)分與Gensini評(píng)分越高，表示冠脈病變程度越嚴(yán)重。

1.5 隨訪及預(yù)后評(píng)估

3組患者出院后均接受1年隨訪，每隔1個(gè)月隨訪1次，共隨訪6次，門診隨訪過(guò)程中記錄每例患者發(fā)生MACE的具體類型及時(shí)間等。MACE包括心源性死亡、非致命性再次心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭、室顫以及惡性室性心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重心血管事件。依據(jù)隨訪MACE發(fā)生情況將AMI患者分為非MACE組108例和MACE組42例，比較2組患者的血清miRNA-21基因表達(dá)水平、SYNTAX評(píng)分與Gensini評(píng)分差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較

中度組的血漿miRNA-21水平、Gensini評(píng)分及SYNTAX評(píng)分均低于重度組且高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組間LDL-C、HDL-C、2 hPBG、FBG、Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組PT、INR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

2.2 血漿miRNA-21水平與Gensini評(píng)分、SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示, AMI患者血漿miRNA-21水平與Gensini評(píng)分、SYNTAX評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 AMI患者血漿miRNA-21水平與Gensini評(píng)分、SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性分析

2.3 不同預(yù)后的AMI患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

隨訪1年, MACE組的血漿miRNA-21水平、Gensini評(píng)分及SYNTAX評(píng)分均高于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 MACE組與非MACE組相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

2.4 AMI患者預(yù)后影響因素的多元Logistic回歸分析

以AMI患者隨訪1年預(yù)后結(jié)局為因變量，以LDL-C、HDL-C、2 hPBG、FBG、Hcy、血漿miRNA-21、Gensini評(píng)分及SYNTAX評(píng)分為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析。結(jié)果表明，血漿miRNA-21水平、Gensini評(píng)分與SYNTAX評(píng)分是AMI患者隨訪1年預(yù)后的影響因素(OR=3.656、2.887、2.913,P=0.013、0.036、0.029), 見(jiàn)表5。

表5 AMI患者預(yù)后影響因素的多元Logistic回歸分析

2.5 血漿miRNA-21水平診斷AMI患者預(yù)后不良的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，血漿miRNA-21截?cái)嘀?.25預(yù)測(cè)AMI患者隨訪1年預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)為0.824,P值為0.023, 敏感度為83.9%, 特異度為87.6%, 見(jiàn)圖1。

3 討 論

冠脈主干及分支發(fā)生阻塞性病變導(dǎo)致的嚴(yán)重心肌缺血是AMI發(fā)病的病理基礎(chǔ)，與患者的預(yù)后結(jié)局密切相關(guān)[7]。AMI的臨床治療關(guān)鍵是盡快開(kāi)通阻塞冠脈，改善心肌缺血，以降低病死率和改

善心功能，因此可靠準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)AMI患者的心肌缺血程度，能有效評(píng)估患者預(yù)后以及MACE發(fā)生情況[8]。目前，臨床可用于評(píng)估AMI患者心肌缺血情況的指標(biāo)較多，其中最常用的為Gensini評(píng)分及SYNTAX評(píng)分等冠脈系統(tǒng)病變?cè)u(píng)分，這些評(píng)分指標(biāo)對(duì)分析早期接受血管再通治療AMI患者的臨床治療方案有重要參考價(jià)值[9-10]。但臨床研究[11]也證實(shí)，這些評(píng)分指標(biāo)對(duì)預(yù)后尤其是MACE發(fā)生的診斷準(zhǔn)確度不佳，因此深入研究AMI患者心肌缺血病理過(guò)程進(jìn)而探尋能反映MACE發(fā)生情況的臨床指標(biāo)已成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)之一。

miRNA是一類由20～30個(gè)核苷酸構(gòu)成的內(nèi)源性非編碼RNA分子[12-14]。臨床研究[11, 15-16]發(fā)現(xiàn), miRNA參與心力衰竭、冠心病、心肌病等心血管疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，其中miRNA-21是最受關(guān)注的一種miRNA。miRNA-21不僅能特異性調(diào)控血管損傷的修復(fù)過(guò)程，而且能有效調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞代謝活性，進(jìn)而影響心肌收縮舒張功能[17]。多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)[18-19]顯示，冠心病患者循環(huán)中miRNA-21呈高水平表達(dá)，并且與心肌缺血程度存在一定相關(guān)性，可作為新的心肌損傷標(biāo)志物。國(guó)外研究[20]證實(shí), miRNA-21不僅能早期評(píng)估冠心病患者PCI術(shù)后再狹窄情況，而且其血漿水平與再狹窄程度存在相關(guān)性。研究[21]發(fā)現(xiàn), AMI、不穩(wěn)定型心絞痛及非心源性心絞痛等不同類型的急性冠脈綜合征患者血漿miRNA-21水平存在差異，提示血漿miRNA-21水平與心肌缺血程度可能存在一定相關(guān)性，因此推測(cè)miRNA-21表達(dá)梯度能評(píng)估AMI患者的心肌缺血程度，進(jìn)而較好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后[22]。

本研究以SYNTAX評(píng)分為依據(jù)將AMI患者分成3組，通過(guò)篩選研究對(duì)象，確保年齡、吸煙史、家族史以及高血壓、糖尿病病史等重要一般因素沒(méi)有組間差異，保證系統(tǒng)偏移最小。本研究結(jié)果顯示，血漿miRNA-21水平、Gensini評(píng)分及SYNTAX評(píng)分在不同程度冠脈病變組別中存在梯度差異，即重度組高于中度組，中度組高于輕度組。本研究還發(fā)現(xiàn)，血漿miRNA-21與Gensini評(píng)分及SYNTAX評(píng)分均呈正相關(guān)，表明血漿miRNA-21與冠脈病變程度存在正相關(guān)關(guān)系，因此血漿miRNA-21水平能有效評(píng)估心肌缺血程度。隨訪1年結(jié)果顯示，發(fā)生MACE的AMI患者血漿miRNA-21水平更高，說(shuō)明血漿miRNA-21與預(yù)后結(jié)局也存在相關(guān)性。多元Logistic回歸分析結(jié)果證實(shí)，血漿miRNA-21、Gensini評(píng)分及SYNTAX評(píng)分均是AMI患者發(fā)生MACE的影響因素。此外，與Gensini評(píng)分及SYNTAX評(píng)分相比，血漿miRNA-21診斷AMI患者預(yù)后結(jié)局的臨床價(jià)值顯著更優(yōu)，特異性和敏感性也顯著更高，因此更宜用于預(yù)測(cè)AMI患者術(shù)后MACE發(fā)生概率。

綜上所述，血漿miRNA-21能簡(jiǎn)便準(zhǔn)確地評(píng)估AMI患者心肌缺血程度，預(yù)測(cè)近期隨訪預(yù)后結(jié)局，存在較好的特異性，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而本研究存在單中心、樣本量較小、隨訪時(shí)間較短等不足，未來(lái)還需進(jìn)一步深入研究加以驗(yàn)證，并探討血漿miRNA-21對(duì)AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。