左 霞, 王 群, 趙 霞, 陸明峰

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 急診室, 江蘇 揚州, 225001)

急性中毒屬于急診科常見疾病，洗胃作為消化道攝入引起的中毒患者的首要措施，可在一定程度上清除胃腸道毒物以減少其吸收[1]。急診科是應對突發(fā)衛(wèi)生事件與接診急危重癥患者的第一站，新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，急診科擔負著“早發(fā)現、早報告、早隔離、早診斷、早治療和早控制”的重要職責[2]。在嚴格實施疫情防控要求，針對疫情應急處置階段和常態(tài)化防控期間，如何在救治急性中毒患者的同時降低或規(guī)避感染傳播的風險，是急診科需要解決的問題之一[3]。本研究在遵循疫情防控要求的同時，對急性中毒洗胃患者的護理流程進行優(yōu)化，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對2020年的新型冠狀病毒肺炎疫情，在對中毒患者進行洗胃時，本院急診科在疫情早期兼顧疫情防控需求，基本沿用了疫情發(fā)生前的洗胃流程。本研究選取2020年2—7月急性中毒洗胃患者38例為對照組。經過不斷探索和總結疫情防控經驗，從2020年8月起本科室采用改進后的洗胃流程，選取2020年8月—2021年3月急性中毒洗胃患者52例為研究組。所有病例均為急診來院的口服急性中毒患者，符合急性中毒診斷標準[1], 均需實施洗胃治療。毒物類型包括各類農藥和藥物，農藥品種包括有機磷、除蟲菊酯、草甘膦等，藥物品種主要有降壓藥、抗生素、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥和抗癲癇藥等。對照組男14例、女24例，年齡(42.16±11.43)歲，服藥至就診時間(2.14±0.96) h; 研究組男18例、女34例，年齡(41.44±10.93)歲，服藥至就診時間(2.40±0.87) h。2組患者的性別、年齡、服藥至就診時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 疫情初期，本科室將防控要求和急性中毒患者洗胃流程相結合。① 分診護士除詢問中毒時間、毒物名稱、服用劑量等信息外，還要仔細詢問患者及陪同人員有無新型冠狀病毒肺炎相關的流行病學史、有無發(fā)熱及呼吸道癥狀，并為患者及陪同人員測量體溫。② 分診護士將患者指引到洗胃室，并與急診科接診醫(yī)護人員進行交接，分診護士為患者取分診單，同時指引患者陪同人員至收費處掛號繳費。③ 接診的醫(yī)護人員會進一步采集患者急性中毒相關信息，同時評估有無流行病學史、有無發(fā)熱及呼吸道癥狀，并要求患者或者家屬簽署新型冠狀病毒肺炎疫情防控調查表。④ 醫(yī)生評估患者的病情，與患者及家屬溝通新型冠狀病毒肺炎疫情防控要求及洗胃風險等相關內容，取得患方同意后開具相關檢查，包括胸部CT、血常規(guī)等，在患者家屬繳費后行相關檢查。⑤ 醫(yī)生根據檢查結果評估患者有無感染新型冠狀病毒肺炎的可能，并采取相應的防護措施進行洗胃。

1.2.2 研究組: 在總結疫情防控和中毒洗胃相結合的各項措施基礎上，進一步優(yōu)化救治流程，既適應疫情防控需求，又能盡早啟動洗胃，提高患者救治效率。

① 患者接診及綠色通道準備: 實現與120信息聯動，院前急救醫(yī)生將患者病情、有無流行病學史及有無呼吸道癥狀等相關信息，通過微信群等聯絡手段提前告知，縮短預檢分診護士分診評估時間，便于急診醫(yī)護人員在患者到達前做好開放綠色通道及洗胃前準備工作。對于自行來院就診患者，分診護士需評估急性中毒相關信息、有無新型冠狀病毒肺炎流行病學史及呼吸道癥狀等相關信息后送入洗胃室，通知急診科醫(yī)護人員，為患者發(fā)放就診卡并開通綠色通道。對于重癥急性中毒患者實行先救治后繳費的原則。

② 嚴格把握洗胃的適應證: 根據服用的藥物或毒物的毒性、劑量、時間以及有無消化道基礎疾病等決定是否實施洗胃。洗胃越早越好，對于服毒1 h內的患者積極洗胃，某些特殊毒物或有胃排空障礙的中毒患者也可延長至 4～6 h; 對無特效解毒劑的重度中毒，即使就診時已超過6 h仍可考慮洗胃; 對于農藥中毒，例如有機磷、百草枯等要積極洗胃[1, 4]。對于服藥時間大于6 h, 藥物毒性程度低且服藥量少的患者，不予洗胃，可經口給予活性炭和導瀉藥物，以減少近距離接觸機會。

③ 清單式操作與溝通: 通過調研，選擇新型冠狀病毒肺炎疫情防控和急性中毒洗胃的關鍵環(huán)節(jié)設計清單，清單內列出評估及操作的各步驟，包括評估、檢查、溝通、終末處理等環(huán)節(jié)。由護士長組織對全科護理人員進行培訓，對于每個患者根據清單進行核查，提醒護士重要內容，避免遺漏，提高工作效率。制作清單式溝通宣教模板，明確列出新型冠狀病毒肺炎評估內容及洗胃的優(yōu)點和風險，便于患者及家屬理解，提高溝通效率，縮短患者及家屬知情同意的時間，使患者得以盡早洗胃。

④ 個性化護理: 洗胃前需熟悉患者中毒狀況，包括中毒時間、方式、種類、就診前是否嘔吐等，在此基礎上制訂護理方案?？赏ㄟ^多種途徑獲知中毒的原因，掌握患者心理狀況后實施更具針對性的個性化心理護理對策。采用勸導性的語言進行心理護理干預，穩(wěn)定患者情緒，告知留置胃管的重要性，取得配合。同時，也有一些疑似感染新型冠狀病毒肺炎的患者本就因中毒存在心理問題，對新型冠狀病毒肺炎的恐懼、慌張會加重其不良心理狀況。此時護理人員可多給予一些治療成功的積極心理暗示，幫助改善患者心理狀態(tài)，對自行服毒并拒絕接受治療的患者進行心理護理，安撫情緒取得患者配合，必要時在取得家屬同意的情況下對患者進行肢體約束[5]。

⑤ 科學防護和終末處理: 疫情防控期間，所有患者及家屬均需佩戴外科口罩，禁止有流行病學接觸史、發(fā)熱或有呼吸道癥狀的家屬進入洗胃室陪同。對急性中毒患者實施洗胃，需嚴格遵照安全救援原則確保醫(yī)務人員安全。遵循標準預防和分級防護的原則[6], 對于無流行病學接觸史、無呼吸道癥狀、無發(fā)熱的患者實施一級防護，對于有流行病學接觸史、有呼吸道癥狀或發(fā)熱的患者，相關醫(yī)護人員要做好隔離防護，確保防護級別在二級或以上，同時請院內新型冠狀病毒肺炎的專家組參與診治。所有疑似新型冠狀病毒肺炎患者均需接受急診胸部CT平掃、血常規(guī)檢查、核酸取樣。洗胃由中毒亞?？菩〗M或經驗豐富的護士操作，并盡量減少洗胃室內的工作人員數量。優(yōu)化后洗胃流程見圖1。

醫(yī)護人員在洗胃及搶救結束后執(zhí)行規(guī)范的脫衣、消毒及清洗，患者使用過的一次性物品及醫(yī)療垃圾分別處理好，避免污染。疑似新型冠狀病毒肺炎患者離開洗胃室后，關閉門窗，紫外線消毒或開啟空氣消毒器消毒30 min后，開窗通風。物品表面、地面等用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭，不耐腐的儀器或物表可用75%酒精擦拭[7-8]。

1.3 護理評價指標

比較2組患者從接診到開始洗胃的時間; 比較2組首次置管成功率; 比較2組患者在搶救過程中的并發(fā)癥發(fā)生率; 比較2組患者的護理滿意度。護理滿意度問卷由本院急診科自制，由患者或家屬填寫，患者對于護理工作的滿意度通過視覺模擬評分法進行評價，滿意度=(十分滿意+滿意+一般滿意)/患者總數×100.00%[9]。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者從接診到開始洗胃時間和首次

置管成功率

研究組患者從接診到開始洗胃的時間短于對照組，首次置管成功率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者洗胃等待時間和首次置管成功率比較

2.2 2組患者洗胃相關并發(fā)癥發(fā)生率

對照組患者洗胃相關并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

2.3 2組患者護理滿意度

研究組患者的護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者護理滿意度比較[ n(%)]

3 討 論

對于經消化道攝入引起的中毒，快速地將胃腸中殘留毒物清除是治療的關鍵。洗胃能有效清除經消化道吸收的毒物，洗胃越徹底，病情改善越顯著，預后越好[10]。新型冠狀病毒肺炎是急性呼吸道傳染病，主要的傳播途徑是呼吸道飛沬和密切接觸傳播[11], 糞口傳播也是潛在的傳播途徑[12-13]。在洗胃過程中，胃管會刺激患者咽部分泌并排出黏液，引起嗆咳、嘔吐，嘔吐物可能會噴濺到操作者周圍的物品或空氣環(huán)境中，臨床上應注意預防新型冠狀病毒肺炎患者消化道污物造成的接觸或空氣傳播[14-15]。加之危重癥患者有時需要氣管插管等，這些操作使新型冠狀病毒肺炎傳播的風險大大增加，因此必須加強洗胃過程中的防護工作。由于急性中毒的復雜性、緊迫性，有些患者伴有自殺傾向，往往不配合搶救，如何在短時間內對患者進行有效救治[16], 又防止新型冠狀病毒肺炎的傳染，是急救流程規(guī)范化的關鍵環(huán)節(jié)和最終目的。

新型冠狀病毒肺炎是一種新型的傳染性疾病，為了減少或避免新型冠狀病毒肺炎的傳播，急診科在正常急性中毒救治的基礎上增加了新型冠狀病毒肺炎防控的一些措施。在新型冠狀病毒肺炎發(fā)生初期，分診護士及接診的醫(yī)護人員在流調、溝通、檢查等環(huán)節(jié)花費的時間較長，增加了患者的等待時間。防護用品的使用使得操作難度加大，尤其是低年資的護士，本身經驗不足，操作不嫻熟，在與患者的溝通交流及心理疏導方面經驗欠缺，防護用品的使用也增加了搶救治療難度。由于防護用品的使用及患者的不配合，置管成功率下降，并發(fā)癥多。新型冠狀病毒肺炎疫情防控中增加環(huán)節(jié)，延長了患者從接診到洗胃開始的時間，多次置管及并發(fā)癥發(fā)生增多，引起部分患者及家屬的不滿。

針對這些情況，科室不斷總結經驗，從提倡多學科合作、暢通綠色通道、嚴格把握洗胃指征、清單式操作與溝通、個性化護理、科學防護和終末處理等幾個方面入手，優(yōu)化和改進原有流程。疫情防控是工作的重點和難點，對急性中毒患者實施洗胃，需嚴格遵照安全救援原則確保醫(yī)務人員安全，再行洗胃救治，以保證救護雙方安全，對于可疑新型冠狀病毒肺炎患者實施相關檢查，根據患者的病情采取相應的防護措施后行洗胃，同時做好終末處理，減少或避免疾病的傳播。

新的流程能夠幫助急診科減少交叉感染，避免感染人數增加，更能為急診科洗胃中毒患者提供更加良好的救治環(huán)境，對于縮短患者接診到開始洗胃的時間、提高患者首次置管成功率和患者滿意度、減少洗胃操作并發(fā)癥及防控新型冠狀病毒肺炎的傳播都具有重要意義。對于新型冠狀病毒肺炎疫情下急診其他病種的救治以及在新型傳染性疾病的應對方面，也具有借鑒意義。