范曉玲 張楠 韓涌 孫萌 王睿

房間隔穿刺是多種心血管疾病介入治療的關(guān)鍵技術(shù),包括心房顫動(簡稱房顫)消融術(shù)、左側(cè)旁道射頻消融術(shù)、左側(cè)室性早搏射頻消融術(shù)及二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)等。傳統(tǒng)的房間隔穿刺需在X 線透視下完成,X 線透視使介入醫(yī)生、護(hù)士及患者均暴露在電離輻射中,X 線可以造成放射性皮炎、腫瘤、甚至引起染色體變異[1－2],對于孕婦、兒童等特殊患者X 射線還存在致畸、影響生長發(fā)育等風(fēng)險(xiǎn)[3],治療上存在一定局限。因此,零射線房間隔穿刺具有很重要的臨床價(jià)值,心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)房間隔穿刺因價(jià)格昂貴在臨床中使用受到一定限制;近年來,國內(nèi)有學(xué)者提出三維標(biāo)測下電位指導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺房間隔技術(shù)[4－5],但目前處于早期臨床階段。筆者采用此方法初步探索電位指導(dǎo)房間隔穿刺的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇于2019年6～12月在本醫(yī)院行房間隔穿刺的射頻消融患者32例,年齡(58.03±10.50)歲,男性20例,女性12例;其中房顫患者11例,左側(cè)旁道患者21例。既往有高血壓、糖尿病、冠心病患者分別為18例、4例、9例;左房前后徑(38.8±5.8)mm;左室射血分?jǐn)?shù):0.56±0.06;術(shù)前患者均簽署知情同意書,本研究通過院內(nèi)倫理審查批準(zhǔn)。

1.2 電位指導(dǎo)下房間隔穿刺 常規(guī)消毒、鋪單,穿刺右股靜脈分別置入2個(gè)6F鞘管及1個(gè)8F鞘備用。CARTO3三維系統(tǒng)(美國強(qiáng)生公司,Biosense Webster)指導(dǎo)下將ST 導(dǎo)管(Webster Thermocool Smart Touth 導(dǎo)航星壓力監(jiān)測灌注消融導(dǎo)管)體外分別置于胸骨上窩及劍突下,采點(diǎn)標(biāo)記,定位心臟大概位置。在Carto3 三維系統(tǒng)上定義一個(gè)2 級導(dǎo)管,心電導(dǎo)聯(lián)線(QDLX-1,樂普醫(yī)學(xué)電子儀器股份有限公司)一頭的鱷魚夾連接長導(dǎo)絲,另一頭通過Pinbox與Catro3相連接,將導(dǎo)絲可視化,經(jīng)8F鞘送入長導(dǎo)絲至上腔靜脈,撤出8F鞘換用長鞘。ST 導(dǎo)管經(jīng)長鞘送入,在Carto3 三維系統(tǒng)FAM(fast anatomic mapping)模式下行右房建模,對三尖瓣環(huán)、冠狀靜脈竇等重要解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)記。經(jīng)6F鞘送入冠狀竇電極,在三維模型指示下送入到位。在Carto3 系統(tǒng)中利用ST導(dǎo)管標(biāo)記His 電位,大致判斷卵圓窩高低,在左前斜位(LAO)45°、LAO135°體位下標(biāo)記卵圓窩位置,標(biāo)記電位顯示四周呈大A 波,中央呈低振幅小A 波,選取相對最小的A波電位考慮為卵圓窩穿刺點(diǎn)(圖1)。將可視導(dǎo)絲時(shí)心電導(dǎo)聯(lián)線連接導(dǎo)絲一頭的鱷魚夾連接穿刺針,使穿刺針在Carto3系統(tǒng)上顯示,經(jīng)長鞘送至上腔靜脈,結(jié)合LAO 45°、LAO135°體位顯示下將穿刺針下拉至標(biāo)記的卵圓窩穿刺點(diǎn)出針,固定穿刺針上送長鞘至針尖顯示消失,即長鞘已超出穿刺針頭端,撤出穿刺針,將導(dǎo)絲可視后送入,三維系統(tǒng)顯示導(dǎo)絲穿過右房模型進(jìn)入左房側(cè)表示穿刺成功(圖2),穿刺成功后撤出導(dǎo)絲,給予肝素抗凝(100 IU/kg)。

圖1 Carto3三維系統(tǒng)FAM 模式下所建的右房電解剖結(jié)構(gòu)圖

圖2 三維電解剖結(jié)構(gòu)下指導(dǎo)穿房間隔操作

若穿刺不成功則調(diào)整房間隔穿刺針方向,再次嘗試,若三次穿刺均不成功則采取透視下右前斜位(RAO)45°行房間隔穿刺。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄穿刺房間隔所需時(shí)間(右房建模至穿刺成功),1針穿刺成功率,總穿刺成功率,房間隔穿刺相關(guān)并發(fā)癥包括心包壓塞、主動脈破裂等。

2 結(jié)果

32例房間隔穿刺時(shí)間(15.13±1.91)min,1針穿刺成功率為87.5%(28/32),總穿刺成功率為93.75%(30/32)。其中2例在調(diào)整房間隔穿刺針方向后穿刺成功,2例因房顫病史較長,心房纖維化嚴(yán)重,卵圓窩電位標(biāo)測不明確,無法準(zhǔn)確標(biāo)記卵圓窩位置,換二維透視下穿刺成功。穿刺過程中無急性并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后對患者進(jìn)行3天的隨訪無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

自Ross[6]于1959年首次提出房間隔穿刺法以來,房間隔穿刺技術(shù)得到了廣泛推廣及極大改進(jìn)。Croft等[7]提出結(jié)合RAO 透視根據(jù)主動脈根部造影判斷穿刺點(diǎn)前后位置,國內(nèi)學(xué)者提出根據(jù)左房-脊柱定位引導(dǎo)穿刺進(jìn)針[8],此外還有希氏束電圖定位法[9]、右心導(dǎo)管定位法[10]等。目前應(yīng)用較為廣泛的是RAO45°透視下引導(dǎo)房間隔穿刺,RAO45°下房間隔可得到最大程度的展示,可指示穿刺針的高度及前后位置,臨床證實(shí)安全、有效、學(xué)習(xí)曲線較短。但以上房間隔穿刺法均需在二維透視下完成,患者及介入醫(yī)生均暴露于X 線下。

筆者采用電位標(biāo)記法穿刺房間隔,采用ST 導(dǎo)管行右房建模,從而精準(zhǔn)標(biāo)記三尖瓣環(huán)、冠狀竇口、上腔靜脈等解剖結(jié)構(gòu)。卵圓窩位于房間隔右側(cè)面中下部,為胚胎發(fā)育時(shí)期卵圓孔閉合后的遺跡,周邊較厚,中部為薄的纖維組織,易穿透,是房間隔穿刺的理想部位[11]。卵圓窩不含心肌組織,無近場電位產(chǎn)生僅能感知到心房產(chǎn)生的遠(yuǎn)場電位-低振幅A 波,ST 導(dǎo)管標(biāo)記所得最小低振幅A 波即為卵圓窩最佳穿刺點(diǎn)。三維影像可見穿刺針落入左房,房間隔穿刺成功,整個(gè)穿刺過程直觀明了,臨床實(shí)踐證實(shí)安全有效,且避免了X 射線對介入醫(yī)生及患者的損害。若患者心房過大,纖維化嚴(yán)重標(biāo)測不到明確卵圓窩電位時(shí)應(yīng)及時(shí)換用二維透視完成穿刺。電位引導(dǎo)房間隔穿刺對介入醫(yī)生要求較高,需要扎實(shí)的心臟解剖知識及電生理知識,本研究中臨床數(shù)據(jù)較少,還需行進(jìn)一步臨床實(shí)踐對該方法進(jìn)行驗(yàn)證。