龐暘 程寬 徐燁 陳慶興 朱文青

陣發(fā)性室上性心動過速(supraventricular tachycardia,SVT)是臨床上最常見的心律失常,其主要包括房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速和房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT),射頻消融治療是目前首選的治療方式。目前,三維系統(tǒng)指導(dǎo)下的AVRT 標(biāo)測及消融技術(shù)已逐漸在全國普及,國產(chǎn)三維標(biāo)測系統(tǒng)(Columbus TM,上海微創(chuàng)公司產(chǎn))于2014 年開始初步應(yīng)用于心房顫動的消融試驗[1],但對AVRT 的消融治療仍缺乏前瞻隨機對照研究,在此基礎(chǔ)上,筆者擬通過對78 例AVRT 患者進行前瞻對照研究,來探討及評估Columbus TM 三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下AVRT 消融的安全性及有效性,并比較其與傳統(tǒng)二維消融方式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 患者資料

2019年1月至2020年1月于本院行射頻消融治療的AVRT 患者78例,入選標(biāo)準(zhǔn):①心電圖提示SVT,且術(shù)中電生理檢查證實為AVRT。②停用各類抗心律失常藥物5個半衰期以上。③術(shù)前完善相關(guān)檢查,如血常規(guī)、生化、心臟超聲、胸片等,排除其他手術(shù)相關(guān)禁忌證(中國臨床試驗注冊中心,注冊號ChiCTR2000029795)。

1.2 分組

所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。局部麻醉后行右側(cè)股靜脈穿刺及左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺,分別置入13極電極于右室心尖部記錄心室與His電位,置入10極標(biāo)測電極于冠狀靜脈竇,置入4極標(biāo)測電極于高位右房;行基礎(chǔ)電生理檢查,誘發(fā)心動過速,明確為AVRT 后隨機(信封法)分為三維功能打開(三維打開組)及三維功能關(guān)閉組(三維關(guān)閉組),隨后進行進一步消融。

1.2.1 AVRT 的標(biāo)測及消融 ①三維打開組:在Columbus(上海微創(chuàng)公司)系統(tǒng)指導(dǎo)下重建三尖瓣環(huán)(右側(cè)旁道)或二尖瓣環(huán)(左側(cè)旁道,常規(guī)選擇主動脈逆行途徑)(圖1),沿瓣環(huán)標(biāo)測,對于顯性預(yù)激患者標(biāo)測竇性心律下心室激動最提前處,對于隱匿性旁道患者,標(biāo)測心室起搏時心房激動最提前處,優(yōu)先選擇在瓣環(huán)偏室側(cè)(小A 大V)處消融,若反復(fù)消融無效或失敗則考慮在瓣環(huán)偏房側(cè)消融,右側(cè)游離壁旁道常規(guī)選擇長鞘輔助導(dǎo)管固定。消融10 s內(nèi)旁道傳導(dǎo)消失,則鞏固消融240 s,若仍存在,則重新標(biāo)測理想靶點消融。②三維關(guān)閉組:透視下通過后前位與左/右前斜位結(jié)合的方法沿瓣環(huán)標(biāo)測,在理想靶點處(局部預(yù)激前傳最早或室房逆?zhèn)髯钤?消融,消融策略同三維打開組。

本研究中采用導(dǎo)管為冷鹽水消融導(dǎo)管,預(yù)設(shè)溫度上限43℃,能量30 W,冷鹽水流速17 ml/min。

1.2.2 消融結(jié)果驗證及隨訪 消融結(jié)束后重復(fù)電生理檢查,明確心動過速無法被誘發(fā),無跳躍現(xiàn)象以及旁道傳導(dǎo)功能,觀察15 min后,予異丙腎上腺素靜脈點滴,重復(fù)電生理檢查,再次明確心動過速不能誘發(fā),無跳躍現(xiàn)象及旁道傳導(dǎo)功能。所有患者術(shù)后1個月,3個月隨訪患者癥狀及復(fù)查心電圖。術(shù)中計算曝光時間及曝光劑量均為置入消融導(dǎo)管后開始。

1.2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析,計量資料數(shù)據(jù)結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(符合正態(tài)分布)或中位數(shù)(25%分位數(shù),75%分位數(shù))(不符合正態(tài)分布)表示。組間數(shù)據(jù)通過t檢驗(符合正態(tài)分布)或秩和檢驗(不符合正態(tài)分布)進行比較分析,率的比較采用確切概率法。以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

本研究共納入AVRT 患者78例。三維打開組39例,其中男性18例,女性21例,年齡(46.7±14.6)歲;左側(cè)旁道29例(左側(cè)間隔旁道7例,游離壁旁道22例),右側(cè)旁道10例(右側(cè)間隔旁道2例,游離壁旁道8例);三維關(guān)閉組39例,其中男性14例,女性25例,年齡(48.7±16.1)歲,左側(cè)旁道32例(左側(cè)間隔旁道12例,游離壁旁道20例),右側(cè)旁道7例(右側(cè)間隔旁道4例,游離壁旁道3例)。所有患者均排除了器質(zhì)性心臟病。

2.2 AVRT 的標(biāo)測及消融

三維打開組的消融曝光時間及曝光劑量要短于三維關(guān)閉組,兩組的消融次數(shù)消融時間及手術(shù)總時間無顯著差異(見表1);對于左側(cè)旁道,三維打開組的消融曝光時間、曝光劑量及消融總時間要短于三維關(guān)閉組,兩組的消融次數(shù)及手術(shù)總時間無顯著差異(見表2);對于右側(cè)旁道,三維打開組的手術(shù)時間、消融曝光時間及曝光劑量顯著低于三維關(guān)閉組,兩組的消融時間及消融次數(shù)無顯著差異(見表3)。

表1 三維打開組和關(guān)閉組各消融指標(biāo)的比較

組別 n 手術(shù)時間/min 曝光時間/s 曝光劑量/mGy 消融時間/s 消融次數(shù)三 維 打 開 組 10 43(36.5,60.5) 152(58.5,263.5) 33.5(13.3,44)＃ 540(427,625.8) 8.5(5.8,12.3)三維關(guān)閉組 7 47(32,101)＃ 980(286,1307)＃ 275(68,420) 622(252,671)＃ 8(5,10)＃P 值 0.032 ＜0.001 ＜0.001 0.813 0.914

2.3 消融結(jié)果及并發(fā)癥

78例患者平均隨訪6(3,9.3)個月;兩組各類并發(fā)癥發(fā)生率均為0;兩組的即刻成功率均為100%,三維關(guān)閉組有2例患者(1例左側(cè)間隔旁道和1例左側(cè)游離壁旁道)分別在隨訪3個月及6個月時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā);兩組遠期成功率無顯著性差異(100% vs 94.9%,P＝0.494)。

3 討論

近兩年,三維標(biāo)測系統(tǒng)已逐漸應(yīng)用于AVRT 的標(biāo)測及消融中,相較于傳統(tǒng)的二維消融術(shù)式,三維標(biāo)測及消融能顯著降低術(shù)中X-線放射劑量,同時手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)術(shù)式無明顯差異;對于一些解剖異常以及需要反復(fù)多次消融的AVRT患者,三維標(biāo)測系統(tǒng)還能給術(shù)者提供更清晰的解剖位置,大大提高消融精度,避免同一部位的多次重復(fù)消融,降低His的損傷風(fēng)險。

Worley等[2]在1998年就總結(jié)分享了自身使用CARTO 三維標(biāo)測行房室旁道消融的經(jīng)驗,此后,越來越多的中心開始嘗試采用三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)各類房室旁道的消融,并均獲得了較高的成功率。Zhang等[3]回顧性分析了EnSite Nav X 三維系統(tǒng)引導(dǎo)下行左側(cè)旁道射頻消融的有效性及安全性,研究納入了112名三維消融的患者與常規(guī)二維指導(dǎo)消融的115名對照組患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)三維消融組的X 線曝光量、曝光時間和手術(shù)時間均顯著低于對照組,兩組的遠期成功率也無顯著性差異(3 個月隨訪98.2%vs 97.4%)。相較于左側(cè)旁道接近100的成功率,右側(cè)游離壁旁道導(dǎo)管消融治療的成功率平均僅為90%左右[4－6],消融失敗或復(fù)發(fā)的原因和三尖瓣環(huán)的解剖及導(dǎo)管局部固定貼靠不穩(wěn)密切相關(guān),而三維系統(tǒng)輔助下可更好的觀察局部解剖結(jié)構(gòu),監(jiān)測消融過程中導(dǎo)管的晃動,并盡可能避免在消融失敗的部位反復(fù)消融。Chen等[7]使用三維標(biāo)測系統(tǒng)對常規(guī)二維消融失敗的右側(cè)游離壁旁道患者進行再次手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)旁道的心房插入點距三尖瓣環(huán)平均距離(14.3±3.9)mm,局部激活時間比相對應(yīng)的瓣環(huán)部位要提前(27.8±17.0)ms。術(shù)中使用冷鹽水大頭消融導(dǎo)管,所有患者均消融成功,遠期隨訪無患者復(fù)發(fā),無并發(fā)癥發(fā)生。Marta等[8]回顧分析了105名小于18歲的青少年或兒童的右側(cè)旁道消融結(jié)果,其中53名接受CARTO3或Ensite Velocity三維標(biāo)測引導(dǎo)下右側(cè)旁道消融,另外52名接受常規(guī)二維引導(dǎo)下右側(cè)旁道消融。結(jié)果表明三維組X 線曝光量要顯著低于常規(guī)組,兩組短期成功率相仿(94.3%vs 94.2%),但三維組的遠期成功率要高于二維組(4年隨訪94%vs 81%),兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異。Ceresnak等[9]針對三維標(biāo)測下指導(dǎo)旁道消融進行了多中心回顧性分析,研究納入了651名兒童[平均年齡(13±4)歲],366名患者接受三維標(biāo)測指導(dǎo)的旁道消融手術(shù),其余病患接受常規(guī)二維標(biāo)測消融,結(jié)果發(fā)現(xiàn),三維組的短期成功率要高于二維組(97%vs 91%),平均隨訪1.4±1.2年,兩組的遠期復(fù)發(fā)率(5%vs 9%)及并發(fā)癥發(fā)生率(0.3%vs 0.4%)無差異。進一步多元變量分析提示三維標(biāo)測指導(dǎo)旁道消融能顯著提高手術(shù)成功率,其優(yōu)勢比為3.1。

本研究是國內(nèi)評價Columbus TM 三維標(biāo)測系統(tǒng)在AVRT 消融中有效性及安全性的前瞻性隨機對照研究,和既往研究結(jié)果相似,該三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下的消融術(shù)式能顯著降低X 線放射劑量,同時其手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)術(shù)式無差異,這提示了三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下消融在顯著降低放射劑量的同時,其安全性及有效性不劣于傳統(tǒng)消融方式;此外相較于傳統(tǒng)二維消融方式,Columbus TM 三維標(biāo)測系統(tǒng)能大大簡化右側(cè)旁道的標(biāo)測及消融過程,縮短手術(shù)時間。