黃尾平 張勁林 韓宏偉 程光輝 鄧成鋼 張勇華 蘇晞

二尖瓣外科術(shù)后相當(dāng)一部分患者可能會(huì)出現(xiàn)手術(shù)切口相關(guān)的折返性房性心動(dòng)過速(簡稱房速)[1－2]。雙房折返性房速(macro reentrant biatrial tachycardia,Bi AT)是一種罕見的房性心律失常。最近,Kitamura等[3]報(bào)道了一組BiAT,并將其分為三種類型。筆者觀察到另一種與二尖瓣術(shù)后房間隔切口相關(guān)的BiAT。在本研究中,筆者應(yīng)用超高密度標(biāo)測系統(tǒng)證實(shí)了該類型房速的折返徑路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為2017 年7 月至2019年6月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院行房速導(dǎo)管消融的患者,所有病例均曾于武漢亞洲心臟病醫(yī)院行二尖瓣外科手術(shù)。所有患者均應(yīng)用Rhythmia高密度標(biāo)測系統(tǒng)進(jìn)行電激動(dòng)標(biāo)測,將標(biāo)測到的所有與房間隔切口相關(guān)的BiATs患者納入研究并對(duì)其進(jìn)行分析。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 電生理檢查及射頻消融 術(shù)前至少停用抗心律失常藥物(胺碘酮除外)5個(gè)半衰期;術(shù)前1個(gè)月停用胺碘酮。術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查,排除心房血栓。所有患者均在全麻狀態(tài)下進(jìn)行電生理檢查。經(jīng)左鎖骨下靜脈放置5F 的10級(jí)冠狀靜脈竇電極,作為激動(dòng)標(biāo)測的參考電極。采用Pmcka電生理記錄系統(tǒng)(GE公司 美國)記錄雙極腔內(nèi)電圖(濾波30～500 Hz)。術(shù)中應(yīng)用肝素進(jìn)行抗凝治療,保持激活凝血時(shí)間＞300 s。

1.3 超高密度激動(dòng)標(biāo)測 應(yīng)用Rhythmia三維標(biāo)測系統(tǒng)(波士頓科學(xué)公司 美國)進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測。房速發(fā)作時(shí),在可控彎長鞘(Agilis;美國雅培公司)支撐下應(yīng)用Orion多極網(wǎng)籃電極(Orion;波士頓科學(xué)公司)進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測。標(biāo)測系統(tǒng)基于以下原則自行采點(diǎn)標(biāo)測:①心動(dòng)過速周長穩(wěn)定,周長變化在10 ms內(nèi);②2個(gè)冠狀靜脈竇參考電極之間的相對(duì)激動(dòng)時(shí)間差在5 ms內(nèi);③呼氣相的呼吸門控,閾值設(shè)置為峰-峰振幅的50%;④導(dǎo)管位置穩(wěn)定在1 mm 以內(nèi),導(dǎo)管記錄到穩(wěn)定的心電信號(hào)持續(xù)時(shí)間至少在75%的心搏間期;⑤電極與心腔表面接觸最大距離≤2 mm。

無心房電位的電沉默區(qū)定義為致密瘢痕區(qū)域,在三維激動(dòng)標(biāo)測圖上為灰色區(qū)域。雙電位線定義為由至少50 ms 的等電位線分隔的兩個(gè)不同的電位[4]。碎裂電位定義為具有3個(gè)以上獨(dú)立的正或負(fù)偏轉(zhuǎn)的連續(xù)低振幅電圖。瘢痕閾值設(shè)置為小于0.03 m V。低電壓區(qū)域設(shè)置為電壓＜0.1 m V,并且在電壓圖上顯示為紅色[5]。

分別于左右房進(jìn)行三維電激動(dòng)標(biāo)測,若標(biāo)測到雙房共同參與且通過心房間連接傳導(dǎo)的折返性房速,則診斷為單環(huán)大折返Bi AT。為進(jìn)一步明確三維激動(dòng)標(biāo)測結(jié)果需在雙房折返徑路的多部位進(jìn)行拖帶標(biāo)測。若拖帶標(biāo)測發(fā)現(xiàn)起搏后間期(post pacing interval,PPI)與心動(dòng)過速周長(tachycardia CL,TCL)的差值在20 ms內(nèi),則拖帶部位位于心動(dòng)過速折返環(huán)內(nèi)。

1.4 射頻消融 激動(dòng)標(biāo)測明確房速機(jī)制后,消融靶點(diǎn)可選擇折返環(huán)路最窄峽部傳導(dǎo)通道,消融將瘢痕與電解剖屏障間的峽部傳導(dǎo)通道封閉,形成解剖傳導(dǎo)阻滯。射頻能量采用頭端3.5 mm 的冷鹽水灌注端導(dǎo)管,設(shè)定功率30～35 W,溫度43℃,鹽水流速17～30 ml/min。射頻消融過程中房速終止轉(zhuǎn)為竇性心律或目標(biāo)房速轉(zhuǎn)為另一種不同的房速定義為目標(biāo)房速的終止。術(shù)后反復(fù)心房刺激不能誘發(fā)房速為消融終點(diǎn)。

1.5 隨訪 所有患者術(shù)后1年分別于第1、3、6、9和12個(gè)月于電生理?？崎T診進(jìn)行隨訪,此后每6個(gè)月隨訪1次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 連續(xù)變量以ˉx±s表示,正態(tài)分布變量組間比較采用student′t檢驗(yàn),非正態(tài)分布變量組間比較采用Mann-WhiteneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著性。采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

從2017年7月至2019年6月,在武漢亞洲心臟病的84例曾行二尖瓣外科手術(shù)的房速導(dǎo)管消融患者,其二尖瓣手術(shù)至房速導(dǎo)管消融時(shí)間為(32.8±14.6)個(gè)月。共標(biāo)測84個(gè)房間隔切口相關(guān)房速,發(fā)現(xiàn)10例(10/84,11.9%)與房間隔切口相關(guān)的10個(gè)折返性BiAT。10例[男6例,女4例,年齡(48.2±12.4)歲,年齡范圍為24～68歲]患者曾行二尖瓣手術(shù)包括:3例二尖瓣成形術(shù),6例二尖瓣置換術(shù),1例二尖瓣＋主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。既往導(dǎo)管消融史包括3例曾行三尖瓣心房撲動(dòng)(簡稱房撲)消融,1例曾行右房游離壁切口相關(guān)房撲消融,2例曾行心房顫動(dòng)消融,4例無導(dǎo)管消融史,所有患者均采用經(jīng)房間隔切口入路進(jìn)行手術(shù)。

10例患者應(yīng)用Rhythmia三維標(biāo)測系統(tǒng)用時(shí)(38.8±8.5)min完成了左右房的激動(dòng)標(biāo)測,其心動(dòng)過速周長為(277±22)ms,右房的激動(dòng)時(shí)間為(263±24)ms,占心動(dòng)過速周長的94.8%±1.9%。左房激動(dòng)時(shí)間為(195±40)ms,占心動(dòng)過速周長的71.1%±15.0%。

在所有患者中,左右房間隔切口的對(duì)應(yīng)部位均可標(biāo)測到與間隔切口相關(guān)的雙電位線。其切口長度為[47.6±8.3(42～56)]mm。其中6例間隔切口線向下延伸至下腔靜脈。另4例的間隔切口線及下腔靜脈間存在傳導(dǎo)通道,通道長度為[4.4±2.3(2～6)]mm。8例在右房后側(cè)靜脈竇區(qū)可標(biāo)測到另一位于間隔切口線后側(cè)的雙電位線,其長度為[42.5±10.6(32～54)]mm。其中6例右房后阻滯線完整,向下延伸至下腔靜脈,另2例在右房后阻滯線的中下部位有傳導(dǎo)縫隙。7例病例在手術(shù)切口處可標(biāo)測到代表傳導(dǎo)阻滯的雙電位線,同時(shí)可根據(jù)追蹤標(biāo)測到的雙電位線可準(zhǔn)確的確定手術(shù)切口線與鄰近解剖屏障間的通道。

高密度三維激動(dòng)標(biāo)測提示共有3種不同類型的BiATs(圖1)。類型1:激動(dòng)沿間隔切口線經(jīng)Bachmann束傳導(dǎo)至左房,再沿間隔切口線向下激動(dòng)至右下肺靜脈前庭,然后經(jīng)后下心房間連接束橋接激動(dòng)至右房,繼續(xù)沿間隔切口線激動(dòng)至右房高位間隔,再通過Bachmann束傳導(dǎo)返回至左房高位間隔完成雙房折返路徑(圖2);其中5 例Bi ATs為該類型。類型2:激動(dòng)傳導(dǎo)過程與類型1基本相似,不同的是其借助后下心房間連接束與卵圓窩共同參與完成折返徑路,而非Bachmann束(圖3),其中3例為該類型。類型3:激動(dòng)從右下肺靜脈前庭處突破,在二尖瓣環(huán)下方處經(jīng)冠狀靜脈竇的連接激動(dòng)至右房,再沿間隔切口線由下向上激動(dòng),繞過上腔靜脈,穿過右房后阻滯線的縫隙傳導(dǎo)至右房下方,再經(jīng)后下心房間連接束傳導(dǎo)至左房完成折返徑路(圖4),其中2例為該類型。同時(shí)分別于左房的高位間隔、中間隔、右房的后下壁、右下肺靜脈前庭及冠狀靜脈竇口等多部位進(jìn)行拖帶,結(jié)果均顯示PPI－TCL＜20 ms,進(jìn)一步證實(shí)了大折返性BiAT 的機(jī)制。

圖1 三種雙房折返性房速折返徑路的簡易示意圖

圖4 類型3雙房折返性房速高密度標(biāo)測三維電激動(dòng)圖

8例病例(類型1、類型2)其間隔切口線與三尖瓣環(huán)或二尖瓣環(huán)之間的線性連接位于致密的房室結(jié)附近,因此不作為射頻消融的靶點(diǎn)。4例間隔切口與下腔靜脈間存在傳導(dǎo)通道的患者于鄰近傳導(dǎo)通道區(qū)域放電消融,其余4例放電消融靶點(diǎn)位于間隔切口線后下方右房激動(dòng)傳導(dǎo)突破部位附近區(qū)域,但均未能終止房速,僅延長了心動(dòng)過速的周長。所有8例患者均于后下心房間連接的左房激動(dòng)突破部位(右下肺靜脈前庭附近)放電消融終止心動(dòng)過速。2例類型3的BiAT 于折返激動(dòng)通過右房后阻滯線的縫隙處放電消融成功終止心動(dòng)過速。所有患者術(shù)后均不能誘發(fā)出房速。隨訪(14.6±8.4)個(gè)月,僅1例復(fù)發(fā)。

3 討論

二尖瓣外科手術(shù)包括經(jīng)房間溝的左房右外側(cè)、經(jīng)間隔及上間隔切口入路[2]。筆者中心最常應(yīng)用的是經(jīng)間隔切口入路,該方法一般是通過卵圓窩的垂直間隔切口進(jìn)入左房。在本研究中,所有病例在右房間隔均有明顯的雙電位線,6 例間隔切口線的雙電位線延續(xù)至下腔靜脈。另4 例切口線與下腔靜脈之間存在傳導(dǎo)通道。然而,本研究病例中并沒有圍繞間隔切口傳導(dǎo)通道激動(dòng)的折返環(huán)路。在大多數(shù)病例中,筆者還在右房后側(cè)靜脈竇區(qū)域發(fā)現(xiàn)了另一條雙電位線,激動(dòng)標(biāo)測提示4例病例在后阻滯線的中下方存在傳導(dǎo)縫隙。近期有研究表明[6],三尖瓣房撲的后側(cè)傳導(dǎo)阻滯線最常見于右房后側(cè)的靜脈竇區(qū)。在本研究中,間隔切口線及右房后側(cè)阻滯線形成了一個(gè)傳導(dǎo)通道,使激動(dòng)可傳導(dǎo)至高位右房間隔。

研究證實(shí)竇性心律時(shí)電激動(dòng)分別通過3個(gè)不同部位從右房傳導(dǎo)至左房:即Bachmann束、卵圓窩和冠狀竇口[7]。Ho等[8]發(fā)現(xiàn)了在人類右肺靜脈口附近區(qū)域有連接左右房后壁的小型肌橋(圖5)。這些肌橋可能潛在地在相鄰結(jié)構(gòu)之間形成電連接。De等[9]用3D 標(biāo)測系統(tǒng)證明,71%的研究病例存在心房后壁的突破傳導(dǎo)。Yoshida等[10]報(bào)道了一組需要在右房側(cè)消融隔離肺靜脈的病例,其發(fā)現(xiàn)了右肺靜脈與右房可通過間隙束纖維連接傳導(dǎo)。本組病例研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)后下心房間連接為BiAT 折返環(huán)路的關(guān)鍵傳導(dǎo)束,而Kitamura等[3]報(bào)道的BiAT 病例中無一例與后下心房間連接相關(guān)。因此,本研究進(jìn)一步完善了Bi AT 的類型,并對(duì)之前報(bào)道的Bi AT 的電生理特征及射頻消融策略進(jìn)行了更多的補(bǔ)充。

圖5 后下心房間連接束的解剖定位病理組織及三維標(biāo)測圖

在本研究中,所有病例均采用了經(jīng)房間隔切口入路行二尖瓣外科手術(shù),其中包括通過卵圓窩切口入路途徑。卵圓窩切口入路可恰好將后下心房間連接束與不同側(cè)的其他心房間連接束(Bachmann束、卵圓窩和冠狀靜脈竇)分開。因此與其他更靠后的切口入路(如通過房間溝的心房切開)相比,該方法延長了從后下心房間連接到其他房間連接束的激動(dòng)傳導(dǎo)路徑,為其不應(yīng)期的恢復(fù)提供了充足的時(shí)間,從而為Bi AT 創(chuàng)造可能的條件。

本研究病例在間隔切口與下腔靜脈間的傳導(dǎo)縫隙或右房后下方的傳導(dǎo)突破部位消融可延長心動(dòng)過速周長,但不能終止心動(dòng)過速。在右下肺靜脈前庭(即后下心房間連接對(duì)應(yīng)的左房側(cè))附近行片狀消融可終止心動(dòng)過速。連續(xù)性大范圍肌束插入的電連接傳導(dǎo)一般較穩(wěn)固。因此,在后下心房間連接束的的雙側(cè)心房插入部位均行片狀消融可提高消融的即刻及遠(yuǎn)期成功率。在類型3的BiATs中,其折返徑路通過右房后側(cè)阻滯線的縫隙傳導(dǎo),因此于該阻滯線縫隙處消融后心動(dòng)過速終止。本研究病例的右房消融靶點(diǎn)均位于卵圓窩垂直定位的間隔切口后下方區(qū)域,而竇房結(jié)至房室結(jié)的激動(dòng)傳導(dǎo)徑路位于卵圓窩的前方,因此消融導(dǎo)致結(jié)間阻滯的概率相對(duì)較小。