裴亮

新余市人民醫(yī)院，江西 新余 338000

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后會(huì)引發(fā)相應(yīng)的炎性反應(yīng)，且該病患者常會(huì)出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等，嚴(yán)重的會(huì)造成死亡，極大影響了其身心健康［1-2］。目前，臨床常采用常規(guī)治療法（洗胃、維持酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂、吸氧等）對(duì)該病進(jìn)行治療，具有一定治療效果，但過程中患者會(huì)產(chǎn)生疼痛感、不適感，影響治療效果［3］。而還原型谷胱甘肽對(duì)體內(nèi)各種氧離子和自由基起清除的作用，可抗氧化、維持紅細(xì)胞正常生長，具有解毒的效果［4］。為此，本研究采用還原型谷胱甘肽對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行治療，觀察其對(duì)心肌損害指標(biāo)和阿托品用量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年9 月至2020 年1 月新余市人民醫(yī)院（以下簡稱我院）80例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡（37.43±6.53）歲，年齡范圍20～71 歲；病程（4.13±1.78）h，病程范圍1～6 h；中毒農(nóng)藥類型：甲胺磷中毒22例，敵敵畏中毒8例，樂果中毒10例。觀察組男18例，女22例；年齡（37.87±6.38）歲，年齡范圍22～70 歲；病程（4.07±1.72）h，病程范圍1～6.5 h；中毒農(nóng)藥類型：甲胺磷中毒22例，敵敵畏中毒8例，樂果中毒10例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究有可對(duì)比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均滿足《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)（2016）》［5］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及其近親屬知情并自愿簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能不全患者或病原體陽性者；②伴有心臟病史，近期服用肝損害藥物及保護(hù)心肌藥物。

1.3 方法

（1）對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療：①患者入院后用清水洗胃，直到洗出的液體無色、無味，用20%的甘露醇進(jìn)行導(dǎo)瀉，對(duì)患者進(jìn)行清洗，換洗干凈衣物。②保持患者機(jī)體內(nèi)的酸堿平衡，對(duì)電解質(zhì)紊亂進(jìn)行更正。③給患者吸氧，維持呼吸通暢。④對(duì)重癥中毒伴呼吸衰竭患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療；對(duì)中毒并發(fā)腦水腫出現(xiàn)昏迷者進(jìn)行甘露醇脫水治療。⑤按中毒深度給予不同劑量阿托品治療，達(dá)到“阿托品化”，且均肌內(nèi)注射氯解磷定。根據(jù)患者情況重復(fù)給藥，直至其中毒癥狀、體征基本消失，全血膽堿酯酶活力恢復(fù)到60%正常值。（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用注射用谷胱甘肽鈉（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080354，規(guī)格：2.4 g）治療，將注射用谷胱甘肽2.4 g 溶于5%葡萄糖溶液250 mL中，1 次/d，靜脈滴注。兩組均持續(xù)治療7 d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）心肌損害指標(biāo)：分別在治療前和治療1 d、3 d、7 d 后，取患者清晨空腹靜脈血4 mL，離心后收集血清，通過酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）水平進(jìn)行檢測。（2）阿托品用量：治療期間，觀察記錄兩組患者的阿托品使用量。（3）炎性水平：涵蓋白細(xì)胞介素-18（IL-18）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，分別在治療前和治療7 d 后，取患者清晨空腹靜脈血4 mL，離心后收集血清，通過放射免疫分析方法對(duì)患者各項(xiàng)水平進(jìn)行測定。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 cTnI、CK-MB 水平

治療1 d、3 d、7 d 時(shí)，觀察組cTnI、CK-MB水平均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者cTnI、CK-MB水平比較（U/L，）

表1 兩組患者cTnI、CK-MB水平比較（U/L，）

2.2 阿托品用量

觀察組阿托品用量（258.63±114.25）mg 比對(duì)照組（316.58±131.37）mg 低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.105，P=0.039）。

2.3 炎性因子水平

治療7 d 后，觀察組血清IL-18、IL-4、IL-10、IL-6 水平比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（pg/mL，）

表2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（pg/mL，）

注：與治療前相比，aP<0.05。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組1例頭暈，1例腸胃不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組5例頭暈，4例腸胃不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.50%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.165，P=0.023）。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在肝臟中具有高濃度的有機(jī)磷農(nóng)藥，其給肝臟造成的損傷最為嚴(yán)重；雖然其不屬于嗜肝性毒物，但可使患者機(jī)體內(nèi)積存大量乙酰膽堿（Ach），引起K+-Ca2+通道異常，對(duì)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)具有抑制作用，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常，增加血流外周阻力，增加大量炎癥遞質(zhì)釋放等，可直接對(duì)心肌細(xì)胞造成損害［6-7］。近年來，臨床對(duì)該病的治療以解毒為主，通過洗胃、藥物治療等方式，清除患者體內(nèi)的毒素等，促進(jìn)患者各項(xiàng)體征的恢復(fù)，但洗胃等會(huì)讓患者產(chǎn)生不適感，影響治療效果，故找尋一種更為有效的治療方法尤為重要［8］。

cTnI 可做為心肌損傷特異性和敏感性高的標(biāo)志物之一，其在心肌細(xì)胞中具有豐富的含量，且具有較小的相對(duì)分子量，且當(dāng)心肌完整時(shí)，cTnI 不會(huì)通過心肌細(xì)胞膜參加血液循環(huán)，而心肌發(fā)生損傷或細(xì)胞壞死時(shí)，會(huì)通過受損的心肌細(xì)胞膜流到細(xì)胞間質(zhì)，再流入血管和淋巴管內(nèi)［9］。而IL-18 屬于一種細(xì)胞因子，也屬于很重要的多效能促炎性因子和較強(qiáng)的中性粒細(xì)胞趨化因子，可激活單核巨噬細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，能夠促進(jìn)單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等產(chǎn)生，引導(dǎo)機(jī)體表達(dá)多種黏附分子，在整個(gè)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中有極大作用［10］。同時(shí)，值得注意的是阿托品用量過大時(shí)會(huì)引起藥物中毒，患者會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈興奮、呼吸受阻等表現(xiàn)，禁擅自使用。

本研究結(jié)果顯示，治療1 d、3 d、7 d 后，觀察組cTnI、CK-MB 水平均比對(duì)照組低；觀察組阿托品用量比對(duì)照組低，治療7 d 后，觀察組血清IL-18、IL-4、IL-10、IL-6 水平比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明還原型谷胱甘肽能夠改善有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的心肌損害指標(biāo)，降低炎癥因子水平，減少阿托品用量。常規(guī)治療中通過洗胃，可緩解機(jī)體內(nèi)毒素；吸氧、機(jī)械通氣治療可緩解缺氧現(xiàn)象，維持氣道通暢，促進(jìn)代謝等；阿托品和乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)節(jié)后纖維突觸后膜的乙酰膽堿M 受體進(jìn)行競爭，能夠拮抗過量乙酰膽堿對(duì)突觸后膜刺激所引起的毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)癥狀，從而在一定程度上改善心肌損害情況，緩解患者癥狀等［11］。但是，該方式會(huì)給患者帶來一定的疼痛感，且易產(chǎn)生便秘、出汗減少、視力模糊、胃腸動(dòng)力低下等不良反應(yīng)，治療效果達(dá)不到最佳［12］。而還原型谷胱甘肽具有三肽（谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸的殘基），對(duì)細(xì)胞具有多種生化作用。同時(shí)該藥能夠促進(jìn)膽酸代謝，與有機(jī)磷毒物相結(jié)合，對(duì)有機(jī)磷排泄起促進(jìn)作用，可降低有機(jī)磷毒物的濃度，激活多種酶，對(duì)蛋白質(zhì)代謝具有促進(jìn)效果，使受損的心肌細(xì)胞得以修復(fù)，進(jìn)而達(dá)到改善患者cTnI 水平的作用。此外，該藥可參加到細(xì)胞內(nèi)氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)、DNA 合成調(diào)節(jié)中，對(duì)外源性毒物具有拮抗效果、可提高機(jī)體免疫功能、對(duì)氧自由基起消除作用、可抑制細(xì)胞凋亡等多種作用，具有較好的治療效果，不需要過多其他藥物輔助治療，從而達(dá)到減少阿托品使用量的效果。而還原型谷胱甘肽還原性較高，能夠穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，對(duì)肝酶的活性起到抑制作用，達(dá)到降低炎癥因子水平的作用。

綜上所述，還原型谷胱甘肽治療可降低有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者cTnI、CK-MB 水平及炎癥因子水平，減少阿托品用量。