舒欣

江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江西 南昌 330003

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是一種慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)病過程，主要以短期內(nèi)咳嗽、氣短、喘息等明顯加重為臨床表現(xiàn)，且此類患者多存在氣道炎癥反應(yīng)，易誘發(fā)肺部感染等，危害嚴(yán)重［1］。AECOPD 可根據(jù)病因病機(jī)分為肺脾氣虛、血瘀、痰濁阻肺證型，以痰濁阻肺證常見，應(yīng)健脾和肺、化痰通絡(luò)。據(jù)流行病學(xué)研究顯示［2］，80%的AECOPD 是因支氣管或肺部感染所導(dǎo)致的，其中細(xì)菌感染約40%～50%。目前臨床上對于AECOPD 并肺部感染多采用抗生素治療，患者若多次重復(fù)使用，易產(chǎn)生耐藥性或產(chǎn)生二重感染，降低治療效果。有研究顯示［3］，小青龍湯可以緩解AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染患者的氣道炎癥反應(yīng)。另有研究顯示［4］，六君子湯可提高AECOPD（痰濁阻肺證）患者的肺功能，減輕炎癥反應(yīng)。但是目前關(guān)于小青龍湯與六君子湯聯(lián)合應(yīng)用治療老年AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染的報(bào)道尚少。鑒于此，為了進(jìn)一步增加治療效果，本研究特采用常規(guī)西藥+小青龍湯合六君子湯加減的中西醫(yī)結(jié)合方案治療老年AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2019 年11 月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治124例老年AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各62例。觀察組男36例，女26例；年齡（67.12±13.42）歲，年齡范圍60～80 歲；AECOPD病程（1.56±0.31）年，病程范圍1～3 年；肺部感染病程（26.12±5.22）h，病程范圍6～48 h，根據(jù)AECOPD 臨床嚴(yán)重程度分級：I 級25例，Ⅱ級21例，Ⅲ級16例；對照組男39例，女23例；年齡（66.98±13.40）歲，年齡范圍60～80 歲；AECOPD病程（1.61±0.32）年，病程范圍1～3 年；肺部感染病程（25.97±5.20）h，病程范圍6～48 h，根據(jù)AECOPD 臨床嚴(yán)重程度分級：I 級26例，Ⅱ級22例，Ⅲ級14例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［6］；年齡均≥60 歲；健康狀況穩(wěn)定，入選前4 周內(nèi)無急性發(fā)作史；患者及家屬知情并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、肺、腎等功能障礙；存在語言溝通障礙或精神障礙；存在呼吸衰竭史；對藥物治療存在過敏；存在肺結(jié)核、肺癌或肺通氣性功能障礙；存在其他免疫性疾病及感染性疾病。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)西藥治療，即患者入院后均給予止咳、化痰、營養(yǎng)支持、糾正酸堿平衡等治療，并給予霧化吸入布地奈德吸入氣霧劑［魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030987，規(guī)格：每瓶200 撳，每撳含布地奈德（C25H34O6）0.1 mg］，2 mg/次，2 次/d，抗炎處理，同時(shí)對于肺部感染者進(jìn)行抗生素抗感染治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合小青龍湯合六君子湯加減治療。小青龍湯合六君子湯加減的組方：麻黃10 g、桂枝12 g、芍藥10 g、細(xì)辛3 g、干姜5 g、炙甘草10 g、五味子10 g、半夏8 g，黨參20 g、黃芪30 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、半夏10 g、陳皮10 g，加減治療；痰盛者，加白芥子8 g，痰熱者加桑白皮6 g、苦杏仁6 g；咳黃痰者加黃芩5 g、魚腥草5 g；每日1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚兩次服用。兩組的療程均為2 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組患者治療前后的肺功能 包括第一秒用力呼吸容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）。

1.4.2 兩組AECOPD（痰濁阻肺證）的臨床療效 顯效：治療后患者的咳嗽、呼吸困難、肺部濕性啰音等臨床癥狀消失，F(xiàn)EV1 增加量為25%～35%；有效：治療后患者的咳嗽、呼吸困難、肺部濕性啰音等臨床癥狀有所緩解，F(xiàn)EV1 增加量為15%～25%；無效：治療后患者的咳嗽、呼吸困難、肺部濕性啰音等臨床癥狀無明顯改善，甚至呈加重趨勢［7］。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 兩組治療前后的血清炎癥因子指標(biāo) 分別于治療前后抽取所有受試者的空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min，取上清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清白細(xì)胞介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，試劑盒由北京天根科技有限公司提供，具體操作參照試劑盒中的說明書。

1.4.4 不良反應(yīng) 比較兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺功能

治療前兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC 較治療前均顯著升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組患者肺功能比較（）

表1 治療前后兩組患者肺功能比較（）

注：與治療前比，aP<0.05。

2.2 臨床療效

兩組AECOPD 的臨床療效分布對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 比較兩組療效［例（%）］

2.3 血清炎癥因子

治療前兩組的血清IL-8、TNF-α、hs-CRP相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組的血清IL-8、TNF-α、hs-CRP 較治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組血清炎癥因子變化情況（）

表3 治療前后兩組血清炎癥因子變化情況（）

注：與治療前比較，aP<0.05。

2.4 不良反應(yīng)

兩組的惡心、嘔吐、頭暈、腹瀉的發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比［例（%）］

3 討論

多數(shù)AECOPD（痰濁阻肺證）是由于患者的呼吸道感染所引發(fā)的，以反復(fù)急性發(fā)作、氣道炎癥反應(yīng)等臨床表現(xiàn)而影響著患者的肺功能進(jìn)行性受損，嚴(yán)重危害患者身心健康［8］。目前臨床上對于此類患者多采用常規(guī)藥物治療，雖有一定效果，但仍有部分患者經(jīng)藥物治療后癥狀難以緩解，且會出現(xiàn)耐藥性等不良現(xiàn)象。因此，常規(guī)西醫(yī)療法在老年AECOPD（痰濁阻肺證）患者中應(yīng)用存在明顯的不足，亟待對治療方案積極改進(jìn)，以提升治療效果，減輕患者所遭受的痛苦。有研究顯示［9］，中西醫(yī)結(jié)合療法在老年AECOPD（痰濁阻肺證）患者中應(yīng)用療效確切。鑒于此，本研究分析常規(guī)西藥聯(lián)合小青龍湯合六君子湯加減治療老年AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染患者的效果具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)并無AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染的資料記載，但根據(jù)其癥候表現(xiàn)，可歸屬于“咳喘”“痰飲”“肺脹”等范疇，并與肺、脾、腎等內(nèi)臟有聯(lián)系?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染的病機(jī)歸為痰濁、水飲及血瘀，老年AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染患者由于感受外邪，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，情志失調(diào)致使肺氣上逆，失于宣降，日久耗損肺氣，傷及脾腎，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，變生瘀滯，形成氣虛痰瘀之證，則通調(diào)水道之功失職，致使咳、痰、喘、脹互結(jié)［10］。結(jié)合上述病機(jī)，發(fā)現(xiàn)因急性加重而入院的痰濁阻肺證患者，大多為痰、瘀所困，痰邪主要是風(fēng)痰、痰熱。因此，在針對老年AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染患者選用中醫(yī)藥治療時(shí)，應(yīng)貫徹宣肺化痰、健脾益氣、散寒祛邪的基本原則。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組的FEV1、FVC、FEV1/FVC 較治療前均顯著升高，且治療后觀察組的FEV1、FVC、FEV1/FVC 改善情況均優(yōu)于對照組，兩組AECOPD（痰濁阻肺證）的臨床療效分布對比差異顯著，且觀察組總有效率高于對照組，說明對老年AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染患者在常規(guī)西藥治療的同時(shí)給予小青龍湯合六君子湯加減可改善其肺功能，并可以提高AECOPD（痰濁阻肺證）的臨床療效。《金匱要略》記載“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮，心下有水，小青龍加石膏湯主之”；小青龍湯為治療寒飲咳喘的名方，方中麻黃具有肺氣宣暢之功，桂枝解表散寒，半夏燥濕化痰，干姜溫中散寒、溫肺化飲，細(xì)辛祛風(fēng)散寒，五味子斂肺止咳，炙甘草益氣通陽，諸藥合用達(dá)解表散寒、斂肺止咳之功，加用桑白皮、苦杏仁可起到清熱解毒、降氣平喘的作用［11］。六君子湯方中黨參與黃芪健脾益氣，此二者可共為君藥。白術(shù)和茯苓具有健脾益氣之效，為臣藥，半夏燥濕和胃，與陳皮共為佐藥，甘草和胃安中、補(bǔ)氣兼調(diào)和諸藥，為使藥，全方共奏具有健脾益氣、止咳化痰之功效［12］?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃可以舒張支氣管平滑肌，具有平喘的療效，可以促進(jìn)肺功能康復(fù)［13］；細(xì)辛不僅可以抗衡嗎啡所致的呼吸抑制，還能夠松弛支氣管平滑肌，具有祛痰平喘的作用［14］。通過上述分析可知，小青龍湯合六君子湯加減在老年AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染患者中應(yīng)用，可以改善患者的肺功能，并可以提高AECOPD（痰濁阻肺證）的臨床療效。

此外，本研究中治療后兩組血清IL-8、TNF-α、hs-CRP 較治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，提示在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予小青龍湯合六君子湯加減治療老年AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染患者可減輕其血清炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞介素8（Interleukin 8，IL-8）是一種由多種細(xì)胞產(chǎn)生的參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子，是評價(jià)機(jī)體是否發(fā)生細(xì)菌感染的重要標(biāo)志物。有研究顯示［15］，AECOPD 患者的血清IL-8、TNF-α 水平較低，IL-8 在氣道高反應(yīng)中起重要作用，有利于調(diào)節(jié)自身介導(dǎo)的免疫性疾病，在患者體內(nèi)IL-8 顯著升高。hs-CRP 為典型急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其水平升高表明機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)。TNF-α 是由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生的多功能炎性細(xì)胞因子，與感染及炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。有研究指出［16］，TNF-α 是AECOPD患者感染危險(xiǎn)因素，參與老年AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染的發(fā)生與發(fā)展，當(dāng)機(jī)體肺部感染后，會釋放大量的毒素，從而刺激肺泡的免疫細(xì)胞釋放大量的炎癥遞質(zhì)，如IL-8、TNF-α、hs-CRP，導(dǎo)致氣道組織水腫、黏液分泌增加，氣道阻塞。小青龍湯合六君子湯加減方中麻黃、桂枝共為君藥，解表散寒；干姜、細(xì)辛為臣，溫肺化飲；佐以五味子斂肺止咳，炙甘草益氣和中。此中藥方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，散中有收，開中有合，使風(fēng)寒解，水飲去，宣降復(fù)，則諸癥自平?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝可以刺激汗腺神經(jīng)，擴(kuò)張皮膚血管，具有發(fā)汗解表之效［17］；甘草可以抑制咳嗽中樞神經(jīng)，具有增加機(jī)體免疫力作用［18］；黨參主要通過調(diào)節(jié)氣道、血管平滑肌張力，抑制毛細(xì)血管的滲出及中性粒細(xì)胞的黏附等起保護(hù)作用［19］；陳皮提取物可以抑制支氣管平滑肌自主活動，能夠拮抗乙酰膽堿等引起的支氣管痙攣［20］；半夏可以解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌物，有利于祛痰［21］。高定一等人［22］研究顯示，小青龍湯合香砂六君子湯可以顯著降低過敏性哮喘小鼠的炎癥因子水平，效果優(yōu)于單純西藥治療組。因此，本研究中將常規(guī)西藥治療聯(lián)合小青龍湯合六君子湯加減治療可以發(fā)揮協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)揚(yáng)長避短的目的，提高臨床療效，從而可有效調(diào)動機(jī)體免疫系統(tǒng)的應(yīng)急能力，抑制機(jī)體的炎癥因子的釋放。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率相近，說明在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予小青龍湯合六君子湯加減的治療方案具有一定的安全性，可以確保在發(fā)揮治療效果的同時(shí)避免出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)情況。

綜上所述，對老年AECOPD（痰濁阻肺證）并肺部感染患者在常規(guī)西藥治療的同時(shí)給予小青龍湯合六君子湯加減可改善其肺功能，提高AECOPD（痰濁阻肺證）的臨床療效，減輕炎癥反應(yīng)，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。