任娟娟， 倪茂美， 汪希珂

(1.貴州省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科， 貴州 貴陽(yáng) 550002； 2.貴州省人民醫(yī)院 兒科， 貴州 貴陽(yáng) 550002)

隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變，過(guò)敏性疾病已成為21世紀(jì)常見疾病之一，影響全球約25%的人群[1]。變應(yīng)性鼻炎主要是由變應(yīng)原致使IgE增高所介導(dǎo)炎性介質(zhì)異常釋放、誘發(fā)的鼻黏膜炎性疾病[2]，其經(jīng)典發(fā)病機(jī)制主要以Th1/Th2免疫細(xì)胞失衡所引起的變態(tài)反應(yīng)為主[3]，輕度變應(yīng)性鼻炎的臨床表現(xiàn)是打噴嚏、鼻癢、鼻塞、流清涕等，病情持續(xù)進(jìn)展可并發(fā)慢性鼻竇炎、支氣管哮喘、分泌性中耳炎等并發(fā)癥，而重度患者往往伴隨嚴(yán)重性頭暈、頭疼、記憶力下降等癥狀[1]。人體在第一次吸入變應(yīng)原時(shí)，機(jī)體的特異性B細(xì)胞就會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，繼而多個(gè)抗體與體內(nèi)的肥大細(xì)胞進(jìn)行交聯(lián)，當(dāng)變應(yīng)原再一次被人體鼻腔吸入后，交聯(lián)的抗體與變應(yīng)原結(jié)合、導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放生物活性介質(zhì)，如組胺、細(xì)胞因子等，最終導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎[4]。氯雷他定為H1受體阻斷劑，是一種長(zhǎng)效三環(huán)類抗組胺藥物，可特異性選擇外周H1受體，競(jìng)爭(zhēng)性抑制組胺導(dǎo)致的多種變態(tài)反應(yīng)；氯雷他定進(jìn)入機(jī)體后可對(duì)P-1選擇素產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)對(duì)血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1 產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用、抑制炎性細(xì)胞活化及釋放、抑制細(xì)胞間黏附分子表達(dá)[5]?？匪崮姿删哂锌惯^(guò)敏、抑制細(xì)胞分裂、抗炎等功效，進(jìn)入人體后與細(xì)胞質(zhì)中的激素受體結(jié)合，改善患者的臨床癥狀，暢通鼻腔通道，不僅見效時(shí)間短，而且操作簡(jiǎn)單、無(wú)刺激性，患者接受度較高[6-7]。本研究觀察糖皮質(zhì)激素糠酸莫米松與抗組胺藥物氯雷他定聯(lián)合治療變應(yīng)性鼻炎患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月—2020年12月門診收治的變應(yīng)性鼻炎患者120例隨機(jī)分成對(duì)照組(n=60)和觀察組(n=60)，對(duì)照組男34例、女26例，年齡19～64歲、平均(51.7±6.2)歲，鼻炎癥狀(TNSS)評(píng)分為(7.32±0.41)分，臨床體征評(píng)分(2.52±0.51)分，病程3個(gè)月～13年、平均(5.22±2.76)年，觀察組男36例、女24例，年齡18～64歲、平均(51.9±6.1)歲，TNSS評(píng)分(7.35±0.42)分，臨床體征評(píng)分(2.45±0.48)分，病程3個(gè)月～12年、平均(5.42±2.81)年。入組患者治療前均簽署知情同意書，患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)制定《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》中變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，就診前均未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物進(jìn)行治療，無(wú)氯雷他定、糠酸莫米松等用藥過(guò)敏史。排除合并哮喘、支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病患者，排除未完成所有治療療程患者，排除處于妊娠期或哺乳期婦女，排除合并其他惡性腫瘤或感染性疾病患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者單純予以氯雷他定(拜耳醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970410，規(guī)格10 mg/片)口服治療，以10 mg/(次·d)，均于睡前1 h服用；觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以糠酸莫米松鼻噴劑(證號(hào)H20130182，規(guī)格50 μg/撳)治療，每側(cè)鼻孔2撳(單側(cè)100 μg)、1次/d、睡前給藥，一旦患者癥狀得到控制，可將劑量可減少至每側(cè)鼻孔1撳(單側(cè)50 μg)、1次/d。2組患者均予以鼻可樂(注冊(cè)證號(hào)蘇械注準(zhǔn)2016214000，規(guī)格240 mL/3.5 g)每日晨間沖洗雙鼻腔，每次用量240 mL。以7 d為1療程，兩組患者均持續(xù)4個(gè)療程治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的臨床療效與副反應(yīng)(嗜睡、口苦、口干、便秘、鼻腔刺激)，比較2組患者治療前、治療2周及4周時(shí)的TNSS評(píng)分、臨床體征評(píng)分，比較2組患者停藥3個(gè)月后的復(fù)發(fā)率。(1)療效評(píng)定參考《變應(yīng)性鼻炎的診療原則和推薦方案》癥狀評(píng)分表對(duì)患者鼻癢、鼻塞、噴嚏及流涕癥狀分別進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算鼻炎癥狀得分;(2)TNSS評(píng)分參考文獻(xiàn)[2]，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括4個(gè)鼻部癥狀(噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞)，按0～3分進(jìn)行評(píng)價(jià)：無(wú)癥狀為0分，輕度癥狀(癥狀輕微，易于忍受)為1分，中度癥狀(癥狀明顯，令人煩躁，但可以忍受)為2分，重度癥狀(癥狀不能忍受，影響日常生活或睡眠);(3)臨床體征評(píng)分：下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見為1分，下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠、或下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙為2分，下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成為3分;(4)療效評(píng)價(jià)：療效=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%，療效≥66%為顯效，26%～65%為有效，≤25%為無(wú)效；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

結(jié)果顯示，2組患者性別、年齡等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料Tab.1 Comparison of general clinical data between both groups

2.2 臨床療效與副反應(yīng)

結(jié)果顯示，2組患者均持續(xù)隨訪至研究結(jié)束。經(jīng)4個(gè)療程(以7 d為1療程)的治療后，觀察組臨床治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.090，P<0.05)，2組患者治療過(guò)程中的副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.376，P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效與副反應(yīng)[n(%)]Tab.2 Clinical efficacy and side effects between both groups[n(%)]

2.3 TNSS評(píng)分

結(jié)果顯示，治療前，2組患者TNSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周及4周時(shí)，2組患者TNSS評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療2周及4周時(shí)，觀察組患者TNSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前、治療2周及4周時(shí)2組患者TNSS評(píng)分Tab.3 Comparison of TNSS scores between both groups before and 2 weeks,4 weeks after treatment

2.4 臨床體征評(píng)分

結(jié)果顯示，治療前，2組患者臨床體征評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周及4周時(shí)，2組患者臨床體征評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療2周及4周時(shí)觀察組患者臨床體征評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后臨床體征評(píng)分Tab.4 Comparison of clinical signs score between both groups before and after treatment

2.5 復(fù)發(fā)率

取兩組治療有效患者停藥3個(gè)月后隨訪，結(jié)果顯示，對(duì)照組停藥3個(gè)月后隨訪癥狀復(fù)發(fā)20例、復(fù)發(fā)率47.62%(20/42)；觀察組停藥3個(gè)月后隨訪癥狀復(fù)發(fā)12例、復(fù)發(fā)率21.82%(12/55)，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.171，P<0.05)。

3 討論

常年變應(yīng)性鼻炎是一種由IgE抗體介導(dǎo)的鼻黏膜炎性疾病，變應(yīng)原在初次刺激機(jī)體可導(dǎo)致體內(nèi)生成IgE抗體，而IgE抗體可與機(jī)體內(nèi)嗜堿性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞特異性結(jié)合，從而產(chǎn)生致敏作用[8]。當(dāng)相同的變應(yīng)原再次進(jìn)入到機(jī)體中，可與體內(nèi)抗體結(jié)合并促使處于致敏狀態(tài)下的嗜堿性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞釋放白介素、組胺、白三烯及血小板活化因子等多種生物活性介質(zhì)，導(dǎo)致局部毛細(xì)血管發(fā)生擴(kuò)張、通透性增大、平滑肌痙攣以及腺體的分泌增多等，常見臨床癥狀有陣發(fā)性噴嚏、鼻塞、鼻癢、清水樣鼻涕等，部分患者可伴嗅覺減退，若治療不及時(shí)，病情持續(xù)進(jìn)展可并發(fā)慢性鼻竇炎、支氣管哮喘、分泌性中耳炎等并發(fā)癥，對(duì)患者日常生活造成了嚴(yán)重不良影響[9]。針對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制，臨床上通過(guò)改善患者的過(guò)敏體質(zhì)或者提高機(jī)體對(duì)變應(yīng)原的抵抗力是主要治療思路。此外，此類患者同時(shí)存在季節(jié)性發(fā)病特點(diǎn)，因此常導(dǎo)致臨床對(duì)變應(yīng)原排查與連續(xù)性治療的方案難以順利展開[10]。臨床上對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療主要方法包括藥物治療與免疫治療。其中，免疫治療相比藥物治療具有明確臨床效果，但免疫治療僅適用對(duì)免疫原明確的部分過(guò)敏患者[11]。對(duì)其他免疫原未明確的過(guò)敏患者，往往采用藥物治療方法更可取。目前對(duì)于該病治療原則主要是防止再次接觸到變應(yīng)原，抑制其過(guò)敏反應(yīng)，以藥物治療為主，主要包含：抗白三烯藥、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等[12]。

氯雷他定是臨床常用的一類第二代抗組胺藥物，該藥在機(jī)體中可與外周組胺上H1受體結(jié)合，且對(duì)于中樞組胺上H1受體的親和力相對(duì)較低。在治療變應(yīng)性鼻炎過(guò)程中，一方面可以通過(guò)抑制白三烯的分泌而達(dá)到降低炎性反應(yīng)因子對(duì)毛細(xì)血管的作用，緩解過(guò)敏癥狀；另一方面可以直接控制炎性反應(yīng)因子的表達(dá)，具有吸收迅速、起效快、療效強(qiáng)的特點(diǎn)，應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎具有較好的治療效果[13]。氯雷他定分子結(jié)構(gòu)具有兩性離子特征，因此并無(wú)明顯的中樞抑制作用。在臨床上主要用于治療變應(yīng)性哮喘、變應(yīng)性鼻炎，能夠顯著改善鼻癢、鼻塞、噴嚏和流涕等變應(yīng)性鼻炎的有關(guān)癥狀[14]。氯雷他定在變應(yīng)性鼻炎治療中應(yīng)用較多，作為一種抗組胺類藥物，其能長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮藥物作用，并且具有較高的藥物濃度，進(jìn)而對(duì)過(guò)敏反應(yīng)起到抑制作用，實(shí)際應(yīng)用時(shí)其與周圍器官細(xì)胞表面 H1受體的親和力較高，并且對(duì)組胺 H1 受體具有更好的全面阻斷作用，有效預(yù)防組胺造成的速發(fā)相反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)臨床癥狀的改善。但是臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，該藥在嗜酸粒細(xì)胞活性降低方面效果不佳，如果患者病情較為嚴(yán)重，就會(huì)降低其治療效果。因此，需在氯雷他定治療的同時(shí)聯(lián)合其他藥物治療?？匪崮姿杀菄妱┦且环N強(qiáng)效的外用糖皮質(zhì)激素，作為新型的鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素類的藥物，作用機(jī)制是通過(guò)降低毛細(xì)血管的通透性，噴入鼻腔后發(fā)揮作用，抑制炎性細(xì)胞向炎癥部位移行，發(fā)揮強(qiáng)有力的抗過(guò)敏作用，阻止炎性遞質(zhì)反應(yīng)，同時(shí)與靶細(xì)胞中糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后抑制炎性細(xì)胞的活性，減少細(xì)胞因子與介質(zhì)的釋放與產(chǎn)生，阻止鼻黏膜分泌引起的各種炎性反應(yīng)產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)，減少鼻黏膜的黏液分泌，改善鼻部癥狀，另外促進(jìn)以嗜酸粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞的凋亡，且生物利用度以及胃腸吸收率較低，即使在長(zhǎng)期使用情況下，局部用藥幾乎不產(chǎn)生全身不良反應(yīng)[15]?？匪崮姿煽捎行p少IgE的生成，且對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞以及平滑肌細(xì)胞均能起到穩(wěn)定效果，并起到促使毛細(xì)血管收縮、降低通透性以及減少腺體分泌的作用[16]。國(guó)內(nèi)多中心臨床研究表明，糠酸莫米松鼻噴劑治療4周能夠控制中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者的鼻部癥狀，并能改善患者的生活質(zhì)量包括睡眠狀況[2]。糠酸莫米松在給藥后，起效時(shí)間最快為7 h，其藥效可持續(xù)作用1 d，長(zhǎng)期性規(guī)律用藥能起到有效改善過(guò)敏癥狀的效果。上述2類藥物的聯(lián)用能發(fā)揮明顯效果。本研究對(duì)照組單純給予氯雷他定治療；觀察組予以氯雷他定聯(lián)合糠酸莫米松治療。治療結(jié)果顯示，經(jīng)4個(gè)療程的治療后，對(duì)照組治療有效率70.0%，觀察組治療有效率91.7%，觀察組臨床治療效果優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)照組與觀察組治療過(guò)程副反應(yīng)相似，發(fā)生率對(duì)比未見顯著差異；2組患者治療前TNSS評(píng)分組間對(duì)比均未見顯著差異，對(duì)照組與觀察組治療后TNSS評(píng)分均優(yōu)于治療前，治療后觀察組鼻炎與鼻部癥狀評(píng)分相比對(duì)照組顯著降低。取2組治療有效患者停藥治療后持續(xù)進(jìn)行3個(gè)月隨訪觀察，結(jié)果顯示，對(duì)照組停藥后癥狀復(fù)發(fā)率47.62%；觀察組停藥后癥狀復(fù)發(fā)率21.82%，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，提示糠酸莫米松在聯(lián)用中能有效提高氯雷他定治療效果，若2種藥物聯(lián)合使用，口服吸收快，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，2種藥物相互協(xié)同作用[17]。同樣，氯雷他定與糠酸莫米松噴鼻劑聯(lián)合治療變應(yīng)性鼻炎可有效調(diào)節(jié)炎癥因子水平，縮短臨床癥狀緩解時(shí)間，且不良反應(yīng)較少[18]。由于患者鼻腔內(nèi)殘留有大量的分泌物，不能使噴霧劑直接接觸鼻腔，很大程度削弱了藥物的作用，因此需要在這一過(guò)程中，用鼻可樂進(jìn)行鼻腔沖洗是借助液體幫助患者進(jìn)行鼻腔內(nèi)的清潔，患者鼻腔內(nèi)的分泌液體得以清除，并可以起到清除變應(yīng)原的作用，從而達(dá)到抑制鼻炎的效果，不僅效果顯著，且較為溫和，操作簡(jiǎn)單，成本較低，有助于增強(qiáng)藥效[19-20]。

綜上所述，氯雷他定聯(lián)合糠酸莫米松治療變應(yīng)性鼻炎患者療效優(yōu)于單一氯雷他定治療，且TNSS評(píng)分、臨床體征評(píng)分低于單一氯雷他定治療、治療后癥狀不易復(fù)發(fā)。但由于變應(yīng)性鼻炎疾病的誘因相對(duì)復(fù)雜、患者病程長(zhǎng)且易受變應(yīng)原影響導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而糠酸莫米松作為激素類藥，長(zhǎng)期應(yīng)用或過(guò)量用藥仍不能排除可能引起水鈉潴留、對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺素軸(HPA)的抑制效果，糠酸莫米松長(zhǎng)期應(yīng)用存在藥物經(jīng)口腔吸收后導(dǎo)致全身性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，因此，在變應(yīng)性鼻炎患者的長(zhǎng)期治療中仍需選擇進(jìn)行免疫治療或?qū)で笃渌行У闹委煼椒ā?/p>