秦源坤, 陸帆, 龔晗, 江智惠, 郭丹, 孫念梅

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 婦產科， 貴州 貴陽 550001)

產程時限的有效評估有助于鑒別難產，可望改善高剖宮產率現狀。2014年新產程標準重新定義了第二產程時限，延長第二產程時間使試產有足夠時間，對陰道助產、剖宮產結局起到了正向改善作用[1-2]，但延長第二產程時間也一定程度增加了總產程超過24 h的產婦人數[3]，而延長總產程對新生兒窒息風險有無加重尚無明確結論。為降低剖宮產率，促進自然分娩并倡導實施，按照新產程標準，更改了潛伏期、活躍期的處理及第二產程時限，這種改變使得在醫(yī)院經陰道生產的總產程>24 h的產婦數量增多，這是否會對母嬰造成影響是非常值得研究的，所以本文對總產程>24 h和<24 h的母嬰進行對比，旨在探討新產程標準管理下總產程>24 h對母嬰結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年3月—2019年8月按照新產程標準管理下陰道試產的1 013例孕婦中，收集單活胎、足月、頭位、總產程>24 h的初產婦109例，選擇其中經陰道分娩的產婦99例為觀察組；從總產程<24 h且經陰道分娩的初產婦中，隨機選擇199例為對照組[3]；2組孕婦均無合并嚴重心、肺、肝、腎疾病，無嚴重貧血。觀察組年齡19～38歲，平均(28.20±5.60)歲；孕37～41周，平均(38.60±6.30)周；體質指數20.10～31.30 kg/m2，平均(26.50±3.40)kg/m2。對照組年齡18～36歲，平均(27.60±4.30)歲；孕周37～41周，平均(39.10±8.70)周；體質指數22.60～33.30 kg/m2，平均(27.40±5.60)kg/m2。2組產婦基礎信息比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)頭先露、孕周≥39周(無過期產)、單活胎初產婦；(2)無腹部相關手術史；(3)不伴胎膜早破、羊水異常等；(4)不伴妊娠期合發(fā)癥；(5)無臟器結構或功能異常。排除標準：(1)新生兒畸胎的產婦；(2)有胎膜早破、羊水異常產婦;(3)存在傳染類疾病產婦；(4)認知與表達能力異常產婦。

1.2 研究方法

1.2.1剖宮產指征 以中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組發(fā)布的新產程標準及處理的專家共識(2014)[4]為依據處理產程：潛伏期延長(初產婦>20 h)不作為剖宮產指征；當破膜且宮口擴張≥6 cm后，宮縮正常者宮口停止擴張≥4 h，或宮縮欠佳者宮口停止擴張≥6 h，可診斷活躍期停滯，活躍期停滯可作為剖宮產指征；有硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者第二產程時限初產婦為4 h，無硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者第二產程時限初產婦為3 h。

1.2.2觀察指標 (1)觀察總產程>24 h的產婦中轉剖宮產情況，對總產程>24 h的產婦中轉剖宮產的發(fā)生率及對應指征、母嬰結局進行統(tǒng)計分析;(2)觀察2組產婦產時、產后情況，分析潛伏期延長、產鉗助產、分娩鎮(zhèn)痛、產后出血、產褥感染、尿潴留情況;(3)觀察2組新生兒情況，統(tǒng)計新生兒Apgar評分≤7分、臍動脈血pH<7.20及轉新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)的比例以及出生體質量;(4)分娩出院后1個月、3個月進行隨訪，出院后6個月、12個月時攜嬰兒復查，對母嬰結局進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 總產程>24 h的產婦中轉剖宮產情況

109例中轉剖宮產7例，剖宮產發(fā)生率為6.90%，剖宮產指征分別是活躍期停滯2例、社會因素2例、胎兒窘迫1例、相對頭盆不稱1例以及宮內感染1例，其中1例宮內感染術后發(fā)熱經抗炎治療后住院8 d出院，余住院時間4～5 d。

2.2 產時及產后情況

觀察組產婦潛伏期延長、分娩鎮(zhèn)痛、產鉗助產、產后出血、尿潴留的比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組產婦產褥感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。觀察組有8例產婦出現產后出血，出血量500～1 800 mL，經按摩子宮、促宮縮藥物治療后好轉，其中2例經輸血治療，產后恢復良好。

表1 兩組產婦產時、產后情況比較Tab.1 Comparison of the puerperium and postpartum conditions between two groups

2.3 新生兒情況

兩組新生兒出生體質量、新生兒Apgar評分≤7分、臍動脈血pH<7.20及轉NICU的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒情況比較Tab.2 Comparison of newborn conditions between two groups

2.4 出院后隨訪

觀察組出院后有70例產婦接受隨訪調查(70.71%)，1個月隨訪時，有28例(40.00%)新生兒發(fā)病，其中新生兒肺炎4例、新生兒黃疸6例、新生兒濕疹18例；出院3個月復查時，有16例(22.86%)嬰兒發(fā)病，其中肺炎2例、濕疹14例；出院6個月復查時，有2例急性腸胃炎患兒(2.90%)；12個月復查時，有2例嬰兒出現呼吸道感染，但無發(fā)展為惡性疾病。對照組出院后有62例接受隨訪調查(31.16%)，出院1個月隨訪時有7例新生兒發(fā)病(11.29%)，其中新生兒黃疸5例，新生兒濕疹2例；出院3個月隨訪時有5例嬰兒發(fā)病(8.06%)，其中新生兒肺炎1例，新生兒濕疹4例；出院6個月復查時，有1例嬰兒發(fā)熱(1.20%)；出院12個月復查時，無嬰兒發(fā)病。

3 討論

陰道自然分娩為臨床首選分娩方式，具有產后恢復快、身體損傷小等優(yōu)勢，并發(fā)癥相對剖宮產少，利于早日下床活動和出院[5]。以往認為產婦產程時間應縮短，在分娩過程中采取的人為干預手段較多，然而卻帶來較高的產婦并發(fā)癥發(fā)生率和居高不下的剖宮產率，對母嬰健康不利[6-7]?？茖W判斷并管理產程有利于提高自然分娩率。以往定義滯產為產婦總產程>24 h，且規(guī)定為剖宮產的指征之一[8]。新產程標準對其定義進行了修正，二者對潛伏期、活躍期的劃分存在區(qū)別：舊產程標準定義潛伏期為規(guī)律宮縮至宮口擴張達到3 cm，新產程標準將該數值改為6 cm；舊產程標準定義活躍期為宮口擴張3～10 cm，新產程更改為6 cm至宮口開全；舊產程標準定義潛伏期延長為潛伏期超過16 h，新產程標準更改為20 h；舊產程標準定義活躍期停滯為宮口擴張停止超過2 h，新產程標準更改為4 h或宮縮不良伴宮口擴張停止≥6 h[9]。新產程標準將產程時限延長，預示潛伏期延長作為剖宮產指征的規(guī)定不再適用[10]。

產程的正確認識及處理對促進自然分娩，降低剖宮產率至關重要。以往總產程>24 h被定義為滯產，是剖宮產指征[11-12]。但新產程管理指出，初產婦的產程歷時比Friedman產程圖描述的產程時限要長，即使產程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經陰道分娩[13-14]。本研究顯示，在新產程管理模式下，109例總產程>24 h的初產婦中99例(90.80%)最終成功陰道分娩?？偖a程>24 h，常伴隨潛伏期延長，本文觀察組潛伏期延長占58.60%，潛伏期延長對產婦和胎兒的影響相對較小，故新產程標準中潛伏期延長不作為剖宮產指征，使產婦陰道試產的機會增加。在母兒安全的前提下，要重點關注潛伏期延長的原因，并針對原因進行處理，如采取全面干預措施后，產程仍然無進展，需重新評估陰道分娩的可能性[15-16]。隨著產程的延長，產婦對產痛的耐受力越來越差，對分娩鎮(zhèn)痛的需求加大，故本文觀察組分娩鎮(zhèn)痛比例明顯高于對照組。有研究認為，分娩時最能影響初產婦疼痛感知的環(huán)境因素為環(huán)境陌生和內診疼痛，因此對于產程進展緩慢的產婦，除可以采用分娩鎮(zhèn)痛緩解產痛外，還應加強人文關懷、改善環(huán)境因素、減少陰道檢查次數[17-19]。本研究中隨訪資料顯示當總產程>24 h時，評價新生兒窒息的兩項指標(新生兒Apgar評分≤7分、臍動脈血pH<7.20)及轉NICU的比例無明顯變化(P>0.05)，但產婦產鉗助產率、產后出血率、尿潴留比例均升高(P<0.05)。因此，對于總產程>24 h的產婦，應加強觀察，隨時做好陰道助產準備，積極預防產后出血、尿潴留的發(fā)生。

本次研究顯示，在新產程標準管理下，陰道分娩率較高，總產程>24 h的初產婦經陰道分娩未增加新生兒發(fā)病率及產褥感染比例。但會增加產鉗助產、產后出血、尿潴留等產婦相關并發(fā)癥的發(fā)生率。故新產程標準管理其安全性有待深入研究。