鐘渠梁， 張發(fā)財， 馬洪貴， 申智勇， 胡柏龍

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科， 貴州 貴陽 550004； 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科， 貴州 貴陽 550004)

尿路上皮癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，最常發(fā)生于膀胱，發(fā)生于腎盂和輸尿管的尿路上皮癌稱為上尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma, UTUC)，歐美國家有統(tǒng)計報道其僅占尿路上皮癌的5%～10%[1]，但在中國多家大型醫(yī)院的調(diào)查中該比例達(dá)到了17.9%[2]。UTUC手術(shù)治療公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除[3]，該類手術(shù)有多種不同的入路和手術(shù)方式，目前對于腎切除的方法較為成熟，然而針對輸尿管膀胱壁內(nèi)段的處理則有多種方式，應(yīng)用最廣泛的是經(jīng)尿道輸尿管口電切、開放行輸尿管及膀胱袖狀切除，前者的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4-6]，后者則術(shù)中需要改變體位以及取下腹部開放性切口，導(dǎo)致手術(shù)時間延長、增加了手術(shù)創(chuàng)傷。通過參考國內(nèi)外經(jīng)驗[7-8]，筆者對手術(shù)入路、體位、trocar分布以及操作步驟進(jìn)行了一些改良，并取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2020年7月收治的UTUC患者81例作為研究對象，入組患者術(shù)前均進(jìn)行了泌尿系超聲、CT泌尿系統(tǒng)成像(CTU)或磁共振泌尿系水成像(MRU)檢查確定腫瘤部位和大小，行胸腹部CT排除了肺部、腹腔臟器以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前均行膀胱鏡檢查明確排除同時伴有膀胱腫瘤，臨床診斷明確；術(shù)后病理結(jié)果均證實為UTUC，手術(shù)均為同一術(shù)者完成。將81例UTUC患者分為對照組(n=38)和改良組(n=43)，對照組男25例、女13例，年齡50～85歲、平均(69.6±11.4)歲，腫瘤位于左側(cè)者21例、位于右側(cè)者17例，腎盂癌15例、輸尿管癌23例；改良組男25例、女18例，年齡50～84歲,平均(68.5±11.2)歲，腫瘤位于左側(cè)者23例、位于右側(cè)者20例，腎盂癌16例、輸尿管癌27例。對照組先側(cè)臥位下行經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡下腎切除，然后改為平臥位下腹部切口開放手術(shù)行輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除；改良組30～70°側(cè)臥位下行改良單一體位完全腹腔鏡下腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1對照組 手術(shù)方式為后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合下腹部開放切口膀胱袖狀切除術(shù)。(1)切除腎臟及輸尿管中上段：于腋后線12肋尖處取1 cm切口，將腹膜推開至腹側(cè)，用自制的手套氣囊擴(kuò)張后腹腔，于11肋下腋前線、腋中線髂脊上兩橫指分別建立操作通道，置入腹腔鏡及操作器械，建立氣腹，游離腹膜外脂肪，靠近腰大肌側(cè)切開腎周筋膜，貼腰大肌游離出腎臟背側(cè)，暴露腎動靜脈；分別用Hem-o-lock夾閉腎動靜脈后剪斷，沿腎周脂肪囊外完整游離腎臟，于腎下極水平找到輸尿管，向下繼續(xù)游離至髂窩，以Hem-o-lock夾閉輸尿管，將腎、輸尿管暫存放于髂窩處，檢查無活動性出血后，逐一縫合切口;(2)輸尿管下段及膀胱袖狀切除：將患者改為平臥位,于下腹部取斜切口 10～15 cm，腹膜外游離輸尿管至輸尿管膀胱開口處，行膀胱袖狀切除，3-0倒刺線縫合膀胱，取出標(biāo)本，檢查無活動出血，于盆腔留置引流管，縫合切口。

1.2.2改良組 手術(shù)方式為改良單一體位完全腹腔鏡下腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)。(1)切除腎臟及輸尿管中上段：患者取60°健側(cè)臥位，建立通道，trocar位置分別為臍水平肚臍與腹直肌外側(cè)緣中點、鎖骨中線肋緣下1 cm以及腋前線臍水平；調(diào)整床傾斜度為70～80°；沿升(降)結(jié)腸旁溝切開腹膜，向下至輸尿管跨過髂血管水平，并于輸尿管腫瘤遠(yuǎn)端用Hem-o-lock夾閉輸尿管，游離并顯露出腎動、靜脈，Hem-o-lock依次夾閉腎動脈、腎靜脈后剪斷；貼腎周脂肪囊游離患腎，將患腎及中上段輸尿管完全游離置于盆腔髂窩處;(2)輸尿管下段及膀胱袖狀切除：調(diào)整床的傾斜度為30～40°，在臍與恥骨聯(lián)合連線中點處再次建立一個trocar通道，腹腔鏡視野轉(zhuǎn)向盆腔，將輸尿管游離至末端，向上牽拉輸尿管使輸尿管膀胱交界處呈錐形結(jié)構(gòu)，用弧形血管阻斷鉗夾閉輸尿管膀胱交界處，沿血管阻斷鉗邊緣呈袖狀剪除膀胱組織，采用3-0倒刺線縫合膀胱壁，收線時將血管阻斷鉗取出，從而保證切除過程中無尿液滲出；檢查術(shù)區(qū)無活動出血后于盆腔留置引流管，將切除的標(biāo)本完整地裝入標(biāo)本袋，取下腹部正中切口5～8 cm取出標(biāo)本，逐一縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1圍手術(shù)期指標(biāo) 比較2組患者的年齡、性別、腫瘤部位、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后住院時間、術(shù)后發(fā)熱、腸梗阻、漏尿以及其它并發(fā)癥。

1.3.2術(shù)后疼痛 疼痛程度的評估采用視覺模擬評分量表(VAS)[9]，0～2分表示舒適，3～4分表示輕度不舒適，5～6表示中度不舒適，7～8表示重度不舒適，9～10表示極度不舒適；記錄2組術(shù)后6、12、24及48 h自訴疼痛程度。

1.3.3部分炎癥指標(biāo) 采集2組患者手術(shù)當(dāng)日以及術(shù)后第1天的空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min離心10 min，分離血清，儲存于-80 ℃的冰箱檢測C反應(yīng)蛋白(cRP)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.3.4術(shù)后隨訪 患者隨訪12～48個月，記錄2組患者的腫瘤復(fù)發(fā)情況。隨訪方案為術(shù)后第1年每3個月1次，術(shù)后第2年及以后每半年1次。腫瘤復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為尿脫落細(xì)胞或膀胱鏡檢查陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

結(jié)果顯示，2組患者的年齡、性別、腫瘤側(cè)別、腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of the two groups

2.2 圍手術(shù)期情況

81例患者均手術(shù)順利，術(shù)后即刻予以吡柔吡星膀胱灌注，術(shù)后病理結(jié)果均為UTUC，切緣陰性。改良組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后疼痛程度及術(shù)后住院時間低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes of the

2.3 術(shù)后VAS評分

結(jié)果顯示，改良組患者術(shù)后6、12及24 h的 VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。但2組患者術(shù)后48 h時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores of

2.4 血清CRP及IL-6水平

結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前血清CRP以及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，2組患者血清CRP以及IL-6水平值均較術(shù)前明顯升高，對照組患者升高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.001)。見表4。

表4 兩組患者的術(shù)前和術(shù)后血清CRP及IL-6水平Tab.4 Comparison of CRP and IL-6 of the two groups before and after

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

比較2組患者的術(shù)后短期并發(fā)癥，改良組7例(16.3%)，對照組14例(36.8%)，改良組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.44，P=0.035)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Tab.5 Comparison of the incidence of postoperative complications of the two groups[n(%)]

2.6 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪12～48個月，中位時間21個月，入組病例均無死亡和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，改良組患者術(shù)后復(fù)查3例復(fù)發(fā)膀胱腫瘤，對照組術(shù)后復(fù)查2例復(fù)發(fā)膀胱腫瘤，2組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有復(fù)發(fā)患者均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，術(shù)后定期膀胱灌注。

3 討論

尿路上皮癌是我國泌尿?qū)W科臨床上最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)歐美相關(guān)報道，UTUC發(fā)病率不到尿路上皮癌的10%[10]，而在我國32家大型醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果則顯示UTUC占到了尿路上皮癌的9.3%～29.9%[11]。近年來UTUC發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[12]。

腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除是治療UTUC的金標(biāo)準(zhǔn)[13]，由于UTUC易沿尿路上皮播散，因此將腎盂到膀胱入口的尿路上皮組織完整的切除才能更好地達(dá)到控制腫瘤的效果。目前腎臟切除的步驟較成熟，而對輸尿管下段以及膀胱壁內(nèi)段的處理則存在較多爭議，最常見的包括下腹部取切口行開放手術(shù)，或者經(jīng)尿道內(nèi)鏡下切除術(shù)，但因前者創(chuàng)傷較大，而后者則術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高[14-15]，且手術(shù)中多次的改變體位，也增加了手術(shù)時間。早在1991年Clayman等[16]就首次報道了腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)，而近些年來也有大量學(xué)者研究證明完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除是可以達(dá)到與開放手術(shù)相同的腫瘤控制，并且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[17-19]。因此，通過參考國內(nèi)外的經(jīng)驗，筆者所在團(tuán)隊對UTUC的手術(shù)治療做出了如下改良的措施：(1)體位的改良，通過床位的調(diào)整，可使患者的側(cè)臥位角度在30～70°調(diào)整，避免了手術(shù)的多次體位變化和消毒，明顯縮短了手術(shù)時間，且調(diào)整后的角度可以舒適地處理腎臟及膀胱壁；(2)入路的改良，經(jīng)腹入路操作空間大，解剖標(biāo)志明顯，且完全腹腔鏡下操作較開放手術(shù)微創(chuàng)，患者術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛減輕[19]；(3)trocar位置及數(shù)量的改良，相較于部分關(guān)于一體位腹腔鏡下腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)的報道[18]，其torcar數(shù)量為5～6個，而觀察孔的trocar為腹直肌外側(cè)緣，改良后的trocar數(shù)量為4個，觀察孔位置為肚臍與腹直肌外側(cè)緣中點，該調(diào)整既減少了trocar的數(shù)量，也可為同時處理腎臟及膀胱壁提供更好的視野；(4)在游離腫瘤周圍前夾閉腫瘤的遠(yuǎn)端輸尿管，可減少種植轉(zhuǎn)移[20]；(5)膀胱袖狀切除時，以腎動脈阻斷鉗夾閉膀胱壁，邊切除邊吻合，既可以避免膀胱內(nèi)尿液的外滲從而降低種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[20]，也可以更加確切地完整縫合膀胱切口，便于術(shù)中進(jìn)行即刻膀胱灌注[21]。

通過改良后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良組患者的手術(shù)時間明顯短于對照組，這與改良組手術(shù)中無需改變體位以及再次消毒、鋪敷有關(guān)。且改良組患者相較于對照組，具有術(shù)中出血少、術(shù)后排氣時間短、術(shù)后住院時間短、術(shù)后短期并發(fā)癥少等優(yōu)勢，這與完全腹腔鏡下操作可更加精細(xì)化的處理、小切口取標(biāo)本而無需開放切口處理輸尿管下段、手術(shù)麻醉時間短、術(shù)后更早下床活動等因素有關(guān)。同時改良組患者與對照組患者雖然術(shù)后切緣均為陰性，但在隨訪的12～48個月中均有數(shù)例出現(xiàn)膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，這與UTUC術(shù)后容易出現(xiàn)尿路上皮內(nèi)復(fù)發(fā)有關(guān)。

術(shù)后疼痛不僅會影響患者的恢復(fù)，而且疼痛會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，而過度的應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，則有可能造成器官功能的紊亂,影響術(shù)后正常的康復(fù)。 CRP與IL-6是反映炎癥和應(yīng)激程度的重要指標(biāo)，本研究通過對比2組手術(shù)前后CRP、IL-6的變化情況，結(jié)果顯示2組患者術(shù)后的CRP、IL-6值均明顯高于術(shù)前，但改良組患者的升高程度較小，且術(shù)后6、12、24時VAS評分更低。分析其原因可能與以下有關(guān)：(1)改良組對于下段輸尿管以及膀胱壁內(nèi)段的處理是在腹腔鏡放大效果下進(jìn)行，可以精細(xì)解剖組織，減少血管及組織的意外損傷，減輕術(shù)后疼痛；(2)術(shù)中精細(xì)化的操作以及手術(shù)切口的縮小，可進(jìn)一步減少手術(shù)刺激,緩解術(shù)后的炎癥反應(yīng),同時,也有助于機(jī)體疼痛物質(zhì)的釋放,從而達(dá)到緩解術(shù)后疼痛的目的[21]。

綜上所述，改良單一體位完全腹腔鏡下腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)治療UTUC的療效確切，具有術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后排氣時間以及出院時間短，術(shù)后疼痛程度低，手術(shù)步驟簡化，手術(shù)創(chuàng)傷更小等優(yōu)勢，值得臨床推廣。