董新穎，李振軍，李永庫，高麗娟，楊藝寧

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以持續(xù)、進(jìn)行性發(fā)展氣流受限為特征，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，炎癥、氧化應(yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡、細(xì)支氣管周圍和間質(zhì)纖維化均參與了其病理改變［1-2］。中性粒細(xì)胞分泌嗜中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶（NE）、組織蛋白酶G等絲氨酸蛋白酶，α-1抗胰蛋白酶（α1-AT）是NE主要的抑制劑［3］。但是，NE/α1-AT在COPD穩(wěn)定期和COPD急性加重期的變化國內(nèi)報(bào)道明顯不一致。王嘉等［4］報(bào)告COPD穩(wěn)定期和急性加重期血清α1-AT水平顯著低于健康對照組，COPD急性加重期血清α1-AT水平低于穩(wěn)定期。陳穎等［5］的研究則認(rèn)為COPD急性加重期和穩(wěn)定期血清α1-AT水平顯著高于健康對照組，且COPD急性加重期血清α1-AT水平高于穩(wěn)定期。學(xué)者們從檢測方法、入組標(biāo)準(zhǔn)等角度分析了產(chǎn)生差異的原因，推測COPD急性加重期患者NE/α1-AT是動態(tài)變化的，檢測時點(diǎn)不同可能是產(chǎn)生差異的重要原因［6-7］。本研究觀察老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者不同預(yù)后的患者血清NE、α1-AT動態(tài)變化。

1 對象與方法

1.1 對象 研究通過本院倫理委員會審批，選取2018年11月～2021年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院收治的AECOPD患者共62例。AECOPD患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性阻塞性肺疾病診治指南慢阻肺急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)，呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間的變異，因COPD急性加重入院治療［8］；（2）年齡≥60歲；（3）有吸煙史；（4）親屬了解研究方案，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等其他肺部疾??；（2）合并骨髓抑制等導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少疾?。唬?）合并自身免疫性疾?。唬?）合并嚴(yán)重肝腎功能不全；（5）合并嚴(yán)重心腦血管疾病；（6）合并惡性腫瘤。（7）入院7 d內(nèi)死亡患者。同期招募健康對照組40例，要求年齡≥60歲，有吸煙史；未合并嚴(yán)重心腦、肝腎、血液系統(tǒng)疾病，無肺部疾病，無惡性腫瘤，采集血樣前30 d無感染等影響NE、α1-AT水平事項(xiàng)。

1.2 方法 患者入院24 h內(nèi)、入院第3、5、7天抽取晨起空腹靜脈血5 ml，2 h內(nèi)完成離心取上清液，于-70°C冰箱凍存待檢。使用泉州市九邦生物科技有限公司生產(chǎn)的人中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶（NE）elisa試劑盒和泉州市睿信生物科技有限公司提供的人α1抗胰蛋白酶（α1-ATAAT）elisa試劑盒檢測患者入院第1、3、5、7天的NE、α1-AT水平。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。比較健康對照組與AECOPD患者入院第1天的NE、α1-AT水平。記錄AECOPD患者第1、3、5、7天NE、α1-AT，根據(jù)轉(zhuǎn)歸情況將死亡與存活患者分為2組，觀察其NE、α1-AT動態(tài)變化。分別對死亡與存活患者的NE、α1-AT進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0軟件，NE、α1-AT以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，連續(xù)變量相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD患者與健康對照組一般資料比較AECOPD組年齡、性別與健康對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。AECOPD組入院首日WBC、中性粒細(xì)胞百分比均高于健康對照組，Hb低于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 AECOPD組與健康對照組一般資料比較

2.2 AECOPD患者與健康對照組NE、α1-AT水平比較 AECOPD組入院首日NE、α1-AT水平（182.37±42.09）ng/ml、（4.38±0.77）mg/ml，高于健康對照組（84.68±27.93）ng/ml、（2.73±0.69）mg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 AECOPD患者NE、α1-AT水平動態(tài)變化 62例患者中12例死亡，50例好轉(zhuǎn)出院，根據(jù)患者轉(zhuǎn)歸分為存活組和死亡組。存活組患者NE水平呈降低趨勢，第7天低于第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡組NE水平在第3天下降，第5天、第7天上升，第7天高于第1天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。存活組患者α1-AT水平呈降低趨勢，第7天低于第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡組α1-AT水平變化不明顯，趨勢線較平緩。

表2 不同轉(zhuǎn)歸AECOPD患者NE水平比較（ng/ml，±s）

表2 不同轉(zhuǎn)歸AECOPD患者NE水平比較（ng/ml，±s）

注：與第1天比較，a P<0.05

組別 例數(shù)存活組 50死亡組 12第1天 第3天 第5天 第7天179.61±40.51 176.03±47.82 156.44±43.49a 137.27±37.11a 192.24±47.36 187.78±45.03 203.63±52.06 251.56±53.75a

表3 不同轉(zhuǎn)歸AECOPD患者α1-AT水平比較（mg/ml，±s）

表3 不同轉(zhuǎn)歸AECOPD患者α1-AT水平比較（mg/ml，±s）

注：與第1天比較，a P<0.05

組別 例數(shù)存活組 50死亡組 12第1天 第3天 第5天 第7天4.92±0.86 4.81±0.59 4.37±0.71 3.35±0.58a 4.45±0.41 4.64±0.63 4.70±0.88 4.53±0.79

2.4 NE與α1-AT相關(guān)性分析 存活組NE與α1-AT弱相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.194，P=0.045。死亡組NE與α1-AT無相關(guān)關(guān)系。

3 討論

NE是絲氨酸蛋白酶家族的重要成員，其可溶解以彈性蛋白為主的多種蛋白，消融肺組織、破壞肺泡間隔、擴(kuò)大肺泡腔導(dǎo)致COPD發(fā)生［9］。國外的一項(xiàng)研究對COPD患者痰中NE進(jìn)行定量檢測，數(shù)據(jù)顯示，隨著病情加重，痰中NE水平顯著升高，在AECOPD緩解后，NE水平下降，他們認(rèn)為NE是慢阻肺患者急性加重期一個很好的生物標(biāo)志物［10］。NE可誘導(dǎo)黏液細(xì)胞的分化和化生，是目前已知最強(qiáng)的促黏液分泌劑，大量的黏液會導(dǎo)致纖毛清除功能障礙和局部防御功能的損害，加重氣道阻塞，使氣道通氣功能下降［11］。NE可以降解彈性蛋白、膠原蛋白、蛋白多糖、可溶性蛋白等多種成分，使上皮細(xì)胞凋亡，破壞肺泡及小氣道組織結(jié)構(gòu)；同時還可誘導(dǎo)上皮細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等多種促炎因子，形成級聯(lián)放大網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)［12］。Stockley等［13］的研究報(bào)告，支氣管擴(kuò)張癥患者口服NE抑制劑4周后，F(xiàn)EV1增加了100 ml，肺活量、血漿IL-8和痰液中的IL-6中也觀察到了顯著變化。

人體內(nèi)存在的抗蛋白酶系統(tǒng)中α1-AT是活性最強(qiáng)的一種，占血清中抑制蛋白酶活力的90%左右，能對抗多種蛋白酶［14］。而且，α1-AT的血管通透性較強(qiáng)，在肺組織中的濃度比其他絲氨酸蛋白酶抑制因子要高，其抑制NE的作用十分強(qiáng)大，起到抑制細(xì)胞被蛋白酶降解，抗感染和炎癥，維持機(jī)體環(huán)境穩(wěn)定的作用。對于α1-AT缺乏癥的COPD患者使用外源性的α1-AT治療可以取得非常好的療效。國外研究表明，60歲以上的α1-AT缺乏癥患者與60歲以下缺乏者不同，60歲以上COPD患者的個體癥狀急性加重的頻率均較少，并且生活質(zhì)量評分也高于同等情況的年輕患者［15］。為了減少年齡因素對α1-AT水平的影響，本研究方案設(shè)計(jì)僅納入60歲以上患者。

本研究結(jié)果顯示，入院后1～7天，存活組患者NE水平呈降低趨勢，而死亡組患者的NE水平在第3天下降，第5天、第7天上升，并且死亡組患者的NE平均水平始終高于存活組。這可能是由于雖然治療過程中NE略有下降，但無法有效降低死亡組患者嗜中性粒細(xì)胞分泌NE，持續(xù)增加的NE進(jìn)一步加重了肺組織損傷，最終導(dǎo)致死亡。存活組患者α1-AT水平呈降低趨勢，死亡組α1-AT水平變化不明顯，趨勢線較平緩。相關(guān)性分析也體現(xiàn)死亡組NE與α1-AT無相關(guān)關(guān)系。這說明死亡組患者無法分泌足量α1-AT，拮抗NE，肺部蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡，是患者死亡的原因之一。

總之，AECOPD患者血清NE、α1-AT水平高于健康對照組，NE/α1-AT系統(tǒng)失衡可能是病情惡化的部分原因，AECOPD患者NE、α1-AT水平動態(tài)變化可能是預(yù)測患者預(yù)后的指標(biāo)之一。