馬守原，劉貫中

隨著社會發(fā)展，人們的飲食結構和生活方式發(fā)生巨大變化，超重和肥胖人數(shù)明顯上升，成為社會關注的熱點。肥胖是指與體重有關的脂肪含量百分比過多，帶來諸多健康問題，比如心血管病、癌癥等，加重醫(yī)療負擔［1-2］。年齡是影響肥胖的重要因素，隨著年齡增長，老年人發(fā)生一系列生理改變，人體成分出現(xiàn)變化，比如肌肉丟失、脂肪增多等，導致脂肪堆積，體脂分布呈向心化趨勢［3］。我國已步入老齡社會，老年人的肥胖發(fā)生率增加，導致高血壓、糖尿病、冠心病、中風等肥胖相關性疾病的患病率高。因此，老年人肥胖是重要的干預方向，肥胖的評估是一切臨床的基礎，選取一種快捷、準確、無創(chuàng)的肥胖評價方法具有重要的臨床意義。

1 肥胖常見的判定方法

肥胖的測量和評估方法很多，最常見的就是人體測量法，如測量身高、體重，計算體質量指數(shù)（BMI），主要評價全身肥胖，其中我國超重的標準為BMI≥24 kg/m2，肥胖為BMI≥28 kg/m2；測量腰圍（WC）、臀圍，計算腰臀比（WHR）、腰圍身高比（WHtR），主要評價腹型肥胖，其中男性WHR≥0.9、女性≥0.85為肥胖，WHtR≥0.5為肥胖［4］。

雖然BMI、WC、WHR和WHtR容易獲得，但脂肪含量和分布才是與疾病發(fā)展密切相關的，以上3個指標都不能將其直接量化。BMI是最廣泛的判定肥胖的測量方法，可評估全身脂肪，但不能反映皮下脂肪/腹腔內脂肪［5］。腹部脂肪是代謝綜合征和心血管病的重要危險因素，但BMI只考慮了身高和體重，缺乏識別腹部脂肪的能力，不能具體評估每個人的脂肪分布［6］。此外，BMI包含體重因素，但個體的健康狀態(tài)、亞臨床水平或者慢性病均能影響到體重［7］。對于肌肉發(fā)達、訓練有素的人群，BMI可能誤診為肥胖；對于存在肌萎縮性肥胖的老年人來說，容易出現(xiàn)測量和判定偏倚，不能全面體現(xiàn)脂肪組織的含量，因此BMI在老年人體脂肪率評估的應用方面仍有待探討［8-9］。

WC是易操作、獲得的肥胖指標之一，也是心血管病重要的危險因素。WC隨著年齡增長而增加，并且在70歲以上人群中更加明顯［10］。但肥胖的WC截點存在種族差異，無法統(tǒng)一標準；性別不同，WC也不同，更重要的是目前老年人的肥胖WC截點缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持，因此存在判斷偏倚［11］。WC可以很好地評價腹部脂肪，但卻無法區(qū)分是腹部皮下脂肪還是內臟脂肪，同時身高、體型對WC測量有很大影響。有研究認為，WHR可替代BMI，與心血管危險因素密切相關［10］。WHR納入了臀圍因素，在一定程度上反映了脂肪分布，主要是腹部脂肪蓄積的情況。WHtR是在腰圍與身高之比，考慮了身高對體脂分布的影響和種族、地區(qū)之間WC、身高的差異，研究表明WHtR在預測肥胖相關的心血管病、糖尿病等發(fā)生風險方面優(yōu)于BMI和WC［12］。但WHR與WHtR類似，均強調內臟脂肪對人體代謝的影響，不能量化體脂分布，也存在測量偏倚。

2 脂肪面積定量

人體脂肪大部分位于腹部皮下，少部分在腹腔內臟，脂肪分布不同代表代謝特性不同。實際上，肥胖的本質就是脂肪明顯增多，脂肪組織作為人體中的一種重要成分，如果能對其進行量化，具有非常重要的臨床意義。肥胖人群的體脂肪率（BFP）會顯著增高，BFP更能客觀反映體脂肪超標情況，在肥胖評價中具有重要價值。衰老過程伴隨著體內脂肪增多、BFP增高，老年人的脂肪分布逐漸成中央型趨勢，同時伴隨著代謝性疾病。因此，除了經(jīng)典的人體參數(shù)測量外，還有很多技術和方法旨在評價人體脂肪含量，比如超聲、CT、磁共振（MRI）和雙能X射線吸收測量法（DXA）等測量脂肪含量和面積。超聲檢測內臟脂肪評估肥胖，成本低、無創(chuàng)且快速，但沒有統(tǒng)一的流程和標準，主觀性強，需要經(jīng)驗豐富者，測量偏倚大；DXA法可評估局部和全身脂肪，相對精確和快速，但存在射線輻射，無公認標準，而且不易便攜，在臨床評估中存在一定限制［13］。

CT、MRI因準確性高都是目前定量評價脂肪分布的有力工具。MRI技術測量結果與CT的差異不大且無輻射，但掃描時間長、成本高、需要特殊軟件分析以及經(jīng)驗豐富者處理分析數(shù)據(jù)，不易開展。CT評估腹部內臟和皮下脂肪面積及分布開始于上世紀80年代，被認為是衡量腹部脂肪（皮下和內臟）的標準，并且越來越多的研究利用CT探討脂肪分布與代謝性疾病的關系［14-15］。研究發(fā)現(xiàn)，CT評估的腹腔內脂肪是冠心病的獨立危險因素［16］。Pickhardt等［17］通過多層CT分析474名成年人的皮下脂肪、內臟脂肪，發(fā)現(xiàn)內臟脂肪累積是女性群體發(fā)生代謝綜合征的最佳預測因子，而男性中的良好預測因子是皮下脂肪。VACATION-J研究指出，無論性別、年齡和BMI，腹腔內脂肪是心血管病危險因素，其截點值為≥100 cm2［18］。

隨著對肥胖研究的深入，中下腹部被認為是人體脂肪較為集中和脂肪增加較為敏感的部位，因此全腹部脂肪（AAT）含量、腹腔內脂肪（VAT）以及腹壁下脂肪（SAT）含量可較好地反映人體的脂肪狀況，是評價肥胖的良好標準。Kaess等［19］指出，人體脂肪分布是心血管病危險因素，VAT/SAT是衡量指標，高比例的VAT/SAT與代謝性并發(fā)癥密切相關。CT經(jīng)臍平面單次掃描就可評估全腹脂肪的分布，具有準確、可重復、快速等特點，已作為金標準定量測評脂肪分布和含量，被廣泛應用于肥胖相關臨床及基礎研究。但CT檢查具有輻射、相對昂貴，無法床旁進行，尤其是行動不便的老年人很難完成，因此具體臨床應用中存在一定限制。此外有研究指出，腹部CT定量內臟脂肪不是無癥狀個體未來發(fā)生心血管事件的預測因子［5］。因此，CT或MRI在評估老年人BFP方面存在爭議，有無可替代的更方便、安全、又準確的檢測手段是研究者探索的方向。

3 生物電阻抗分析法

人體肌肉、蛋白質等成分以及內臟脂肪都是評估人體健康和代謝情況的重要指標，生物電阻抗分析法（BIA）就是19世紀末20世紀初發(fā)展起來的一項人體成分測量技術。人體成分不同其電阻也不同，BIA技術是通過電極給予人體一個微弱電流后分析肌肉、脂肪、蛋白質等電阻抗，測定人體脂肪含量和BFP等，評估人體各項主要成分。BIA分析人體成分后可獲得健康或病理信息，這種利用人體脂肪組織和去脂組織電特性不同的方法具有快速、簡便、無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟等特性，適用人群廣，易于大樣本篩查、推廣，應用前景廣闊。

在BIA技術發(fā)展初期就不斷有研究者相繼將其應用于VAT的評估［20-21］。有文章指出，BIA對于評估去脂組織和骨骼肌質量是一個合適的選擇［22］；Langer等［23］選擇了310名軍校男學員，利用BIA法檢測其去脂組織質量，結果與DXA方式一致；Bedogni等［24］認為BIA可用于衡量肥胖或非肥胖的威利綜合征人群的去脂組織質量。此外，研究表明BIA法是評估老年人人體成分的可靠方法［25］。Bohm等［26］指出BIA可用來評價脂肪組織和去脂組織，這兩者與病死率、死亡率均成線性關系。正如以上研究，BIA法獲得人體成分，計算出BFP，反映體脂肪比例，其增高與肥胖一致，因此直接測量脂肪的BIA法能進一步評價人體的肥胖程度、內臟脂肪等情況，判定肥胖更加準確。

但BIA也存在局限性，受人體含水量影響很大，比如懷孕女性體內水分可增加61%，導致BIA結果誤差大；同樣老年人心腎慢性病多發(fā)，心源性水腫或腎源性水腫都會影響到BIA檢測［27］。研究提示，老年女性BFP與心血管病危險因素相關性不大，BMI和BIA法所測BFP之間的關系并不密切［28］。另外，BIA結果會受民族、人種、年齡、性別等因素影響，一項納入8 959名中國成人的橫截面研究提示BIA法分析人體成分因性別、年齡、地區(qū)和民族差異而不同［29］。

4 總結和展望

體脂分布受性別、年齡、種族、身體活動和總脂肪量的影響，不同國家、地區(qū)對肥胖的評估方法存在差異，人體測量法、CT、MRI、DXA法、BIA法等都有各自優(yōu)缺點（表1）［13］。老年人因衰老出現(xiàn)一系列生理和病理改變，疾病狀態(tài)、健康水平對具體評估脂肪含量、脂肪分布和肥胖影響很大。對于老年人BFP和肥胖的判定，要根據(jù)個體差異，選擇最合適當前狀態(tài)的方法，例如老年慢性心衰患者存在一定容量負荷，測量BMI可能錯判為肥胖，如果日?；顒硬皇芟拗疲x擇CT可能更準確，臥位操作又兼顧了患者體力下降的問題；此外研究表明心衰患者存在“肥胖悖論”，即BMI較高的心衰患者結局卻更好，提示心衰患者應用BMI評估肥胖方仍有爭議［30］；行動不便的老年患者無法堅持站立行BIA法，對CT輻射存在疑慮，可能測量腰圍、腹圍、計算WHR更適合；但一般情況良好，目的在于查體評估的老年人，無輻射、簡便、快捷的BIA法則是首選。因此肥胖的評估強調老年人不同的生理和病理狀態(tài)，兼顧可操作性和準確性，其最重要的意義在于評估之后對肥胖的干預，將肥胖相關疾病如心腦血管病、糖尿病等老年慢病的患病風險降至最低，以提升老年人的生活質量。

表1 國內外人體脂肪測量方法優(yōu)缺點比較