常得豐，沙倩宇，李蘭蘭

甲狀腺癌屬于臨床常見的頸部惡性腫瘤之一，發(fā)病率近年來呈現(xiàn)升高趨勢，而且趨向女性化，目前臨床主要以手術(shù)切除為主要治療方法，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)雖然對患者造成的創(chuàng)傷相對較小，但是會在頸部遺留明顯的瘢痕，對后期患者生活質(zhì)量和心理上造成一定的傷害［1］。近年來隨著現(xiàn)代醫(yī)療器械的飛速發(fā)展腔鏡在臨床廣泛開展應用，完全腔鏡下甲狀腺癌根治手術(shù)已經(jīng)趨于成熟，切口隱蔽，解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，但是腔鏡甲狀腺癌手術(shù)操作空間小、術(shù)中止血難度大，淋巴結(jié)清掃困難，對術(shù)者技術(shù)要求較高，目前僅在少數(shù)醫(yī)院開展［2］。本研究探討完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)（TTE）治療分化型甲狀腺癌效果。

1 對象與方法

1.1對象 選取黑龍江省醫(yī)院2017年2月～2019年2月手術(shù)治療的160例分化型甲狀腺癌患者進行回顧性分析，其中80例患者采用TTE手術(shù)（TTE組）、另外80例患者采用傳統(tǒng)開放手術(shù)（傳統(tǒng)組），TTE組和傳統(tǒng)組患者的年齡、性別等基線資料比較，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組甲狀腺癌患者的一般資料比較［例（%），±s］

表1 兩組甲狀腺癌患者的一般資料比較［例（%），±s］

項目 TTE組（n=80） 傳統(tǒng)組（n=80） χ2/t值 P值年齡（歲） 46.2±7.4 48.0±8.5 -1.429 0.155性別 0.820 0.365男18（22.5） 23（28.75）女62（77.5） 57（71.25）病灶直徑（cm） 1.42±0.30 1.35±0.34 1.381 0.169病理學類型 1.839 0.175乳頭狀癌 75（93.75） 70（87.50）濾泡狀癌 5（6.25） 10（12.50）TNM分期 1.200 0.273 T1N0M0 57（71.25） 63（78.75）T2N0M0 23（28.75） 17（21.25）高血壓 1.645 0.200是6（7.50） 11（13.75）否74（92.50） 69（86.25）糖尿病 0.879 0.349是4（5.00） 7（8.75）否76（95.00） 73（91.25）

納入標準：（1）甲狀腺癌患者的診斷標準參考《2016甲狀腺癌NCCN指南中文版》中的標準；（2）病理學檢查證實為甲狀腺乳頭狀癌或濾泡狀癌；（3）年齡19～59歲；（4）病灶直徑最大≤2.0 cm；（5）患者均為單個腫瘤病灶，局限于一側(cè)甲狀腺葉中，患者未發(fā)生淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；（6）本研究方案與相關(guān)醫(yī)學倫理學要求無相悖之處。排除標準：（1伴有其他部位原發(fā)性腫瘤；（2）伴有嚴重的其他系統(tǒng)疾?。毙孕募」Ｋ?、腦血管疾?。唬?）患者伴有甲狀腺炎、其他類型的甲狀腺疾病；（4）嚴重的心肺功能不全；（5）因其他疾病實施頸部手術(shù)。

1.2方法 開放手術(shù)組：全麻滿意后患者取仰臥位，在胸骨上窩約兩橫指處行弧形切口，牽開患者頸闊肌后將頸白線切開，對患者甲狀腺進行探查，對甲狀腺上動靜脈進行結(jié)扎，分離甲狀腺下極對各分支血管切斷結(jié)扎，將患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部進行切除，全程顯露喉返神經(jīng)，標本送病理檢查，確定甲狀腺癌后開展患側(cè)（或雙側(cè)）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

腔鏡手術(shù)組：全麻滿意后采用經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)，在患者胸骨正中兩側(cè)乳頭連線的中點行10 mm橫切口，鈍性分離后置入10 mm Trocar和腔鏡鏡頭，建立人工氣腹后在患者左右乳暈上緣分別行5 mm操作孔，置入Trocar和手術(shù)器械。超聲刀切開頸白線，牽開甲狀腺帶狀肌群并探查甲狀腺。超聲刀切斷甲狀腺下靜脈，暴露喉返神經(jīng)，游離甲狀腺后切斷甲狀腺中靜脈，將甲狀腺懸韌帶離斷并切斷峽部。標本送病理檢查，確定甲狀腺癌后開展患側(cè)（或雙側(cè)）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3觀察指標 對比兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間、住院時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目；手術(shù)前后血清甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、術(shù)后患者48h疼痛程度（采用視覺模擬疼痛（VAS）評分法，滿分10分、最低0分，評分越高患者的疼痛程度越嚴重）、手術(shù)并發(fā)癥、患者術(shù)后對切口外觀恢復滿意度（采用百分制進行術(shù)后切口外觀評價，患者根據(jù)主觀滿意程度進行判斷，≥90分為滿意、80～89分為較滿意、70～79分為一般、<70分為不滿意）。抽取患者空腹靜脈血3 ml以離心半徑15 cm、2 000 r/min離心30 min分離血清，全自動生化儀檢測PTH和血鈣水平，采用酶聯(lián)免疫法測定患者血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）濃度，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供。

1.4統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0軟件，兩組血清PTH、血鈣、CRP、TNF-α測定值計量資料采用（±s）表示，組間對比采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或WhitneyU檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較 TTE組的手術(shù)時間高于傳統(tǒng)組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；TTE組患者的術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間、住院時間均低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；TTE組患者的清掃淋巴結(jié)數(shù)目與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組甲狀腺癌患者的手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表2 兩組甲狀腺癌患者的手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

項目 TTE組（n=80） 傳統(tǒng)組（n=80） t值 P值手術(shù)時間（min） 114.6±16.2 83.6±9.0 14.962 0.000術(shù)中出血量（ml） 48.6±14.0 89.2±18.3 -15.760 0.000切口長度（cm） 2.49±0.78 7.20±1.84 -21.080 0.000術(shù)后引流量（mL） 87.6±18.4 113.0±28.7 -6.664 0.000術(shù)后引流時間（d） 1.93±0.56 2.45±0.80 -4.763 0.000住院時間（d） 4.48±1.28 6.20±1.61 -7.480 0.000清掃淋巴結(jié)數(shù)目（個） 2.73±0.70 2.90±0.76 -1.472 0.143

2.2兩組患者的實驗室指標比較 術(shù)前，TTE組和傳統(tǒng)組患者的血清PTH、血鈣、CRP、TNF-α測定值比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后48h，TTE組CRP、TNF-α測定值低于傳統(tǒng)組，血清PTH、血鈣高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組甲狀腺癌患者的實驗室指標比較（±s）

表3 兩組甲狀腺癌患者的實驗室指標比較（±s）

組別 例數(shù) CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后48 h TTE組 80 3.10±0.95 11.38±2.85傳統(tǒng)組 80 3.24±1.10 15.61±4.30 t值 -0.862 -7.334 P值 0.390 0.000 TNF-α（pg/ml）術(shù)前4.63±1.82 4.81±1.77-0.634 0.527 PTH（pg/ml） 血鈣（mmol/L）術(shù)后48h 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h 17.30±4.41 47.41±8.30 27.48±6.61 2.29±0.10 2.16±0.08 28.51±6.39 45.58±7.57 24.51±6.00 2.31±0.11 2.07±0.10-12.914 1.457 2.976 -1.203 6.286 0.000 0.147 0.003 0.231 0.000

2.3兩組患者術(shù)后VAS評分比較 在術(shù)后4 h～術(shù)后48 h，TTE組患者的VAS評分均低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較（分，±s）

表4 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h TTE組 80 3.18±0.95 3.42±1.03 2.67±0.81 1.95±0.67傳統(tǒng)組 80 3.71±1.02 4.03±1.26 3.32±0.95 2.24±0.73 t值 -3.401 -3.353 -4.657 -2.618 P值 0.001 0.001 0.000 0.010

2.4兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較 TTE組患者聲音嘶啞2例、低鈣血癥1例，并發(fā)癥率3.75%；傳統(tǒng)組聲音嘶啞5例、低鈣血癥3例、切口感染2例，并發(fā)癥率12.50%；TTE組低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.5兩組患者外觀滿意度比較 術(shù)后3個月，TTE組患者對手術(shù)切口滿意率71.25%、較滿意17.50%、一般11.25%，傳統(tǒng)組患者對手術(shù)切口滿意率52.50%、較滿意28.75%、一般15.0%、不滿意率3.75%，TTE組患者對外觀的滿意度高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占所有惡性腫瘤1%，好發(fā)于女性，早期以頸部緩慢增長腫物為特征，因此臨床體征并不明顯，晚期形成壓迫與侵犯會導致吞咽困難難、發(fā)音異常等情況，對患者身心健康產(chǎn)生嚴重的影響［3-4］。研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤會出現(xiàn)自主性生長、逃避人體免疫攻擊以及浸潤轉(zhuǎn)移等特性，腫瘤屬于復雜的生長失去控制“新生器官”，人體的內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)態(tài)狀況則可以抑制腫瘤發(fā)生，但當出現(xiàn)組織內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡就會促進惡性腫瘤表型出現(xiàn)［5-6］。目前臨床治療甲狀腺癌唯一的根治方法是采取手術(shù)切除，常規(guī)的手術(shù)方法是采取開放性手術(shù)切除，但是會遺留有較大的頸部瘢痕，這對于年輕女性會影響外貌，患者產(chǎn)生心理負擔，影響了治療的開展，患者常難以接受［7-8］。

隨著外科治療技術(shù)的飛速發(fā)展微創(chuàng)外科在臨床廣泛應用，微創(chuàng)技術(shù)的實施利用腔鏡治療可以縮小了手術(shù)切口，一方面由于不需要將頸部皮膚和頸闊肌進行切開，因此頸闊肌下分離的空間較小，患者創(chuàng)口很小，術(shù)后不會出現(xiàn)頸部不適感［9］；另一方面切口瘢痕很小，美容效果更好，在女性患者中使用不會產(chǎn)生心理上的創(chuàng)傷，因此更容易被女性患者接受［10］；此外腔鏡手術(shù)治療主要是在人體頸部和胸部淺深筋膜之間建立手術(shù)操作間隙，這兩層組織之間屬于疏松的結(jié)締組織，因此便于分離與推進手術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷輕微，同時手術(shù)過程中利用腔鏡可以方便醫(yī)師對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的區(qū)分，進一步提升了手術(shù)操作的安全性［11-12］。雖然腔鏡手術(shù)優(yōu)勢顯著，但是也存在一定的缺陷，一方面腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的手術(shù)時間以及術(shù)后恢復延長，增加患者經(jīng)濟負擔，另一方面手術(shù)適應證選擇較為局限，尤其是清掃淋巴結(jié)極為復雜，因此一般臨床主要局限于術(shù)前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例［13］。

開展TET治療時應注意：一是直徑≤4 cm、術(shù)前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期分化型甲狀腺癌可采用腔鏡切除，腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃能夠獲得與開放手術(shù)相同的效果；二是腔鏡甲狀腺癌手術(shù)雖然優(yōu)勢顯著，但是存在廣泛頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者應謹慎選擇。手術(shù)過程中對于腫物較大患者可以采用絲線將舌骨下進去牽拉暴露腫物，同時術(shù)中要注意對喉返神經(jīng)保護，較小單發(fā)腫物則無需將喉返神經(jīng)暴露，盡可能貼近腫物操作避免損傷喉返神經(jīng)，腫物較大則應暴露喉返神經(jīng)，在處理甲狀腺下血管要原理喉返神經(jīng)避免損傷［14］。研究顯示TET手術(shù)一方面可以減輕炎癥信號通路激活過程，降低體內(nèi)炎癥因子釋放程度，另一方面可以提升腫瘤切除能力，避免血管內(nèi)皮細胞被激活增加血管內(nèi)皮形成因子合成與釋放，這和本研究結(jié)果相似［15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，TTE組的手術(shù)時間長，說明手術(shù)更為復雜，但是TTE組患者的術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間、住院時間均低于傳統(tǒng)組，提示TTE治療甲狀腺癌有助于術(shù)后患者恢復，切口更為美觀。術(shù)后48 h TTE組CRP、TNF-α測定值低于傳統(tǒng)組，TTE組患者的血清PTH、血鈣高于傳統(tǒng)組，提示TTE治療甲狀腺癌有助于維持患者體內(nèi)PTH和血鈣穩(wěn)定，減輕患者體內(nèi)炎癥應激程度。術(shù)后TTE組患者的VAS評分均低于傳統(tǒng)組，提示TTE治療甲狀腺癌對患者造成的疼痛傷害更小。TTE組患者的并發(fā)癥率低于傳統(tǒng)組，提示TTE治療甲狀腺癌能夠減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，考慮同術(shù)中應用超聲刀和腔鏡器械可以讓醫(yī)生視野更清晰，對患者造成的創(chuàng)傷更小有關(guān)。

本研究證實了腔鏡甲狀腺癌手術(shù)具有切口小、術(shù)中出血量少及美容效果好的優(yōu)點。通過探討腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的可行性，并探討相關(guān)手術(shù)技巧及并發(fā)癥的防治，旨在提高手術(shù)效果及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床治療提供參考。但是由于腔鏡手術(shù)學習曲線長，手術(shù)技巧掌握不容易，因此還需進一步擴充樣本量深入分析論證。

綜上所述，TTE治療分化型甲狀腺癌與傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷程度小、對甲狀旁腺功能影響小、術(shù)后疼痛程度輕、患者對外觀滿意度的優(yōu)勢。