張悅，文連姬，谷婷婷，聶帥，于心陸

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長春 130000)

氣管食管瘺是指由于先天或后天獲得性因素導(dǎo)致食管與氣管之間形成瘺管。導(dǎo)致兒童后天獲得性氣管食管瘺的主要原因有氣管異物、食管異物、先天性食管閉鎖術(shù)后、食管狹窄擴張術(shù)后等[1]?；純嚎煞磸?fù)出現(xiàn)呼吸道感染、肺炎、肺不張，偶爾可合并支氣管擴張，肺部感染遷延不愈，誤診、漏診時間長[2]。2018年我院收治1例兒童氣管異物導(dǎo)致氣管食管瘺患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，22個月，2018年3月9日—2018年4月3日因反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽就診于不同醫(yī)院兒科。臨床診斷為支氣管肺炎，給予抗感染、對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。1個月內(nèi)反復(fù)2次。2018年4月7日再次因發(fā)熱伴咳嗽5 d就診于我院兒科，?？撇轶w：一般狀態(tài)可，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。胸部CT：雙肺紋理增多，右肺見多發(fā)斑片影，上縱隔氣管左側(cè)見條形及片狀氣體密度影，并見斑片狀高密度影(氣管憩室？)，氣管周圍隱約見環(huán)形軟組織密度影，厚度達9 mm。行支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)異物，轉(zhuǎn)入耳鼻咽喉科于全麻下行氣管鏡下氣管異物取出術(shù)，術(shù)中見氣管隆突上約2 cm片狀異物，用異物鉗完整取出，見異物為直徑約1 cm的不干膠貼紙(圖1)。術(shù)后轉(zhuǎn)回兒科，給與抗感染，對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。異物取出1個月后患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，抗感染對癥治療好轉(zhuǎn)，1個月內(nèi)2次，故患兒就診于北京兒童醫(yī)院，行氣管鏡檢查未見異常，但不能除外氣管食管瘺。于北京友誼醫(yī)院行消化系統(tǒng)影像學(xué)檢查，提示：胸3錐體以下支氣管內(nèi)可見放射性，考慮存在氣管支氣管瘺(圖2)。遂于北京兒童醫(yī)院胸外科行胸腔鏡下氣管食管瘺修補術(shù)，術(shù)后患兒未出現(xiàn)并發(fā)癥，且至今未再發(fā)生肺內(nèi)感染。

圖1 取出的不干膠貼紙

圖2 消化系統(tǒng)影像學(xué)檢查示支氣管內(nèi)可見放射性

2 討論

由于氣管異物的臨床表現(xiàn)與支氣管炎、支氣管肺炎、肺炎、肺不張、肺氣腫等相似，異物嗆咳史不明確時易漏診。因此對于反復(fù)發(fā)生肺部感染的患者應(yīng)考慮氣管異物的可能性，可行胸部CT及三維重建、電子氣管鏡檢查[3]。一旦發(fā)現(xiàn)異物，應(yīng)及時取出，否則會引起反復(fù)的肺部感染。同時應(yīng)特別關(guān)注異物的種類和性質(zhì)：尖銳、形狀不規(guī)則的異物可能會穿透損傷附近軟組織導(dǎo)致氣管損傷、氣胸、縱隔氣腫及氣管食管瘺。紐扣電池雖然邊緣較光滑，但因其強堿性(pH=13.5)、腐蝕性極強，也易致氣管損傷引起氣管食管瘺等[4-5]。另外，其他含有化學(xué)成分的異物也可能對氣管黏膜有腐蝕作用。所以在尖銳或有腐蝕作用的氣管異物取出后應(yīng)密切觀察患兒的呼吸道及消化道情況，若出現(xiàn)進食后陣發(fā)性嗆咳，甚至咳出食物殘渣，或反復(fù)出現(xiàn)相同部位的肺部感染、不明原因的胸腔積液、不明原因的嗆咳等應(yīng)注意氣管食管瘺[6]?？赏ㄟ^上消化道造影、電子胃鏡、支氣管鏡、胸部CT等明確診斷[1]。若發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺，應(yīng)及時修補。氣管食管瘺的手術(shù)方式主要有開放手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)和介入手術(shù)。國內(nèi)主要手術(shù)方法有以下幾種：①單純結(jié)扎瘺管；②縫扎瘺管兩端；③切斷瘺管，并在氣管和食管之間置入胸膜片或肌瓣[7]。修補術(shù)后仍需密切觀察患兒的呼吸道和消化道情況，以防出現(xiàn)并發(fā)癥。

本病例中患兒氣管異物為不干膠貼紙，由面材、膜層材料、膠黏劑、底紙材料構(gòu)成，含有鄰苯二甲酸二丁酯、乙酸乙酯、乙酸丁酯、二甲苯、苯乙烯泡沫塑料等成分?？赡軐夤莛つぞ哂懈g作用。本例患兒取出氣管異物后，見異物邊緣光滑，質(zhì)地較軟，認為異物取出后患者反復(fù)肺內(nèi)感染癥狀應(yīng)治愈，忽視了異物雖然質(zhì)地柔軟但含有不干膠成分會對氣管黏膜產(chǎn)生腐蝕作用，因此未進一步檢查是否有氣管食管瘺。異物取出后患兒再次出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、發(fā)熱，1個月內(nèi)2次，才考慮氣管食管瘺的可能。該病例提醒我們，遇到有腐蝕作用的異物，一定要密切關(guān)注患兒呼吸及消化道情況，必要時行進一步檢查。以免引起嚴重的并發(fā)癥甚至危及生命。