黎景佳，陳偉雄，鄧學(xué)泉，張劍利，廖烈強(qiáng)

(佛山市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科， 廣東 佛山 528000)

日間手術(shù)最早起源于英國(guó)，具有效率高、流程簡(jiǎn)便、住院時(shí)間短和費(fèi)用低等特點(diǎn)，近年來在國(guó)內(nèi)發(fā)展迅速，一定程度上緩解了“手術(shù)預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高”等問題。2016年，中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟(China ambulatory surgery alliance，CASA)根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，對(duì)日間手術(shù)的范圍做出明確限定：指在24 h內(nèi)有計(jì)劃地安排適合的患者入院、手術(shù)和出院，特殊情況下延期住院患者住院時(shí)間不超過48 h，不包含急診和門診手術(shù)[1]。目前，日間手術(shù)模式在耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域中仍處于探索階段，我院自2018年1月起開展內(nèi)鏡輔助低溫等離子日間手術(shù)治療兒童腺樣體肥大，取得了滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2018年1—12月因腺樣體肥大住院手術(shù)的患兒108例，根據(jù)患兒家長(zhǎng)意愿及患兒自身?xiàng)l件分別進(jìn)行日間手術(shù)(日間組)和住院手術(shù)(住院組)。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：鼻內(nèi)鏡下檢查腺樣體阻塞后鼻孔2/3以上，且出現(xiàn)明顯的臨床癥狀(鼻塞、流涕、睡眠打鼾伴憋氣、張口呼吸、間斷呼吸暫停和聽力下降等)；排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)合并扁桃體肥大需手術(shù)治療，或有手術(shù)禁忌證。日間組共65例，男35例，女30例；年齡3～10歲，平均(6.2±2.8)歲;病程0.6～3.2年。住院組共43例，男18例，女25例；年齡3～10歲，平均(6.5±2.4)歲;病程0.6～4.5年。兩組患兒性別、年齡和病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

日間組于門診完成血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血時(shí)間、血生化電解質(zhì)、免疫三項(xiàng)、胸部X線片、鼻內(nèi)鏡、聲導(dǎo)抗等檢查，并在麻醉門診進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。住院組在辦理住院后完善以上檢查項(xiàng)目，并在術(shù)前1 d由麻醉醫(yī)生完成麻醉評(píng)估。日間組和住院組患兒術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)均為I級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

本研究中所有患兒手術(shù)均由同組手術(shù)醫(yī)生完成，采用英國(guó)施樂輝公司的Coblator II低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，切割功率為7檔，凝血功率為3檔，低溫等離子刀頭選用美國(guó)Arthrocare公司生產(chǎn)的8872型號(hào)。手術(shù)時(shí)，患兒取仰臥位，經(jīng)口氣管內(nèi)插管全身麻醉，頭稍后仰，Davis開口器暴露口咽，將兩根導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔懸吊軟腭及懸雍垂，充分暴露鼻咽部。經(jīng)口置入70°鼻內(nèi)鏡及低溫等離子刀，刀頭輕輕接觸欲消融組織，直視下從腺樣體下緣開始由表面逐漸向深層行組織消融，直至完全顯露雙側(cè)后鼻孔。

1.3 觀察指標(biāo)

日間組術(shù)后第1天如無鼻出血或痰中帶血，則可辦理出院，由醫(yī)護(hù)人員交代出院后注意事項(xiàng)，并予以飲食指導(dǎo)，囑患兒多飲水，進(jìn)食易消化食物；同時(shí)提供緊急聯(lián)系卡，若發(fā)生術(shù)后出血、高熱等情況及時(shí)返院就診。住院組術(shù)后觀察2～3 d，無發(fā)熱、鼻出血或痰中帶血等情況后可予出院。

比較兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、出血量)、圍手術(shù)期并發(fā)癥(術(shù)后疼痛、發(fā)熱、出血)和住院相關(guān)指標(biāo)(術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、西藥費(fèi))。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無疼痛，說話、吞咽不受影響；1～3分：無疼痛，但發(fā)音稍含糊，吞咽不適；4～6分：發(fā)音含糊，吞咽時(shí)疼痛，需用止痛藥；7～10分：說話吞咽困難，止痛藥無效。所有患者術(shù)后1周門診復(fù)查，臨床療效評(píng)價(jià)：治愈：與治療前相比，臨床癥狀消失；有效：與治療前相比，癥狀改善；無效：與治療前相比，癥狀無變化；加重：與治療前相比，癥狀加重。臨床療效=治愈率+有效率[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以 表示，兩組間數(shù)據(jù)比較并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

日間組平均手術(shù)時(shí)間及平均出血量與住院組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

日間組共3例患兒術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(最高體溫38.5℃以上)，予對(duì)癥治療后體溫2～3 d降至正常，無患兒出現(xiàn)鼻出血或痰中帶血，疼痛指數(shù)評(píng)分為(1.6±0.5)分；住院組共6例患兒術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(最高體溫38.5℃以上)，無患兒出現(xiàn)鼻出血或痰中帶血，疼痛指數(shù)評(píng)分為(2.1±1.1)分。兩組患兒在術(shù)后發(fā)熱、出血、疼痛指數(shù)評(píng)分上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表2)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較

日間組術(shù)前等待時(shí)間及住院時(shí)間與住院組比較均明顯縮短，兩組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)；日間組住院總費(fèi)、西藥費(fèi)均較住院組明顯減少，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者臨床療效比較

日間組與住院組臨床療效經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

腺樣體肥大是導(dǎo)致兒童睡眠打鼾的重要原因，患兒常表現(xiàn)為鼻塞、流涕、睡眠打鼾、張口呼吸等，嚴(yán)重者合并分泌性中耳炎、聽力下降或頜面部畸形[4]。手術(shù)切除是治療腺樣體肥大的主要手段。

傳統(tǒng)手術(shù)方法包括腺樣體刮除或內(nèi)鏡輔助下電動(dòng)切割系統(tǒng)切除，但二者均有一定弊端。腺樣體刮除術(shù)的手術(shù)操作過程有一定的盲目性，術(shù)中出血較多，且易造成腺樣體殘留，尤其鄰近后鼻孔、咽隱窩等處的腺樣體不易刮除，并且還可能出現(xiàn)咽鼓管、鼻中隔后緣和軟腭損傷等并發(fā)癥[5]；內(nèi)鏡輔助下電動(dòng)切割系統(tǒng)切除術(shù)較傳統(tǒng)刮除術(shù)顯著改善了手術(shù)視野，可直視下將腺樣體切除，腺樣體殘留較少，但其并不能顯著減少術(shù)中出血，止血時(shí)間仍然較長(zhǎng)[6]。近年來，低溫等離子消融術(shù)在臨床上得到廣泛推廣應(yīng)用，其工作原理[7]是以生理鹽水為遞質(zhì)，在等離子刀頭與消融組織間形成電解質(zhì)液的等離子薄層，其射頻產(chǎn)生的能量，能夠以較低的溫度(40～70℃)打開細(xì)胞間的分子結(jié)合鍵，從而達(dá)到組織消融的目的。內(nèi)鏡輔助下低溫等離子腺樣體消融術(shù)可精確切除腺樣體，避免傳統(tǒng)刮除術(shù)的盲目性[8]，一方面保證了切除過程的高效性，尤其對(duì)突入后鼻孔和鄰近咽鼓管圓枕的腺樣體可達(dá)到完全消融，避免了組織殘留；另一方面低溫等離子消融術(shù)可實(shí)現(xiàn)由表層向深層的逐層消融，術(shù)中出血極少甚至零出血，避免過多切除咽壁肌肉而引起不必要的損傷。

隨著加速康復(fù)外科理念[9]的發(fā)展，日間手術(shù)憑借其簡(jiǎn)化的診療流程在臨床中得以廣泛開展，成為緩解醫(yī)療資源緊張的有效手段[10]。歐美國(guó)家日間手術(shù)起步早、范圍廣，日間手術(shù)占其擇期手術(shù)比例的80%以上；國(guó)內(nèi)日間手術(shù)開展稍顯滯后，截至2016年底，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例僅為11%。目前，日間手術(shù)在耳鼻咽喉頭頸外科中尚處于起步和探索階段，一方面是由于傳統(tǒng)住院手術(shù)理念根深蒂固，對(duì)日間手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、發(fā)展空間缺乏足夠的認(rèn)識(shí)；另一方面是由于耳鼻咽喉頭頸外科的疾病位于頭頸部，涉及上呼吸、消化道，術(shù)中術(shù)后出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦出現(xiàn)出血、呼吸困難等并發(fā)癥，處理不及時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

低溫等離子腺樣體消融手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、熱效應(yīng)低、損傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短和康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11]，這些特點(diǎn)均使其成為開展日間手術(shù)的良好優(yōu)勢(shì)和條件。我科自2018年開始開展了內(nèi)鏡輔助低溫等離子腺樣體消融術(shù)的日間手術(shù)，與同期常規(guī)住院的手術(shù)相比，日間手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)后并發(fā)癥均未增加，兩種模式下的臨床療效亦無明顯差別，有效緩解了患者住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)等待時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高等問題。同時(shí)，日間手術(shù)的開展對(duì)患者、醫(yī)生和科室都大有裨益。對(duì)患者來說，日間手術(shù)減少了患者家屬請(qǐng)假、陪護(hù)食宿的時(shí)間和費(fèi)用，使得以往住院期間諸多不便帶來的焦慮情緒得以緩解；對(duì)醫(yī)生來說，日間手術(shù)激發(fā)了醫(yī)生不斷打磨專業(yè)技能的積極性和主動(dòng)性；對(duì)科室來說，日間手術(shù)使床位資源能得到更加有效的安排和利用。

通過本研究，我們總結(jié)了日間手術(shù)模式下開展內(nèi)鏡輔助低溫等離子腺樣體消融術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)：①日間手術(shù)是傳統(tǒng)住院手術(shù)的進(jìn)一步優(yōu)化升級(jí)，高效簡(jiǎn)便的出入院流程意味著醫(yī)院和科室需要更多部門協(xié)同努力，制定院前宣教、院內(nèi)手術(shù)、院后隨訪的完整體系，對(duì)患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理；②對(duì)內(nèi)鏡輔助下低溫等離子腺樣體消融術(shù)進(jìn)行日間模式下的管理是安全、可行、有效的，能大大縮短術(shù)前等待住院時(shí)間、住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用；③為保障日間手術(shù)的質(zhì)量與安全，醫(yī)院和科室均需制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，包括疾病準(zhǔn)入、患者準(zhǔn)入和醫(yī)生準(zhǔn)入：疾病準(zhǔn)入，即是指開展日間手術(shù)的疾病嚴(yán)格限于腺樣體肥大，對(duì)于合并全身其他疾病需同期住院處理或手術(shù)的患者，暫不納入；患者準(zhǔn)入，即患者的身體條件能滿足日間手術(shù)的要求，各項(xiàng)術(shù)前檢查需通過麻醉門診的評(píng)估，可以耐受全麻手術(shù)；醫(yī)生準(zhǔn)入，即開展日間手術(shù)的醫(yī)生需具備一定資質(zhì)，能熟練開展低溫等離子腺樣體消融術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少； ④建立日間手術(shù)質(zhì)控體系：對(duì)于納入日間手術(shù)的患者，從預(yù)約、手術(shù)、隨訪等方面開展全方面質(zhì)量監(jiān)控，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括爽約率、手術(shù)當(dāng)日取消率、24 h內(nèi)非計(jì)劃再次手術(shù)率、轉(zhuǎn)住院率、非計(jì)劃再就診率、非計(jì)劃再入院率等，對(duì)于日間手術(shù)中出現(xiàn)的問題，多部門及時(shí)協(xié)調(diào)溝通?？傊?，完善的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度和質(zhì)控體系是日間手術(shù)成功的關(guān)鍵。