■ 李星蓉 高廣穎 胡星宇 張 達(dá) 田佳帥 鄧 茜

分級診療是深化醫(yī)療體制改革的產(chǎn)物，是有效合理配置醫(yī)療資源的主要手段[1]。北京市始終堅持以“?；?、強基層、建機制”為改革重點，多措并舉，開展公立醫(yī)院改革、醫(yī)耗聯(lián)動、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等改革，并不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)能力，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，有效提高居民的健康水平。醫(yī)改以來，雖然分級診療的目標(biāo)已經(jīng)形成共識，但當(dāng)前仍存在群眾就醫(yī)流向不合理、醫(yī)療機構(gòu)功能定位界限不明的問題，分級診療的目標(biāo)一直難以實現(xiàn)。國內(nèi)文獻(xiàn)中對醫(yī)療機構(gòu)功能定位的研究，視角較為單一，側(cè)重剖析基層醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，對三級醫(yī)院功能定位的研究較少，且多為定性研究，更缺乏對三級醫(yī)院功能定位與患者就醫(yī)行為之間的關(guān)系進(jìn)行探索。作者通過對三級醫(yī)院的病種就診情況進(jìn)行摸底調(diào)查與分析，以定量分析門診和住院病種結(jié)構(gòu)分布是否與三級醫(yī)院功能定位相匹配，為合理定位醫(yī)療機構(gòu)間的功能職責(zé)、完善分級診療制度提供依據(jù)。

為保證研究數(shù)據(jù)的可獲得性，選取了北京市某三甲綜合性醫(yī)院（以下簡稱“X醫(yī)院”）作為重點研究對象，以小窺大，分析病種構(gòu)成情況。X醫(yī)院是一所以神經(jīng)病科學(xué)、老年醫(yī)學(xué)為臨床與研究特色，承擔(dān)著醫(yī)教科防、保健和康復(fù)任務(wù)的大型綜合性三甲醫(yī)院，樣本代表性好。通過獲取該醫(yī)院醫(yī)保患者門診病歷和住院病案數(shù)據(jù)，了解門診和住院病種分布，根據(jù)北京市基層醫(yī)療機構(gòu)就診的常見病和多發(fā)病類型，來探明該醫(yī)院常見病、多發(fā)病承接任務(wù)情況，分析與三級醫(yī)院功能定位的適配度。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

在門診數(shù)據(jù)獲取方面，收集2019年11月11～25日（共15天）到X醫(yī)院就診參保人員的病歷信息，采集門診病歷信息的初診科室、主診斷病種名稱、ICD編碼、就診時間4項指標(biāo)，共計納入211 174個樣本。在住院數(shù)據(jù)獲取方面，收集2019年所有到X醫(yī)院住院參保人員的病案首頁信息，采集住院病人病案首頁的住院病種名稱、ICD-10編碼2項指標(biāo)，合計納入64 037個樣本。

1.2 數(shù)據(jù)處理方法

對調(diào)查數(shù)據(jù)逐條核對，如有明顯錯誤及漏填現(xiàn)象，予以剔除，在逐一校對、復(fù)查、無誤后建立數(shù)據(jù)庫，以保證數(shù)據(jù)真實可靠。采用描述性統(tǒng)計分析方法，依據(jù) ICD-10 國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)使用SPSS 23.0進(jìn)行疾病類別描述性分析。

2 明確常見病、多發(fā)病病種類型

為分析三級醫(yī)院是否承擔(dān)了過多常見病、多發(fā)病診療任務(wù)，首先需對北京市基層醫(yī)療機構(gòu)可診療的常見病、多發(fā)病的病種類型予以劃分和界定。本研究以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年國家版）中醫(yī)療服務(wù)推薦的病種作為依據(jù)，參照甘肅、吉林、山西等省份已出臺的關(guān)于基層醫(yī)療機構(gòu)分級診療病種目錄的政策文件，考慮地區(qū)差異，進(jìn)一步細(xì)分和完善病種資料，以初步明確北京市可到基層醫(yī)療機構(gòu)就診的常見病和多發(fā)病類型。

3 結(jié)果

3.1 門診疾病構(gòu)成分布情況

從表1可見，就診人次排名前50位的就診病種占門診病歷總量近一半，為49.54%；就診人次排位前20位的就診病種占病例總數(shù)的36.34%。其中，就診人次排名前50位的病種中常見病、多發(fā)病有33種，其就診人次占排名前50位病種就診人次的78.40%。就診人次排名前20位的病種中常見病、多發(fā)病有15種，其就診人次占排名前20位病種就診人次的84.10%。由此可見，該三級醫(yī)院門診診療病種種類多樣，且構(gòu)成分布較集中，主要以高血壓、高脂血癥、腦血管病、糖尿病、冠心病等慢性常見、多發(fā)疾病為主，就診人次分別占就診人次總量的5.91%、4.37%、3.34%、3.23%和2.79%。

表1 X醫(yī)院按門診人次排名前20位病種構(gòu)成情況

通過對比常見病、多發(fā)病類型，共納入113 435位常見病、多發(fā)病門診患者病例信息，占門診病例總數(shù)的53.71%。其中，排名前20位常見病、多發(fā)病病種就診人次占總就診人次的33.29%。可見，該醫(yī)院在門診方面確實承擔(dān)著大量的常見病和多發(fā)病的診療任務(wù)（表2）。

表2 X醫(yī)院按就診人次排名前20位常見病、多發(fā)病構(gòu)成情況

3.2 住院疾病構(gòu)成分布情況

研究結(jié)果顯示，住院人數(shù)排名前50位的住院病種占住院病歷總量的41.26%；排位前20位的住院病種占病例總數(shù)的25.92%。其中，住院人數(shù)排名前50位的病種中常見病、多發(fā)病僅有4種，其住院人數(shù)占排名前50位病種住院人數(shù)的7.32%；就診人次排名前20位的病種中常見病、多發(fā)病只有2種，其住院人數(shù)占排名前20位病種住院人數(shù)的7.64%。結(jié)果顯示，該醫(yī)院住院診斷病種復(fù)雜多樣，以疑難重癥居多，且病種分布較門診而言略微分散，成長尾狀分布。

另外，將收集的住院病歷病種數(shù)據(jù)，對照可到基層醫(yī)療機構(gòu)就診的常見病和多發(fā)病類型情況表，共納入4 492位常見病、多發(fā)病住院患者的病歷信息，占病歷總量的7.01%。其中，排名前20位的常見病、多發(fā)病病種對應(yīng)的病歷數(shù)為3 725份，占住院病歷總量的5.85%，占比較低。住院人次排名前5位的常見病、多發(fā)病病種為腰椎間盤突出、慢性淺表性胃炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、大隱靜脈曲張和混合性頸椎病，這5類疾病住院人數(shù)分別占住院總?cè)藬?shù)的1.16%、0.82%、0.56%、0.51%和0.34%。

3.3 三級醫(yī)院功能定位適配對醫(yī)保基金支出的影響分析

依照以上研究結(jié)果，如果將北京市三級醫(yī)院常見病、多發(fā)病下沉基層，會對醫(yī)?；鹬С霎a(chǎn)生怎樣的影響？由于當(dāng)前北京市大部分基層醫(yī)療機構(gòu)沒有病床，無法接收住院患者，且上述結(jié)果表明三級醫(yī)院住院病種中常見病、多發(fā)病占比很低。因此本文只針對門診層面，若三級醫(yī)院常見病、多發(fā)病患者下沉社區(qū)后對醫(yī)療保險基金支出帶來的影響進(jìn)行初步預(yù)測。

由研究結(jié)果可知，三級醫(yī)院中常見病、多發(fā)病門診人次占三級醫(yī)院門診總?cè)舜?3.71%。若這部分常見病、多發(fā)病就診患者中有一定比例患者改變原有就醫(yī)選擇偏好，選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診，將會導(dǎo)致不同級別醫(yī)療機構(gòu)門診人次構(gòu)成分布和醫(yī)?；鹬С龅淖儎?。本文在2019年北京市居民就醫(yī)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)測，計算公式如下：

門診醫(yī)?；鸸?jié)省額=（三級醫(yī)院門診次均醫(yī)療費用-社區(qū)門診次均醫(yī)療費用）×門診實際報銷比例×門診人次變動

門診人次變動=三級醫(yī)院門診人次×門診常見病多發(fā)病占比×設(shè)定比例

其中：①三級醫(yī)院、社區(qū)門診次均醫(yī)療費用、三級醫(yī)院門診人次、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診實際報銷比來源于北京市統(tǒng)計年鑒、醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)和全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)；②根據(jù)北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方案的規(guī)定，將門診報銷比例70%的規(guī)定作為門診實際補償比的估算指標(biāo)；③設(shè)定比例是指假設(shè)原有的部分三級醫(yī)院常見病、多發(fā)病患者將去往基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，這部分患者人次占三級醫(yī)院常見病、多發(fā)病患者人次的比例，分別選擇30%、50%、70%進(jìn)行估算。

結(jié)果顯示，在北京市三級醫(yī)院53.71%的常見病、多發(fā)病患者中，假定其中有30%、50%、70%的常見病、多發(fā)病患者引導(dǎo)到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，將會導(dǎo)致三級醫(yī)院就診人次分別減少（基層醫(yī)療機構(gòu)增加）944.86萬人、1 574.76萬人、2 204.67萬人，醫(yī)保基金將可節(jié)省15.65億元、26.08億元、36.51億元（表3）。

表3 門診人次和醫(yī)保基金支出變動情況（2019年）

4 討論

上述結(jié)果表明，該醫(yī)院一半以上的門診患者均為診療常見病、多發(fā)病，尤其以心腦血管疾病、糖尿病等慢性常見病為主，反映出該醫(yī)院確實存在門診服務(wù)范圍過寬，存在承擔(dān)了大量常見病、多發(fā)病與功能定位并不匹配的問題。如果三級醫(yī)院中常見病、多發(fā)病門診患者可以選擇到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，三級醫(yī)院人滿為患的局面將得以緩解，也可有效地節(jié)省醫(yī)?；鸬闹С觥５谧≡悍矫?，該醫(yī)院的住院病種多為一些疑難雜癥，常見病、多發(fā)病的住院人次很低，僅為7.01%，相對門診診療病種，住院病種更為契合三級醫(yī)院的職能分工，即承接疑難重癥患者的治療任務(wù)。因此，針對住院和門診情況存在差異，結(jié)合文獻(xiàn)研究和專家咨詢，對可能存在的原因和暴露出來的問題進(jìn)行剖析。

4.1 三級醫(yī)院服務(wù)范圍過寬，功能定位適配度有待調(diào)整

從政策層面看，我國現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)分級管理存在有分類主體行政化、分類依據(jù)刻板化、功能分類機械化的問題[2]，不同級別醫(yī)療機構(gòu)間功能定位界限不明，不同層級、不同地域醫(yī)療機構(gòu)分工不明確，導(dǎo)致機構(gòu)間功能錯位，即三級醫(yī)院過度承擔(dān)了常見病和多發(fā)病的治療，基層衛(wèi)生機構(gòu)診斷功能不斷萎縮，醫(yī)療資源重復(fù)配置甚至錯配[3]。即便當(dāng)前以該醫(yī)院為核心醫(yī)院的多所松散型醫(yī)聯(lián)體如火如荼開展著，三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療協(xié)作過程中可能因經(jīng)濟利益博弈也存在爭奪優(yōu)質(zhì)資源、基層大小病全部上轉(zhuǎn)，三級照單全收的行為，三級醫(yī)院虹吸現(xiàn)象和輻射效應(yīng)，使基層醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)院的發(fā)展呈現(xiàn)馬太效應(yīng)[4]，最終影響分工協(xié)作難以實施。

4.2 醫(yī)保供方和需方支付改革在門診層面引導(dǎo)患者就醫(yī)存在缺失

在住院層面，北京在2011年下發(fā)了《關(guān)于開展按病種分組（DRGs) 付費試點工作的通知》，8月份該三甲醫(yī)院作為試點單位已開展DRGs改革，時至今日運行已有10年時間。DRGs在某種程度上會促使醫(yī)院在考慮社會效益和經(jīng)濟效益的基礎(chǔ)上，側(cè)重選擇一些醫(yī)療技術(shù)較為復(fù)雜、符合自身服務(wù)定位的病種進(jìn)行診療，將常見病和多發(fā)病的住院治療下放到區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較優(yōu)的基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。在DRG政策推行1年后北京市醫(yī)療保險協(xié)會的評價報告中指出，試點醫(yī)院比非試點醫(yī)院每一權(quán)重病種難度系數(shù)高8%[5]。

在門診層面，當(dāng)前北京市醫(yī)保政策暫無針對供方的醫(yī)保支付方式改革，僅僅側(cè)重通過差異化醫(yī)保政策引導(dǎo)患者（需方）基層就診。以當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷政策為例，北京市城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)療機構(gòu)就診報銷比例較三級醫(yī)院僅高出5%，此經(jīng)濟激勵難以有效引導(dǎo)患者基層就醫(yī)。有研究表明，醫(yī)保支付報銷比例差距低于15%，支付杠桿并不能對引導(dǎo)患者合理就醫(yī)產(chǎn)生明顯的效果[6]。另外，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保方面并無強制的基層首診制度來引導(dǎo)患者在不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間合理流動，尚未緩解三級醫(yī)院人滿為患、醫(yī)療資源吃緊的局面。

4.3 患者傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣難以更正

醫(yī)療服務(wù)作為一種特殊服務(wù)，具有極強的專業(yè)性，就診患者面對疾病很難正確識別健康風(fēng)險、對疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行有效甄別，出于風(fēng)險厭惡考慮，導(dǎo)致就醫(yī)機構(gòu)選擇誤判——再輕微的外顯癥狀也會被解讀為重大隱患，直接到三級醫(yī)院就診。加之當(dāng)前基層醫(yī)療服務(wù)水平相對較弱，患者不信任，長期去三甲醫(yī)院的就醫(yī)行為習(xí)慣一時很難更正。在門診方面，導(dǎo)致三級醫(yī)院確實承擔(dān)了本應(yīng)歸屬于基層醫(yī)療機構(gòu)的常見病、多發(fā)病的診療工作。而在住院方面，醫(yī)生會對患者的疾病輕重緩急程度是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初判和篩選，并充分考慮醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，過濾了疾病風(fēng)險等級較低的常見病和多發(fā)病，側(cè)重于對一些疑難重癥患者開展住院治療服務(wù)。因此，該三級醫(yī)院在門診方面承擔(dān)了過多的常見病、多發(fā)病的診療。

5 建議

5.1 明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位

我國設(shè)立三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的初衷是為了明確不同醫(yī)療機構(gòu)的功能定位：三級醫(yī)院承擔(dān)疑難雜癥，一級醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)常見病、多發(fā)病的治療。而從目前病種結(jié)構(gòu)來看，明顯存在功能定位不適配現(xiàn)狀。因此，在分級制度的指導(dǎo)下，應(yīng)細(xì)化疾病病種分級管理，根據(jù)疾病的危重及疑難程度對居民所患疾病進(jìn)行科學(xué)分類，準(zhǔn)確界定各類疾病的級別；明確不同等級醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)范圍和功能定位，不同等級醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)不同的疾病類別分級?！凹墶辈⒉淮砗头从翅t(yī)療機構(gòu)規(guī)模程度或者行政隸屬分化級別，而是針對“疾病”分級，處于急性期或者慢性期、嚴(yán)重或者一 般等不同時段或者情景時所承擔(dān)診療職責(zé)和任務(wù)的反映[7]。對于常見病、多發(fā)病以及一些慢病，不斷提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，把患者留在基層[8]。而對于一些病情相對較重的疑難雜癥，可以通過轉(zhuǎn)診到三級或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)，最終實現(xiàn)的是以“病”而不是以“級”或以“區(qū)”為依據(jù)的分級診療服務(wù)體系。

5.2 供需雙方醫(yī)保支付措施共同發(fā)力

構(gòu)建和推進(jìn)分級診療體系，不能單純地通過醫(yī)保價格機制、限制需方就醫(yī)選擇自由來制約患者的行為，而應(yīng)發(fā)揮供方（醫(yī)療機構(gòu)）的主觀能動性，引導(dǎo)形成合理有序的就醫(yī)秩序。可考慮建立以分級診療制度為核心，以緊密型醫(yī)聯(lián)體為載體，以病種為突破口，采取門診按人頭付費，住院DRGs付費，及患方差異化報銷支付相結(jié)合的醫(yī)保支付手段和報銷政策，引導(dǎo)患者基層就診，實現(xiàn)常見病、多發(fā)病合理下沉基層，最終實現(xiàn)分級診療。