■ 鄧富琨 鄧 波 宋美璇 王 艷

截至2019年底，我國注冊護士人數(shù)為444.50萬，占醫(yī)務人員整體的58.06%[1]。護士績效管理是醫(yī)院人力資源和財務管理與改革的重要組成部分，研究顯示護士績效與護士的離職意愿強弱密切相關，科學的護理績效體系有利于幫助護士建立自身職業(yè)價值、改善臨床護理質(zhì)量和提高患者就醫(yī)滿意度[2-3]。2019年《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》指出要充分發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用，將績效考核作為推動深化醫(yī)改政策落地、將改革政策傳導至醫(yī)院和醫(yī)務人員的重要抓手[4]；同時，國家多部委推出的按疾病診斷相關分組付費（DRGs付費）將于2021年正式啟動，該疾病付費模式也將對醫(yī)院績效管理提出新的挑戰(zhàn)[5]。三級醫(yī)院作為我國目前疾病診斷和治療的主要承擔者，同時承擔著本次醫(yī)療改革試驗田的作用，研究其績效體制改革具有其必要性[6]。本次研究以中國知網(wǎng)（CNKI）為數(shù)據(jù)來源，通過計量分析，對三級醫(yī)院護士績效改革的年發(fā)文趨勢、發(fā)文作者網(wǎng)絡、機構網(wǎng)絡、基金支持情況以及目前的研究熱點和未來研究趨勢進行總結，以期對后續(xù)研究提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選擇目前能較為客觀反映國內(nèi)研究現(xiàn)狀的文獻數(shù)據(jù)庫CNKI，檢索時間從數(shù)據(jù)庫建庫至2020年9月1日。檢索詞包括：三級醫(yī)院、護士、護理、護理人員、績效，選擇專業(yè)檢索：“(SU%=‘三級醫(yī)院’)AND (SU%=(‘護士’+‘護理人員’+‘護理’)) AND (SU%=‘績效’)”。共檢索到文獻238篇，通過排除政府公報、約稿和新聞等，再通過NoteExpress整理、去重，閱讀全文后最終納入文獻231篇。將所有納入文獻以Refworks格式導出，以download_.txt的文件名保存，保留文獻的題目、作者、摘要、關鍵詞、所屬機構、期刊、基金和摘要等信息。

1.2 分析方法與工具

使用Citespace和VOSviewer對數(shù)據(jù)中合作者網(wǎng)絡、合作機構網(wǎng)絡、基金網(wǎng)絡、期刊分布網(wǎng)絡以及關鍵詞進行動態(tài)、多元和分時間段分析[7-9]。因本次研究中第一篇文章發(fā)表在2003年，故將Citespace的分析時段設為2003-2020，單個時間分區(qū)長度為1年；閾值設置為Top=50；以Author（作者）、Keywords（關鍵詞）、Institution（機構）、Source(期刊)、Grant(基金)為網(wǎng)絡節(jié)點進行可視化分析。使用Bicomb 2.0和SPSS 24.0對文獻關鍵詞進行詞篇矩陣分析，通過繪制樹圖和戰(zhàn)略圖來進行研究主題的分類和研究潛在研究點的發(fā)掘[10]。

2 研究結果與分析

2.1 發(fā)文年度分析

年度發(fā)文量是衡量一個研究領域研究熱點和趨勢的重要指標。行業(yè)與專業(yè)的研究熱點和發(fā)展趨勢，在一定程度上可以從一個時間段內(nèi)的論文產(chǎn)出量得到反映[11]。自2003年2篇有關公立醫(yī)院績效改革的博士論文發(fā)表后，有關護士績效改革的文章總體呈上升趨勢，期間出現(xiàn)3個高峰時間：2013年（25篇）、2016年（28篇）和2018年（25篇），上述3個高峰階段都處于國家相關政策頒布前后，因此推動了該領域在該時間段的研究進程。

2.2 發(fā)文期刊分析

對“三級醫(yī)院+護士+績效”的文獻進行統(tǒng)計分析，總結出刊文前11位的期刊和大學機構。其中期刊4種，均為當時的護理核心期刊，大學研究機構7個，見表1。

表1 刊文前11位期刊/研究機構

2.3 刊文機構分析

對納入文獻的發(fā)文機構進行統(tǒng)計分析，結果顯示發(fā)文前10位機構中大學占8個，大學附屬醫(yī)院占2個，見表2。從發(fā)文機構地域分布來看，7個機構分布在東部，占前10位發(fā)文量63.38%；3個機構分布在中部地區(qū)，占前10位發(fā)文量的36.62%。聚類分析顯示，不同機構之間未有連接，同屬一個機構間存在較好的連接，如第二軍醫(yī)大學與其附屬醫(yī)院機構聯(lián)合發(fā)文較多。

表2 前10位發(fā)文機構分布

2.4 發(fā)文作者分析

在Citespace 5.7 R2種以Author(作者)為網(wǎng)絡節(jié)點，可視化分析后顯示的結果中有297個節(jié)點、231條連線、網(wǎng)絡密度為0.005 3。聚類中3人及以上的合作團隊有5個，其中最大的合作團隊是以孫燕為主的核心作者群，其次是以楊順為主的核心作者群，同時還有大量散在的作者合作關系，但在網(wǎng)絡中并未形成大量的核心作者群。在該領域研究中參與發(fā)文5篇及以上的作者有2人，占比0.50%，分別是孫燕（7篇）和葉文琴（5篇）；參與發(fā)文2～5篇的有34人，占比8.46%，參與發(fā)文1篇有366人，占比91.04%。

2.5 關鍵詞分析

關鍵詞是對文獻主題的高度概括和提煉，是文獻檢索的重要標志。Citespace可以通過分析研究領域的關鍵詞出現(xiàn)的頻次和中心度來反映該領域研究的熱點[12]。關鍵詞節(jié)點大小代表關鍵詞出現(xiàn)的次數(shù)，節(jié)點越大表示出現(xiàn)的次數(shù)越多，關鍵詞的中心度反應了關鍵詞在整個共現(xiàn)網(wǎng)絡中的重復性和重要度[13]。將所納入文獻的關鍵詞進行分析，得出310個節(jié)點、707條連線，網(wǎng)絡密度為0.014 8。網(wǎng)絡密度較小，表明關鍵詞之間的連接分散。在2003-2020年9月，在國內(nèi)以“三級醫(yī)院”“護士”“績效考核”為主題的關鍵詞分析中，除去檢索詞外，“指標體系”“平衡計分卡”“層次分析法”“勝任力模型”為高頻關鍵詞。此外“德爾菲專家咨詢”“滿意度”“影響因素”等也是出現(xiàn)較多的關鍵詞。將Citespace的關鍵詞以Pajek.net的格式導出，再將數(shù)據(jù)導入VOSviewer中進行可視化分析，圖譜結果顯示以“護士”“績效考核”“公立醫(yī)院”為聚類核心形成了3條主要的研究主題：護士績效分配方案改革、公平性等模型構建；績效評價模型的研究；平衡記分卡在產(chǎn)科護士績效改革中的研究，見圖1。

圖1 VOSviewer關鍵詞可視化分析

2.6 研究變化與發(fā)展趨勢分析

在關鍵詞共現(xiàn)分析的基礎上對文獻關鍵詞進行時序圖和戰(zhàn)略圖的分析，進而反映研究熱點的分布和遷移情況[14]。研究顯示以“績效考核”為主題的研究從2008年以后逐漸增加了崗位管理和分層管理與績效的關系、關鍵績效指標構建、醫(yī)療服務收入、單病種付費等方向。結合護理這一主題，研究從績效考核的影響因素向績效與護士滿意度、主觀幸福感、離職意愿、工作負荷和風險管理發(fā)展。研究方法上在德爾菲專家咨詢、層次分析法的基礎上增加了半結構訪談、BP神經(jīng)網(wǎng)絡等。使用SPSS對關鍵詞的相異矩陣進行多維尺度分析，繪制戰(zhàn)略圖，結果顯示目前研究較為成熟的是護士績效的影響因素、指標體系構建，護士績效與護士組織認同、職業(yè)價值觀、優(yōu)質(zhì)護理服務、心理資本的關系；而目前具有較好潛在研究價值的方向包括：績效評價體系或評價模型構建、護士績效與護士崗位管理和崗位勝任力的關系、?？谱o士績效研究等。

3 討論

3.1 我國對護士績效研究較晚，總體發(fā)文量偏低

國內(nèi)對護士績效的研究始于2003年[15-16]，發(fā)展較慢，在2011年后該領域有了較快的發(fā)展，這與護理學科地位和護士臨床地位的變化密切相關。2011年后護理學從臨床醫(yī)學中剝離出來成為一級學科[17]，護士的臨床地位得到了提高，醫(yī)院管理者在績效改革中開始關注護士群體的利益需求。在2016年和2018年再次出現(xiàn)2個研究峰點，與當時的時政熱點相關。2016年十二屆全國人大會議提出要改革人事薪酬制度，保護和調(diào)動醫(yī)務人員積極性推動了相關的研究[18]。2018年護士多點執(zhí)業(yè)研究興起，在天津、北京、廣州等全國多城市鼓勵護士兼職增收[19]，護士多點執(zhí)業(yè)新形式下如何進行有效的績效管理成為新的研究熱點。我國護士績效研究受政策影響較大，因此處于波動增長狀態(tài)，總體發(fā)文量仍較少，仍需加大研究投入進行深入探討。

3.2 研究領域單一，應推動多學科團隊研究

發(fā)文期刊類型是一個專業(yè)研究方向整合的體現(xiàn)。關于三級醫(yī)院護士績效研究的文章目前較多發(fā)表在護理核心期刊和集中在醫(yī)科大學護理學院的碩/博論文，說明該方向研究的文章質(zhì)量較好，但也反映出目前該領域的研究主要在護理領域，研究相對局限，缺乏多學科交叉的研究成果。護士績效改革涉及醫(yī)學、社會學、經(jīng)濟學、人力資源管理等多個學科領域，不單是護理學單個領域的研究內(nèi)容，并且隨著護理學科亞方向的發(fā)展尤其是延續(xù)護理、互聯(lián)網(wǎng)護士、居家護理等發(fā)展，護理績效改革將會與更多學科形成交叉。因此，下一步研究與實踐可從學科間的合作入手，增加創(chuàng)新性，提高“護士績效改革”的學科寬度和厚度，與各學科碰撞出多樣的火花。

3.3 各地區(qū)和機構不平衡，地區(qū)間合作需強化

研究機構之間的合作可以促進一個研究領域多樣性發(fā)展，拓寬研究方向，從而從整體上把控研究的深度和廣度[20]。研究顯示，研究機構多集中在中部和東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，西部地區(qū)相關研究較少；研究機構較少合作，部分研究機構之間具有合作但僅局限于同一機構（所在大學及大學附屬醫(yī)院），大部分仍是獨立研究。在下一步的研究中應加強機構間的跨區(qū)域合作，區(qū)域內(nèi)跨機構間合作，集眾智推動形成適合各個醫(yī)院發(fā)展模式的績效改革方案。

3.4 核心作者群缺乏，研究缺乏連續(xù)性

核心作者群是該領域科研實踐連續(xù)性及深入性的縮影，一個研究群體持續(xù)關注某一個研究方向，可隨時掌握該方向的最新前沿，得到更加深入的見解[21]。研究結果顯示，在“三級醫(yī)院+績效+護士”的研究領域，較大作者群以孫燕和楊順為核心的團隊，此外還有一些較小的合作團隊，在時政熱點期間發(fā)過一過性文章，90%為單一作者。表明國內(nèi)研究者并未將“護士+績效”作為長期的研究方向，作者之間溝通交流少。在下一步研究中應構建研究者之間溝通交流平臺，加強研究者之間的聯(lián)系，盡快形成該領域長期的研究方向，以便形成有意義的研究主題。

3.5 研究主題亟待擴展，關注研究前沿與趨勢

從關鍵詞的圖譜可視化分析可知，除檢索詞外，指標體系、勝任力模型和層次分析法在文獻中出現(xiàn)得較多。指標體系研究主要存在于納入的碩/博論文中，多為指標體系和評價模型的構建，主要采用德爾菲專家咨詢和層次分析法，未見指標體系的實證研究。研究顯示護士勝任力水平與績效水平具有明顯的相關性，目前全國已經(jīng)開展了手術室、造口專科、傷口?？?、急診科、老年科、輸血科等多個臨床科室護士勝任力與其工作績效的關系研究[22]。此外，分配方案、心理資本、薪酬體系、人力資源管理、滿意度等也是出現(xiàn)頻次較高的關鍵詞，說明在現(xiàn)有研究主題下，研究者也在探索新的研究方向。但從研究文獻的數(shù)量顯示，傳統(tǒng)的研究主題仍占主體，新的研究方向尚未形成較好的體系。

研究顯示，從2003-2020年“護士+績效”的研究主題變化較為緩慢。2003-2013年集中在指標體系和評價體系的構建、影響因素調(diào)查、與護士滿意度關系、在人力資源管理中的應用；2013-2020年開始探討績效與護士的離職意愿、組織認同、主觀幸福感、工作負荷以及醫(yī)療服務性收入改革之間的關系，研究主題得到了拓寬。該變化符合目前國家醫(yī)療體制改革的主體方向：近幾年政府為解決“看病難，看病貴”等問題接連推動實施分級診療、藥品零加成、藥品耗材政府批量采購、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）、降低藥/耗材占比等措施，導致醫(yī)院短期效益下降，原有績效分配體系已無法適應政策的變動。如何面對不斷變化的外部壞境，構建高效的內(nèi)部管理和分配制度，在為患者提供滿意、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務同時激勵內(nèi)部員工不斷革新醫(yī)療技術，以增強醫(yī)院核心競爭力成為醫(yī)院新的課題。