■ 賀睿博 苗豫東 蔣 帥 付 航 王 偉 趙要軍 胡建平

作為縣域內(nèi)最高醫(yī)療服務(wù)水平的代表體以及最優(yōu)醫(yī)療資源的聚集體，同時(shí)外連城市大型醫(yī)院，內(nèi)接鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，使得縣級(jí)醫(yī)院成為縣域居民健康保障的“閘口”，不僅承擔(dān)著常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救和疑難病確認(rèn)與轉(zhuǎn)診的職能，而且對(duì)于提高服務(wù)效率、遏制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等方面也發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)》《全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案》等文件的出臺(tái)亦反映出國(guó)家層面發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院的重視程度。其中，旨在通過(guò)發(fā)揮引領(lǐng)、示范、帶動(dòng)和輻射效應(yīng)以提升醫(yī)院乃至整個(gè)縣域醫(yī)療技術(shù)水平的臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，成為各省市推動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院改革的重要抓手[1-2]。

為進(jìn)一步提升縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)大病不出縣的醫(yī)改目標(biāo)，河南省于2014年在全省范圍內(nèi)啟動(dòng)縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。計(jì)劃以200萬(wàn)元/年為投資標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)5年時(shí)間建設(shè)100～200個(gè)重點(diǎn)專科，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)“培養(yǎng)一批?？茙ь^人、帶出一批專科技術(shù)團(tuán)隊(duì)、推廣一批臨床適宜技術(shù)、打造一批品牌?？啤钡哪繕?biāo)[3]。至今，5年建設(shè)期已經(jīng)結(jié)束，各項(xiàng)評(píng)估工作也初步驗(yàn)證了重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的成效。然而，已有研究多是采用前后對(duì)比的方式從整體層面（人員數(shù)量、服務(wù)能力等結(jié)果指標(biāo)）進(jìn)行分析[2，4]，忽略了投入要素以及不同重點(diǎn)專科發(fā)展的可持續(xù)性。因此，本研究基于投入結(jié)構(gòu)，從人才引進(jìn)、人才流動(dòng)與科教產(chǎn)出3個(gè)方面剖析不同投入類型與投入偏向?qū)Τ掷m(xù)發(fā)展能力的影響[5-6]，以期為下一步臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，乃至縣域醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展提供更有針對(duì)性的實(shí)證依據(jù)與政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料設(shè)計(jì)與來(lái)源

參考《國(guó)家臨床重點(diǎn)專科評(píng)估試點(diǎn)工作方案》《河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目管理暫行辦法》《河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)指標(biāo)體系》以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展相關(guān)的研究結(jié)果[7-8]，以持續(xù)發(fā)展能力為主題設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。建設(shè)投入方面，包括資金支付總額、人才培養(yǎng)與隊(duì)伍建設(shè)支出（以下簡(jiǎn)稱為人才投入）、臨床技術(shù)推廣與成果轉(zhuǎn)化支出（以下簡(jiǎn)稱為技術(shù)投入）、設(shè)備購(gòu)置投入（以下簡(jiǎn)稱為設(shè)備投入）以及其他投入5個(gè)指標(biāo)。人才引進(jìn)方面，包括引進(jìn)本科生人數(shù)、碩士及以上人數(shù)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)前后高級(jí)職稱人數(shù)變化量（含副高）3個(gè)指標(biāo)；人才流動(dòng)方面，包括送上進(jìn)修人數(shù)（市/省/國(guó)家級(jí)醫(yī)院）與收下進(jìn)修人數(shù)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室）；科教水平方面，專科建設(shè)期間發(fā)表論文數(shù)量（省級(jí)/國(guó)家級(jí)）、科研立項(xiàng)與獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量（市/廳/省級(jí)）以及開(kāi)展領(lǐng)先新技術(shù)數(shù)量（市/縣）。涉及指標(biāo)均為客觀信息，以保障數(shù)據(jù)及分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。選取2014-2018年獲得河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)投入單位進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放，共計(jì)收回95份問(wèn)卷，問(wèn)卷有效率100%。

1.2 研究方法

使用EpiData 3.1軟件完成問(wèn)卷錄入并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用Excel 2016軟件完成重點(diǎn)?？频赜蚍植紙D制作；根據(jù)不同項(xiàng)目的實(shí)際投入情況，為保證分類結(jié)果的合理性與均衡性，將人才培養(yǎng)投入、技術(shù)推廣投入與其他投入按30%以上、10%～30%、10%以下，設(shè)備購(gòu)置組按60%以上、30%～60%、30%以下劃分為重視、適中與忽視3類，并計(jì)算出各項(xiàng)指標(biāo)變化值；隨后使用SPSS 25.0軟件在方差齊性檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以完成同一投入組中重視類和忽視類在不同服務(wù)能力維度下的差異分析；將各投入項(xiàng)目重視類定義為人才培養(yǎng)偏向組、技術(shù)推廣偏向組和設(shè)備購(gòu)置偏向組，使用SPSS 25.0軟件對(duì)滿足方差齊性的進(jìn)行單因素ANOVA分析與LSD事后多重比較檢驗(yàn)，對(duì)于不滿足方差齊性的使用Kruskal-Wallis分析與Dunnett's T3事后多重比較檢驗(yàn)，以完成不同投入偏向組服務(wù)能力的差異分析（為保證結(jié)果與討論部分的針對(duì)性，僅對(duì)人才培養(yǎng)、技術(shù)推廣和設(shè)備購(gòu)置3組進(jìn)行分析）。

2 數(shù)據(jù)分析及結(jié)果

2.1 建設(shè)投入的基本情況

投入地區(qū)方面，所調(diào)查的95個(gè)重點(diǎn)?？聘采w河南省57個(gè)縣域。其中，豫南地區(qū)在建設(shè)數(shù)量（31.58%）和投入資金（311.99萬(wàn)元）均為最高，豫東地區(qū)建設(shè)?？茢?shù)量最少（3個(gè)，3.16%），豫北地區(qū)平均投入金額最低（191.16萬(wàn)元）。投入結(jié)構(gòu)方面，人才投入中適中類占比最高，技術(shù)投入為忽視類占比最高，設(shè)備投入中重視類占比最高。其中，重視與適中類占比之和由高到低分別為設(shè)備投入組（80.00%）、人才投入組（76.84%）、技術(shù)投入組（30.53%），且設(shè)備投入組的平均支出金額均遠(yuǎn)高于其他同類。投入?？品矫?，神經(jīng)內(nèi)科（18個(gè)，18.95%）、兒科（13個(gè)，13.68%）與心血管內(nèi)科（12個(gè)，12.63%）分別位列建設(shè)數(shù)量的前三（表1）。

表1 河南省95個(gè)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)投入的基本情況

2.2 不同投入類型對(duì)持續(xù)發(fā)展能力的影響

從表2可以看出，臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)使各指標(biāo)均呈現(xiàn)出積極的變化（本科、碩士及以上、高級(jí)職稱引進(jìn)數(shù)量增加）。其中，人才引進(jìn)維度，人才投入重視類各指標(biāo)變化低于忽視類，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；技術(shù)投入重視類除引進(jìn)本科人數(shù)增量略低外，碩士及以上（P=0.084）、高級(jí)職稱（P=0.037）變化值高于忽視類；而設(shè)備投入重視類中僅有本科人數(shù)變化量高于忽視類，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。人才流動(dòng)維度，人才與技術(shù)投入中重視類送上進(jìn)修與收下進(jìn)修的增量均高于忽視類，且技術(shù)投入下的指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而設(shè)備投入重視類指標(biāo)增量低于忽視類，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。科教水平維度，技術(shù)投入重視類中科研論文（P=0.036）、立項(xiàng)與獎(jiǎng)勵(lì)、新技術(shù)開(kāi)展（P=0.077）的增量高于忽視組，人才投入重視類中科研立項(xiàng)與獎(jiǎng)勵(lì)、新技術(shù)開(kāi)展的增量略高于忽視類，其他指標(biāo)則為投入忽視類的增量大于重視類，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同投入類型下各服務(wù)能力指標(biāo)變化量比較

2.3 不同投入偏向?qū)Τ掷m(xù)發(fā)展能力的影響

人才引進(jìn)維度，指標(biāo)“碩士及以上”的F值為2.822（P＜0.1），表示不同的投入偏向顯著影響碩士及以上人才引進(jìn)數(shù)量的變化值（表3），LSD事后檢驗(yàn)結(jié)果顯示，技術(shù)投入偏向組與其他組差異（正值）最大且顯著（表4）；人才流動(dòng)維度，指標(biāo)“收下進(jìn)修”的F值為4.734（P＜0.05），意味著不同投入偏向也顯著影響收下進(jìn)修人數(shù)的變化量，事后檢驗(yàn)結(jié)果則顯示設(shè)備投入偏向組與其他兩組的差異（負(fù)值）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；科教水平維度，指標(biāo)“科研論文”的變化值同樣受到投入偏向的影響（F=2.914，P＜0.1），事后檢驗(yàn)結(jié)果同樣為技術(shù)投入偏向組與其他組差異最大（正值）且顯著。而其他指標(biāo)不同投入偏向組之間不存在顯著性差異。

表3 不同投入偏向下各服務(wù)能力指標(biāo)變化量比較

表4 LSD法多重比較分析結(jié)果

3 討論與建議

3.1 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)初具成效，但仍需進(jìn)一步優(yōu)化

本研究收集到95個(gè)重點(diǎn)?？茢?shù)據(jù)覆蓋了57個(gè)不同縣域，占整個(gè)河南省的68.67%，已經(jīng)初具規(guī)模。同時(shí)，研究結(jié)果顯示，在人才引進(jìn)、人才流動(dòng)與科教產(chǎn)出3個(gè)維度中各項(xiàng)指標(biāo)均呈現(xiàn)出積極的變化，再次證實(shí)了臨床重點(diǎn)專科建設(shè)對(duì)于促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的顯著作用[9]。然而，重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)仍面臨分布不均衡的挑戰(zhàn)以及投入結(jié)構(gòu)不合理的問(wèn)題。

建設(shè)地域方面，集中于西南部，而其他地區(qū)，尤其豫東十分薄弱，加重了現(xiàn)有醫(yī)療資源配置失衡的局面[10]，急需在下一輪建設(shè)階段通過(guò)規(guī)劃合理傾斜，有效促進(jìn)滯后地區(qū)的發(fā)展。建設(shè)專科方面，如神內(nèi)、心內(nèi)、兒科、骨科等由于資金的注入得到了進(jìn)一步發(fā)展，但仍應(yīng)注意“三孩政策”下對(duì)產(chǎn)科、糖尿病等慢病流行下對(duì)內(nèi)分泌等科室的實(shí)際需求并未得到合理滿足的問(wèn)題，縣級(jí)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)需要結(jié)合居民客觀訴求與時(shí)代發(fā)展的背景統(tǒng)籌布局。建設(shè)投入方面，投入結(jié)構(gòu)中人才培養(yǎng)與技術(shù)推廣在占比和金額兩個(gè)方面依舊處于“絕對(duì)劣勢(shì)”，尤其是技術(shù)投入，其重視類與適中類占比之和僅30%左右。這可能是受到農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)匱乏以及長(zhǎng)期以設(shè)備配置為導(dǎo)向發(fā)展模式的影響。而根據(jù)“縣級(jí)醫(yī)院排名100強(qiáng)排名報(bào)告”顯示，不同排名梯隊(duì)的人才比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，設(shè)備資產(chǎn)存在顯著差異[11]，這意味著設(shè)備資產(chǎn)的巨大差別對(duì)縣級(jí)醫(yī)院綜合能力影響有限。因此，在未來(lái)建設(shè)中，行政部門與縣醫(yī)院需轉(zhuǎn)變過(guò)度重視設(shè)備投入理念，優(yōu)化資金的投入結(jié)構(gòu)。

3.2 豐富投入內(nèi)容與層次，提升對(duì)人才的吸引力

人才是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的核心動(dòng)力[12]。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員不僅是機(jī)構(gòu)口碑、患者信賴的保障，而且也是機(jī)構(gòu)優(yōu)化與升級(jí)的基礎(chǔ)，使得人才培養(yǎng)成為重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)投入的一個(gè)重要方向。然而，研究結(jié)果顯示，人才引進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)在人才投入重視類增幅卻低于忽視類。一方面，可能因?yàn)橹匾曨惖目剖壹韧呀?jīng)有意識(shí)、有計(jì)劃地培養(yǎng)和引進(jìn)人才，其數(shù)量已達(dá)到一定目標(biāo)；另一方面，更反映出人才引進(jìn)是一個(gè)雙向選擇的過(guò)程，簡(jiǎn)單的資金獎(jiǎng)勵(lì)已經(jīng)不是高學(xué)歷、高素質(zhì)人才就業(yè)選擇的主要影響因素。這點(diǎn)從技術(shù)投入偏向組在指標(biāo)“碩士及以上”增幅顯著高于人才和設(shè)備投入組亦可得到證實(shí)。

因此，必須轉(zhuǎn)變?nèi)瞬磐度氲哪Ｊ?，豐富投入的內(nèi)容與層次，從而提升重點(diǎn)?？茖?duì)人才的吸引力。首先，設(shè)立人才培養(yǎng)與引進(jìn)的專項(xiàng)資金。該資金應(yīng)突破傳統(tǒng)“單次激勵(lì)”的思維，轉(zhuǎn)為設(shè)置與實(shí)施人才成長(zhǎng)計(jì)劃的“長(zhǎng)期激勵(lì)”，在崗位勝任力提高的每一階段都予以獎(jiǎng)勵(lì)，強(qiáng)化人才的獲得感與成就感；其次，借鑒柔性引進(jìn)的方式，與國(guó)內(nèi)的知名醫(yī)院合作，建立重點(diǎn)專科的“名醫(yī)工作室”，聘請(qǐng)專家長(zhǎng)駐或定期進(jìn)行技能傳授與工作指導(dǎo)[13]；再次，結(jié)合重點(diǎn)?？频募夹g(shù)發(fā)展方向篩選出院內(nèi)骨干人員，制定有針對(duì)性的培養(yǎng)方案，對(duì)每期考核合格的人員進(jìn)行不局限于經(jīng)濟(jì)的獎(jiǎng)勵(lì)。最終，在秉承外引內(nèi)培相結(jié)合的原則，形成系統(tǒng)的人才引進(jìn)與培養(yǎng)制度基礎(chǔ)上，也要兼顧科室文化的打造，增強(qiáng)凝聚力與歸屬感，

3.3 健全人才流動(dòng)激勵(lì)機(jī)制，助力分級(jí)診療制度落實(shí)

本研究中的人才流動(dòng)特指繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中的進(jìn)修教育，以縣級(jí)臨床重點(diǎn)專科為原點(diǎn)，包括送上和收下進(jìn)修兩個(gè)維度。進(jìn)修教育不僅是對(duì)醫(yī)生臨床理論知識(shí)與操作水平的鞏固與再提升，而且通過(guò)流動(dòng)可以增進(jìn)不同機(jī)構(gòu)與科室彼此間的了解、加強(qiáng)信任與促進(jìn)協(xié)作，對(duì)于落實(shí)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度以及縣域醫(yī)共體建設(shè)均具有積極的意義。

研究結(jié)果顯示，盡管重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)投入對(duì)人才流動(dòng)具有正向影響，但不同投入結(jié)構(gòu)之間存在差異。如僅有技術(shù)投入重視類進(jìn)修人數(shù)增幅顯著高于忽視類；設(shè)備購(gòu)置偏向組收下進(jìn)修增量顯著低于人才和技術(shù)投入偏向組。這意味著過(guò)多的設(shè)備投入一定程度上會(huì)削減科室對(duì)人才流動(dòng)的重視程度，需要明確以重點(diǎn)?？萍夹g(shù)發(fā)展為導(dǎo)向，從培訓(xùn)目標(biāo)、人員準(zhǔn)入、培訓(xùn)內(nèi)容與方式、培訓(xùn)管理與考核等全過(guò)程來(lái)健全和規(guī)范人才流動(dòng)激勵(lì)機(jī)制，同時(shí)應(yīng)注意規(guī)避如選派醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院由于銜接不緊密而出現(xiàn)的管理真空、進(jìn)修期間由于薪酬降低而削弱工作熱情等問(wèn)題[14]。

3.4 更新投入理念，實(shí)施科教興科（院）戰(zhàn)略

科教能力是反映醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)，它對(duì)于留住高層次、創(chuàng)新型人才發(fā)揮重要作用[15]，同時(shí)也是打出重點(diǎn)?？破放?，宣傳醫(yī)院特色，擴(kuò)大知名度和影響力的重要渠道。而研究結(jié)果顯示，首輪建設(shè)期間投入最為重視的設(shè)備購(gòu)置與人才培養(yǎng)均無(wú)法顯著影響科教水平的變化，技術(shù)推廣雖能夠提升部分指標(biāo)，但投入力度不足，并且缺乏專屬的科教發(fā)展經(jīng)費(fèi)投入。

縣級(jí)醫(yī)院雖不同于大型三甲醫(yī)院，將所有精力都局限于臨床工作也不符合時(shí)代發(fā)展的背景，尤其是在建設(shè)重點(diǎn)?？茣r(shí)期。并且對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，科教水平是對(duì)臨床能力和經(jīng)驗(yàn)的再總結(jié)與創(chuàng)新，二者應(yīng)處于相輔相成的發(fā)展路徑。因此，衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院管理者應(yīng)更新投入理念，設(shè)置專有的科教經(jīng)費(fèi)投入板塊，對(duì)硬件和軟件兩個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，如確保信息資源的可獲得性、獎(jiǎng)勵(lì)科研發(fā)現(xiàn)與成果、鼓勵(lì)并支持參加學(xué)術(shù)交流等，還需重點(diǎn)關(guān)注科技成果的轉(zhuǎn)化，并且定期進(jìn)行考核，逐步形成科教興科（院）戰(zhàn)略理念，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。