王曉茜，呂軍,3，孫梅,3，邱芬，邱服冰，李安巧，夏聰

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海市 200032；2.復(fù)旦大學(xué)中國殘疾問題研究中心，上海市 200032；3.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室（復(fù)旦大學(xué)），上海市 200032；4.武漢理工大學(xué)體育部體育科學(xué)研究所，湖北武漢市 430070；5.深圳大學(xué)體育部體育與健康科學(xué)研究中心，廣東深圳市 518060；6.中國ICF 研究院，山東濰坊市 261000；7.世界衛(wèi)生組織國際分類家族中國合作中心，北京市100068

良好的營養(yǎng)是人的權(quán)利[1]，對健康和福祉至關(guān)重要，保證良好的營養(yǎng)是實現(xiàn)高質(zhì)量全民健康覆蓋的重要組成部分[2]?！?020年全球營養(yǎng)報告》強(qiáng)調(diào)，必須將營養(yǎng)納入全民健康覆蓋，將其作為改善飲食、拯救生命和減少衛(wèi)生保健支出的先決條件[3]。2020 年《世界糧食安全和營養(yǎng)狀況》報告呼吁各國提高健康飲食可及性，強(qiáng)調(diào)將兒童營養(yǎng)作為優(yōu)先考慮問題[4]。

世界衛(wèi)生組織將“營養(yǎng)不良”定義為一個人攝入能量和/或營養(yǎng)元素不足、過量或不均衡等情況，包括營養(yǎng)不足、與微量元素有關(guān)的營養(yǎng)不良及超重肥胖和與飲食相關(guān)非傳染性疾病[5]。兒童、青少年由于生長發(fā)育較快更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。兒童期營養(yǎng)不足直接影響生長發(fā)育，影響兒童的腦力和智力發(fā)育，增加感染、死亡[6]和致殘的風(fēng)險[7]，全球約45%的5 歲以下兒童死亡與營養(yǎng)不足有關(guān)。超重、肥胖則與成年期肥胖、過早死亡和殘疾有關(guān)。此外，肥胖兒童出現(xiàn)呼吸困難、骨折、高血壓、心血管疾病、胰島素抵抗等的風(fēng)險增加[8]。同時，不良的營養(yǎng)狀況，尤其是超重、肥胖會影響兒童的心理狀況，使其產(chǎn)生自卑、焦慮抑郁等心理健康問題[9]。

改革開放40多年來，我國兒童的營養(yǎng)狀況明顯改善，正在由營養(yǎng)不足向超重、肥胖轉(zhuǎn)變[10]，超重、肥胖患病率迅速上升[11]的同時，營養(yǎng)不足依然存在。營養(yǎng)不良問題的出現(xiàn)歸咎于能量攝入和消耗的不均衡。目前研究發(fā)現(xiàn)殘疾兒童營養(yǎng)攝入和身體活動[12-13]更為受限，則更容易出現(xiàn)營養(yǎng)問題[14-15]。殘疾特征[16]、運(yùn)動功能障礙[17]、藥物使用[18]等均會對其營養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響，同時還受父母因素[19]、兒童生活的家庭和社區(qū)特征等影響[16,20]。不良營養(yǎng)狀況在對殘疾兒童產(chǎn)生一系列健康危害的同時又會反過來加劇其功能障礙，形成惡性循環(huán)。因此，關(guān)注殘疾兒童的營養(yǎng)狀況，盡早識別營養(yǎng)問題，早期干預(yù)對促進(jìn)其健康尤為重要。

目前兒童營養(yǎng)問題在許多國家開展了廣泛研究，殘疾與營養(yǎng)不良之間的聯(lián)系也被許多研究證實[7,14,21]。但國內(nèi)有關(guān)殘疾兒童營養(yǎng)狀況的研究相對較少，由于基因、飲食文化、運(yùn)動習(xí)慣和家庭社會環(huán)境等因素的不同[22]，其他國家的研究結(jié)果不能直接推廣應(yīng)用。

本研究以殘疾兒童為研究對象，基于生態(tài)系統(tǒng)理論，圍繞兒童個人、家庭及社會特征三個維度，實現(xiàn)以下兩個研究目的：明確殘疾兒童營養(yǎng)狀況；探索分析其消瘦及超重肥胖的影響因素。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用方便抽樣方法，于2019 年12 月至2020 年1月以及2020 年8 月至9 月，以殘疾兒童照護(hù)者為調(diào)查對象，在上海市8 個區(qū)的12 家康復(fù)機(jī)構(gòu)和8 個社區(qū)開展專項調(diào)查，殘疾兒童信息由照護(hù)者代為上報。

照護(hù)者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①兒童被確診為殘疾或發(fā)育遲緩；②兒童0～18歲；③照護(hù)者承擔(dān)兒童的主要照護(hù)工作，熟悉兒童的健康和康復(fù)情況；④知情同意并自愿參與。

納入殘疾兒童照護(hù)者504 例。本文基于體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)使用國際肥胖工作組(International Obesity Task Force,IOTF)制定的標(biāo)準(zhǔn)評價兒童的營養(yǎng)狀況，考慮到該標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍及評價連續(xù)性，納入2～18 歲殘疾兒童480 例進(jìn)行分析，平均年齡(6.6±3.5)歲?；厩闆r見表1。

表1 殘疾兒童基本情況(n=480)

本研究數(shù)據(jù)來源于“殘疾兒童健康發(fā)展及社會支持體系研究專題調(diào)查”，已通過復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審查(No.IRB#2019-10-0782)。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)狀況的判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)調(diào)查對象提供的身高(長)和體質(zhì)量信息計算BMI，以此判定殘疾兒童及照護(hù)者的營養(yǎng)狀況。對于兒童采用IOTF 制定的2～18 歲兒童營養(yǎng)狀況評價截斷值[23]，其中消瘦、超重和肥胖的標(biāo)準(zhǔn)分別對應(yīng)18歲時的18.5 kg/m2、25 kg/m2和30 kg/m2。對于照護(hù)者，使用BMI對應(yīng)24 kg/m2將其分為正常和超重肥胖兩類。

1.2.2 殘疾兒童營養(yǎng)狀況的影響因素

本研究以兒童超重肥胖預(yù)測的生態(tài)模型[24]為理論框架，該模型應(yīng)用Bronfenbrenner U 提出的生態(tài)系統(tǒng)理論(ecological system theory,EST)構(gòu)建預(yù)測模型。本研究基于該模型從兒童個人、家庭和社會特征三個維度納入影響因素。①殘疾兒童個人特征及相關(guān)危險因素：性別、年齡、薯類攝入、零食攝入、飲料攝入、體育活動、睡眠時間、屏前時間、并發(fā)疾病、殘疾類型、殘疾等級、攝食功能、運(yùn)動功能。②家庭特征和喂養(yǎng)模式：家庭角色、性別、體質(zhì)量狀態(tài)、家庭規(guī)模、與祖輩同住、對兒童體質(zhì)量的感知、對兒童體質(zhì)量的態(tài)度、喂養(yǎng)注意營養(yǎng)搭配、喂養(yǎng)信息需求、自身健康管理信息需求。③社區(qū)、人口和社會特征：兒童戶籍、家庭人均月收入、照護(hù)者文化程度、無障礙坡道、公交助殘設(shè)備、伙伴數(shù)量、社會態(tài)度。

為盡早關(guān)注殘疾兒童的營養(yǎng)過剩狀態(tài)，將超重和肥胖合并納入單因素分析，即從兒童個人、家庭和社會特征三個維度對消瘦、正常、超重肥胖的相關(guān)因素進(jìn)行對比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有回收的問卷經(jīng)調(diào)查員核實之后，采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，營養(yǎng)狀況的組間分布比較采用χ2檢驗。多因素分析以殘疾兒童的營養(yǎng)狀況，即消瘦(BMI ≤18.5)對比正常體質(zhì)量(18.5 ＜BMI ＜25)、超重肥胖(BMI ≥25)對比正常體質(zhì)量(18.5 ＜BMI ＜25)為因變量，以單因素分析P＜0.05 的因素及兒童的性別、殘疾類型為自變量進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)特征兒童營養(yǎng)狀況比較

480 例殘疾兒童，消瘦率23.75%，超重率13.54%，肥胖率13.33%。見表2。不同性別殘疾兒童的消瘦和超重、肥胖比例無顯著性差異(χ2=5.059,P=0.168)，不同年齡段之間有顯著性差異(χ2=21.387,P=0.002)，低年齡段兒童消瘦及肥胖比例更高。

表2 殘疾兒童營養(yǎng)狀況〔n=480, n(%)〕

2.2 殘疾兒童營養(yǎng)狀況的單因素分析

不同兒童年齡、薯類和飲料攝入頻率、睡眠時間，不同家庭角色、性別、體質(zhì)量狀態(tài)、對兒童體質(zhì)量的感知和態(tài)度、喂養(yǎng)注意營養(yǎng)搭配、對喂養(yǎng)知識及自身健康管理的信息需求狀態(tài)間兒童營養(yǎng)狀況比較有顯著性差異(P＜0.05)。其中，薯類和飲料攝入較多的兒童超重肥胖比例更高；母親和女性作為照護(hù)者的兒童營養(yǎng)狀況正常的比例更高，照護(hù)者超重肥胖則孩子的超重肥胖比例也較高，照護(hù)者感知到孩子體質(zhì)量過輕、希望其增重的兒童消瘦比例高，超重肥胖也有相似的結(jié)果。見表3～表5。

表3 影響殘疾兒童營養(yǎng)狀況的兒童個人相關(guān)因素〔n=480, n(%)〕

表4 影響殘疾兒童營養(yǎng)狀況的家庭相關(guān)因素〔n=480, n(%)〕

表5 影響殘疾兒童營養(yǎng)狀況的社會相關(guān)因素〔n=480, n(%)〕

2.3 殘疾兒童消瘦及超重肥胖的Logistic回歸分析

影響消瘦的因素有薯類攝入、對兒童體質(zhì)量的感知(P＜0.05)，薯類攝入較少、照護(hù)者感知到兒童體質(zhì)量過輕則消瘦比例較高；影響超重肥胖的因素有殘疾類型、家庭角色、對兒童體質(zhì)量的感知(P＜0.05)，父親作為主要照護(hù)者、照護(hù)者感知兒童體質(zhì)量過重則超重肥胖比例較高；相較于聽力殘疾，孤獨癥兒童的超重肥胖比例較低。見表6。

表6 2～18歲殘疾兒童營養(yǎng)狀況的影響因素

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，殘疾兒童消瘦率為23.75%，超重和肥胖率分別為13.54%和13.33%，與其他研究結(jié)果一致，提示殘疾兒童營養(yǎng)不良的問題更為嚴(yán)重。2014年“中國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)查”結(jié)果顯示[25]，7～18 歲兒童消瘦率為4.1%，超重肥胖率為20.5%；2015 年“兒童體格成長與發(fā)展全國調(diào)查”中0～7 歲兒童的相關(guān)結(jié)果[26]也遠(yuǎn)低于本研究，提示殘疾兒童營養(yǎng)不良問題突出，尤其是消瘦和肥胖。Zhang 等[27]使用IOTF 標(biāo)準(zhǔn)對上海市6～18 歲兒童和青少年營養(yǎng)狀況評價顯示，2003～2008年肥胖率從3.35%升至3.94%。一方面提示殘疾兒童的肥胖率較高，另一方面兩項研究的結(jié)果差異除可能受到研究對象殘疾特征的影響外，還可能與上海市兒童和青少年肥胖率的增高趨勢有關(guān)。可見，消瘦和肥胖已經(jīng)成為殘疾兒童的重大健康問題，再加上肥胖率的增加，殘疾兒童可能會以更快的速度受到更大的健康損害。

本研究顯示，消瘦、超重和肥胖檢出率在各年齡段的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，2～＜12 歲兒童消瘦和肥胖檢出率均較高，與在成都對腦癱兒童進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果[28]一致，可能與低年齡段兒童缺乏自我進(jìn)食技能和父母的喂養(yǎng)方式[11]有關(guān)。但王晶晶等[29]對我國香港智力障礙兒童的研究未顯示不同年齡組的體質(zhì)量狀況分布有差異，可能受到殘疾類型、研究地區(qū)等特征的影響。

相較于聽力殘疾，孤獨癥兒童的超重肥胖比例較低，與Bandini 等[16]使用美國兒童健康國家調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)聽力障礙的青少年肥胖率更高的結(jié)果一致。一些有關(guān)孤獨癥兒童營養(yǎng)狀況的研究提示，與一般人群相比，孤獨癥兒童超重肥胖患病率也明顯較高[19,30]。但目前缺乏不同殘疾類型兒童的營養(yǎng)狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，所以兩種殘疾類型的對比結(jié)果尚需更多證據(jù)證實，不同殘疾類型對營養(yǎng)狀況的影響需進(jìn)一步研究。不同殘疾類型的兒童具有不同的營養(yǎng)問題發(fā)生風(fēng)險，如腦癱患兒具有更高的營養(yǎng)不足發(fā)生風(fēng)險[31]，智力障礙則與肥胖風(fēng)險增加有關(guān)[32]。殘疾導(dǎo)致的功能障礙對營養(yǎng)狀況影響的方向和途徑都有所不同，需要對不同的殘疾類型進(jìn)行針對性的研究和干預(yù)。

本研究發(fā)現(xiàn)殘疾兒童的營養(yǎng)狀況，尤其是超重肥胖與家庭特征的關(guān)系密不可分。就家庭角色而言，與母親相比，主要照護(hù)者為父親及祖輩的兒童超重肥胖比例更高。主要由祖輩照護(hù)的兒童超重肥胖的可能性更大[33]，可能與他們?nèi)狈φ_的營養(yǎng)知識，不能充分認(rèn)識肥胖的風(fēng)險，通過食物過度喂養(yǎng)和縱容孫輩[34]有關(guān)。而父親與兒童超重肥胖之間的關(guān)系則可能與其體質(zhì)量狀態(tài)有關(guān)，本研究中母親的超重肥胖率僅為25.90%，遠(yuǎn)小于父親(56.84%)。Mikulovic 等[35]對法國智力殘疾兒童的調(diào)查顯示，父母超重肥胖可導(dǎo)致兒童肥胖風(fēng)險顯著增加。超重肥胖的父親可能將肥胖遺傳基因傳遞給子女，還可能創(chuàng)造不健康的家庭環(huán)境，從而更易導(dǎo)致兒童超重肥胖。

本研究還發(fā)現(xiàn)，照護(hù)者對孩子的體質(zhì)量感知與孩子體質(zhì)量狀態(tài)之間的關(guān)系密切，超半數(shù)(57.19%)的照護(hù)者對孩子體質(zhì)量的感知與其實際體質(zhì)量狀態(tài)符合，其中正常體質(zhì)量的判斷準(zhǔn)確率最高(54.6%)，消瘦孩子照護(hù)者的感知準(zhǔn)確度高于超重肥胖者(26.8%vs.18.6%)，與Ha 等[36]在韓國的研究結(jié)果不一致。Ha 等的研究顯示，超重孩子母親的感知準(zhǔn)確度高于正常和消瘦。這可能與我國家長“以胖為健康”的喂養(yǎng)觀念有關(guān)，家長往往認(rèn)為超重甚至肥胖的孩子更健康[37]，因此對消瘦的感知可能更敏感。此外，母親低估孩子體質(zhì)量的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于父親和(外)祖父母，提示不正確的養(yǎng)育觀念在父親和(外)祖父母中可能更為普遍，本研究中由父親或祖輩照護(hù)的兒童超重肥胖比例更高也證實此觀點。

本研究證實，殘疾兒童營養(yǎng)問題更為嚴(yán)重，因此需要引起各方對殘疾兒童營養(yǎng)狀況的關(guān)注。2017年世界衛(wèi)生組織制定初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)評估和管理兒童超重肥胖的指南，指導(dǎo)初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)工作人員對兒童進(jìn)行有效評估和管理，以改善兒童營養(yǎng)狀況[38]。建議在世界衛(wèi)生組織營養(yǎng)問題預(yù)防管理指南及我國《國民營養(yǎng)計劃(2017-2030年)》等相關(guān)文件的指導(dǎo)下利用初級衛(wèi)生保健體系對殘疾兒童進(jìn)行針對性的綜合管理，加強(qiáng)對重點人群營養(yǎng)不良情況的監(jiān)測和評價，尤其加強(qiáng)對低年齡段兒童及消瘦或肥胖好發(fā)殘疾類型的關(guān)注。

目前衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家一致認(rèn)同在所有的健康干預(yù)措施中，營養(yǎng)干預(yù)對最貧窮、脆弱的邊緣群體具有更大的效益[2]。本研究影響因素分析提示，家庭特征和養(yǎng)育模式在兒童營養(yǎng)中起關(guān)鍵作用。基于此，提出以下建議：①基于初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)建立殘疾兒童營養(yǎng)狀況監(jiān)測系統(tǒng)，如將主要照護(hù)者為父親或祖輩及父母超重肥胖作為重點監(jiān)測指標(biāo)，逐步建立我國殘疾兒童營養(yǎng)與健康數(shù)據(jù)庫；②強(qiáng)化家庭在兒童營養(yǎng)不良防治中的責(zé)任，以初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)為據(jù)點加強(qiáng)營養(yǎng)相關(guān)健康服務(wù)覆蓋，為殘疾兒童家庭大力普及營養(yǎng)健康知識，充分發(fā)揮專家學(xué)者作用加強(qiáng)健康教育，逐步改善我國家長“以胖為健康”的喂養(yǎng)觀念，幫助他們?yōu)楹⒆咏⒖茖W(xué)的膳食習(xí)慣和健康的生活方式；③初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)及康復(fù)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化對照護(hù)者(父親和祖輩為主)的喂養(yǎng)行為指導(dǎo)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織有關(guān)兒童膳食與運(yùn)動指南及中國兒童平衡膳食算盤等的相關(guān)指導(dǎo)，加強(qiáng)對照護(hù)者營養(yǎng)知識的提供，指導(dǎo)其結(jié)合不同的殘疾類型營養(yǎng)狀況特征針對性地進(jìn)行照護(hù)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示上海市殘疾兒童營養(yǎng)不良問題發(fā)生率較高，達(dá)到50.62%(包括消瘦、超重和肥胖)，消瘦和肥胖比例遠(yuǎn)高于無殘疾的兒童。殘疾兒童營養(yǎng)不良直接影響其健康和生命質(zhì)量，亟需針對性關(guān)注并逐步建立完善干預(yù)措施。殘疾類型、自身膳食攝入及家庭特征對殘疾兒童營養(yǎng)狀況的影響較大，尤其是家庭角色和其對孩子體質(zhì)量的感知。因此建議家庭重視殘疾兒童營養(yǎng)狀況，倡導(dǎo)初級衛(wèi)生保健及康復(fù)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化對兒童照護(hù)者(尤其是父親或祖輩)的健康教育及照護(hù)行為的指導(dǎo)，幫助其樹立正確的健康觀念，促使家長為殘疾兒童提供健康膳食，保證兒童合理的身體活動；并指導(dǎo)家長根據(jù)世界衛(wèi)生組織有關(guān)兒童膳食與運(yùn)動指南要求，針對不同殘疾類型的特點針對性地進(jìn)行照護(hù)，提高殘疾兒童整體健康水平。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。