周君桂，周民，龐凡，劉瑜，郭夢(mèng)夢(mèng)

1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州市 510515；2.衡陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，湖南衡陽(yáng)市421101

神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是指由于神經(jīng)功能障礙而導(dǎo)致的排尿功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。且NB 導(dǎo)致的尿路感染、上尿路損傷等并發(fā)癥不僅增加患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，甚至引發(fā)腎功能衰竭及生命危險(xiǎn)。清潔間歇導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization,CIC)是處理NB 的首選方法[1]，在規(guī)范化的醫(yī)療干預(yù)及護(hù)理指導(dǎo)下，患者可居家進(jìn)行自我膀胱管理。我國(guó)《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南(2011 年版)》[1]發(fā)布以來(lái)，廣東省康復(fù)護(hù)理專家對(duì)該指南進(jìn)行解讀、技術(shù)推廣、病例應(yīng)用等，旨在科學(xué)地引導(dǎo)廣東地區(qū)的護(hù)理人員規(guī)范地進(jìn)行NB 的護(hù)理。經(jīng)過(guò)6 年的臨床實(shí)踐，《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐指南(2017 年版)》[2]對(duì)2011版指南進(jìn)行修訂、完善，且參與修訂的人員增加了康復(fù)科、神經(jīng)泌尿科等醫(yī)療專家，體現(xiàn)了多學(xué)科合作，更加增加了NB的風(fēng)險(xiǎn)管理及終身隨訪。但是，從指南到臨床應(yīng)用需要通過(guò)“知、信、行”才能有效應(yīng)用于患者。本研究旨在對(duì)廣東地區(qū)護(hù)士的NB 護(hù)理及CIC 技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查，為下一步指南臨床規(guī)范應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

對(duì)廣東省12 個(gè)市鎮(zhèn)各級(jí)醫(yī)院的241 名護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院從事護(hù)理工作的具有護(hù)士執(zhí)照的護(hù)士。調(diào)查時(shí)間2020 年12 月至2021 年1 月，為期2個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)

依據(jù)國(guó)內(nèi)外指南、專家共識(shí)[1-5]等文獻(xiàn)，結(jié)合臨床應(yīng)用進(jìn)行問(wèn)卷設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括5 個(gè)部分。①調(diào)查對(duì)象的基本情況。②護(hù)士對(duì)NB 和CIC 相關(guān)護(hù)理知曉自我評(píng)價(jià)共計(jì)18 個(gè)條目，每個(gè)條目采取Likert 5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，1 分為完全不知道，2 分為知道較少，3 分為知道一些，4分為知道較多，5分為完全知道，最高得分90 分，最低18 分。③護(hù)士對(duì)NB 的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)管理共計(jì)16個(gè)條目，計(jì)算正確與否。④排尿障礙患者臨床護(hù)理現(xiàn)狀及護(hù)士參加培訓(xùn)管理意愿調(diào)查，共計(jì)12個(gè)是非題。⑤護(hù)士對(duì)排尿障礙患者的應(yīng)對(duì)情況，共計(jì)5 個(gè)多選題。

1.2.2 調(diào)查方法

研究人員將設(shè)計(jì)好的問(wèn)卷?xiàng)l目輸入問(wèn)卷星，在廣州市某三甲醫(yī)院進(jìn)行預(yù)調(diào)查40 例，剔除有歧義的條目，對(duì)難以理解的詞語(yǔ)進(jìn)行修訂，形成最終的問(wèn)卷表，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)內(nèi)容一致性檢驗(yàn)，Cronbachα為0.882。通過(guò)廣東省各地的共計(jì)12個(gè)市縣級(jí)護(hù)理組織進(jìn)行調(diào)查研究，每個(gè)手機(jī)號(hào)只能填寫1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用()描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。采用單因素方差分析對(duì)不同地區(qū)、醫(yī)院、職稱、教育背景等護(hù)士的基本專業(yè)知識(shí)水平進(jìn)行分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對(duì)NB 和CIC 相關(guān)護(hù)理知識(shí)知曉自我評(píng)價(jià)得分情況

護(hù)士自我評(píng)價(jià)得分均不高，＜2.5分的條目有膀胱功能評(píng)定方法、膀胱容量壓力測(cè)定方法、出院后CIC患者隨訪的項(xiàng)目及時(shí)間、CIC 患者再次評(píng)估的時(shí)機(jī)。見表1。

表1 護(hù)士對(duì)NB和CIC相關(guān)護(hù)理知識(shí)知曉自我評(píng)價(jià)得分(n=241)

不同年齡段、學(xué)歷、職稱、工作年限、醫(yī)院級(jí)別、工作科室和是否?？谱o(hù)士對(duì)于18 個(gè)NB 和CIC 相關(guān)護(hù)理知識(shí)知曉自我評(píng)價(jià)總得分有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

表2 不同組間護(hù)士對(duì)NB和CIC相關(guān)護(hù)理知識(shí)知曉自我評(píng)價(jià)得分比較(n=241)

2.2 護(hù)士對(duì)NB的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)管理答題情況

護(hù)士對(duì)NB的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)管理答題正確率較低，答題正確率高于85%的有3 個(gè)條目，分別為CIC 每日飲水量、膀胱輸尿管返流的誘因及排尿障礙患者出現(xiàn)漏尿的原因。見表3。

表3 護(hù)士對(duì)NB的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)管理答題正確率(n=241)

2.3 排尿障礙患者臨床護(hù)理現(xiàn)況及護(hù)士參加培訓(xùn)意愿情況

61.8%護(hù)士所在的科室或醫(yī)院開展了CIC，50.2%親自指導(dǎo)過(guò)患者CIC，但僅31.5%對(duì)居家CIC 進(jìn)行管理。27.8%的護(hù)士曾參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，71.8%的護(hù)士愿意參加專項(xiàng)培訓(xùn)，87.7%的護(hù)士愿意加入NB 護(hù)理聯(lián)盟，為轉(zhuǎn)診及出院后患者服務(wù)。見表4。

表4 排尿障礙患者臨床護(hù)理現(xiàn)狀及護(hù)士參加培訓(xùn)意愿調(diào)查(n=241)

2.4 護(hù)士對(duì)排尿障礙患者的應(yīng)對(duì)情況

67.2%護(hù)士回答仍采用留置尿管，僅24.1%使用CIC。發(fā)現(xiàn)僅9.9%醫(yī)生對(duì)排尿障礙采取積極措施。在臨床開展CIC 的阻力方面，70%以上認(rèn)為是知識(shí)缺乏、關(guān)注不夠及培訓(xùn)不足、擔(dān)心尿路感染。見表5。

表5 護(hù)士對(duì)排尿障礙患者的應(yīng)對(duì)情況調(diào)查(n=241)

3 討論

3.1 臨床護(hù)士對(duì)NB 和CIC 相關(guān)護(hù)理知識(shí)的認(rèn)知亟待提高

雖然2011 年我國(guó)第一個(gè)NB 護(hù)理指南發(fā)表已10年，但本調(diào)查結(jié)果顯示，臨床護(hù)士對(duì)于NB 和CIC 相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度仍不高。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)已推薦CIC 作為協(xié)助排空膀胱的有效方法及金標(biāo)準(zhǔn)[6]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致NB 最常見的診斷為脊髓損傷。國(guó)外報(bào)道手術(shù)后導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷如宮頸癌根治術(shù)后NB 發(fā)生率為30%～85%[7]。下尿路癥狀是帕金森病的常見癥狀，尤其是慢性尿潴留，目前管理這種NB 的金標(biāo)準(zhǔn)也是基于自我CIC[8]。以上說(shuō)明臨床有較多的NB 患者，不同科室的護(hù)士均有可能護(hù)理此類患者，這要求護(hù)士需掌握NB 和CIC 的相關(guān)知識(shí)，從而為患者提供更科學(xué)有效的護(hù)理。本研究顯示，僅27.8%護(hù)士參加過(guò)NB 護(hù)理的專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修，85%護(hù)士認(rèn)為臨床開展CIC 的阻力是知識(shí)缺乏及培訓(xùn)不足，且三級(jí)甲等醫(yī)院的得分較低級(jí)別的醫(yī)院高，這說(shuō)明部分基層醫(yī)院尤其受地域及醫(yī)院級(jí)別的影響，學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，知識(shí)更新慢，但相當(dāng)多的NB 患者尤其脊髓損傷患者出院后回到社區(qū)或村鎮(zhèn)，他們更需要專業(yè)的膀胱管理。NB 和CIC 技術(shù)作為重要康復(fù)護(hù)理技術(shù)已寫入《康復(fù)護(hù)理學(xué)》[9]的教材中，建議將《康復(fù)護(hù)理學(xué)》納入護(hù)理的大學(xué)教育課程中，增加教育廣度，在知識(shí)的推廣方面，由省護(hù)理學(xué)會(huì)與當(dāng)?shù)氐淖o(hù)理學(xué)會(huì)聯(lián)動(dòng)，組織相關(guān)課程及專家送知識(shí)下鄉(xiāng)，擴(kuò)大繼續(xù)教育覆蓋面。而在專項(xiàng)培訓(xùn)方式增加線上與線下相結(jié)合，建立網(wǎng)絡(luò)課程中心，護(hù)士可通過(guò)課程回放學(xué)習(xí)，使得學(xué)習(xí)的時(shí)間和地域不受限制，使更多的護(hù)士及患者受益。

3.2 護(hù)士對(duì)NB的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)掌握不足

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，關(guān)于NB 的評(píng)定及并發(fā)癥等問(wèn)題答題正確率較低。并發(fā)癥關(guān)乎患者的生命安全及遠(yuǎn)期危害。NB 因長(zhǎng)期留置尿管、膀胱排空障礙、尿潴留等容易引起反復(fù)尿路感染，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為53.17%[10]，最有效預(yù)防尿路感染的方法是嚴(yán)格掌握留置尿管的適應(yīng)癥，盡早開始規(guī)律的CIC。NB 逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)，采用不恰當(dāng)?shù)呐拍蚍绞饺邕祿襞拍颉⒏箟号拍虻纫字掳螂讐毫Ω?，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力＞40 cmH2O 是上尿路擴(kuò)張積水的重要機(jī)制[11]。當(dāng)膀胱壓力＞40 cmH2O，均有可能導(dǎo)致輸尿管返流，嚴(yán)重的導(dǎo)致腎積水、腎衰等。腎衰是NB 患者死亡的首要原因[12]。因此NB 的首要目標(biāo)是保護(hù)上尿路的功能，防止發(fā)生腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致的腎功能衰竭，其次才是改善排尿障礙癥狀，提高生活質(zhì)量[13]。保護(hù)上尿路安全的策略為去除誘發(fā)因素，使用M 受體阻滯藥物、肉毒素微創(chuàng)治療[14]、膀胱擴(kuò)大手術(shù)治療[15]三步進(jìn)階來(lái)降低逼尿肌的張力及膀胱壓力后，再進(jìn)行CIC 促使排空。NB 診斷及治療效果評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)是影像尿動(dòng)力學(xué)檢查[3]。雖然關(guān)于NB并發(fā)癥的處理需要依賴多學(xué)科之間的合作，但并發(fā)癥的癥狀觀察、誘發(fā)危險(xiǎn)因素識(shí)別及患者轉(zhuǎn)介需要依賴護(hù)士熟悉專業(yè)知識(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確地做好判斷及處理。

T6以上的脊髓損傷患者20%～70%可并發(fā)自主神經(jīng)反射異常[16-18]，80%是由于過(guò)度膨脹的膀胱所致疼痛刺激交感神經(jīng)過(guò)度反應(yīng)。英國(guó)將自主神經(jīng)過(guò)反射列為急診分診需緊急處理的病情之一，處理的原則為密切監(jiān)測(cè)血壓變化的同時(shí)排除刺激因素，立即為患者導(dǎo)尿[19]。由于其主要的臨床表現(xiàn)易被誤診，得不到及時(shí)處理導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此護(hù)士作為NB 患者的病情觀察者、護(hù)理者及教育者，需要具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)，及時(shí)識(shí)別并發(fā)癥的表現(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)因素并緊急處理，由于大多數(shù)患者需要終生管理，并發(fā)癥往往發(fā)生在患者出院后的居家管理中，因此，護(hù)士不僅要教育患者自我管理并發(fā)癥，出院后跟蹤隨訪也非常重要。CIC 是一種重要的處理排尿功能障礙的手段，但它不能保護(hù)上尿路功能[20]，當(dāng)患者存在膀胱輸尿管返流及頻繁的自主神經(jīng)反射異常時(shí)，需要進(jìn)行全面的評(píng)估及個(gè)性化對(duì)癥處理，有的甚至需要留置尿管持續(xù)引流以緩解對(duì)上尿路的壓力。

3.3 護(hù)士對(duì)排尿障礙應(yīng)對(duì)積極性不夠，可通過(guò)“知、信、行”三個(gè)環(huán)節(jié)推廣規(guī)范的管理

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上護(hù)士所在的醫(yī)院開展了CIC，說(shuō)明我國(guó)NB 護(hù)理指南發(fā)布，對(duì)廣東省相關(guān)專科護(hù)理影響較大。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對(duì)排尿障礙的患者較少采取積極的態(tài)度，常給予留置尿管。因?yàn)榕拍蛘系K屬于泌尿?qū)？茊?wèn)題，其他?？漆t(yī)生難以全面了解，醫(yī)生的不支持是造成臨床護(hù)理指南執(zhí)行的重要屏障。一種新的指南執(zhí)行或新技術(shù)的開展需要通過(guò)“知、信、行”[21]三個(gè)遞進(jìn)環(huán)節(jié)進(jìn)行推進(jìn)，也可通過(guò)患者現(xiàn)身發(fā)揮“同伴教育”[22]作用，讓同類患者及其醫(yī)生產(chǎn)生信心并接受，再落實(shí)到“行”的過(guò)程中。雖然也有文獻(xiàn)報(bào)道可選擇重復(fù)使用的導(dǎo)管，但重復(fù)使用會(huì)使患者暴露于大量可能的清潔技術(shù)和增加清潔及保存導(dǎo)管的復(fù)雜操作中，所有研究均認(rèn)為使用一次性導(dǎo)管(親水涂層或未涂層)可降低尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[23]。而針對(duì)護(hù)士導(dǎo)尿人力不足的問(wèn)題，指南建議護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)宣教及指導(dǎo)患者進(jìn)行自我CIC，使其掌握并長(zhǎng)期堅(jiān)持，這樣可以增加患者的自我護(hù)理能力及自我照顧的信心。

3.4 護(hù)士學(xué)習(xí)意愿較強(qiáng)，在NB 患者的臨床護(hù)理及出院后隨訪中發(fā)揮重要作用

大部分護(hù)士意識(shí)到NB 管理的重要性，且學(xué)習(xí)意愿非常強(qiáng)，愿意幫助NB 患者共同進(jìn)行膀胱管理。盡管NB 患者選擇長(zhǎng)期堅(jiān)持CIC 有許多顯著優(yōu)勢(shì)，但隨著病程的延長(zhǎng)，患者CIC 依從性仍然較低[24-25]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[26]，在醫(yī)院NB 患者已學(xué)會(huì)使用CIC 進(jìn)行膀胱治療，出院后仍有大比例的患者從CIC 過(guò)渡到其他不太理想的膀胱管理策略，常見的是留置導(dǎo)管，而停止CIC 最常見的原因是導(dǎo)尿不方便、漏尿和過(guò)多的尿路感染。停止CIC 和復(fù)發(fā)性尿路感染的患者生活質(zhì)量較差。

因此指南建議NB 患者需要定期隨訪[2-3]，但NB患者神經(jīng)功能障礙活動(dòng)受限，隨訪率低。此外患者如果居家出現(xiàn)不適就近就診，由于知識(shí)普及度不高，社區(qū)醫(yī)生或下一級(jí)醫(yī)院并不一定能進(jìn)行專業(yè)的診治，建議NB 的患者除了在醫(yī)院能得到規(guī)范的治療，在出院后也能得到相對(duì)專業(yè)的管理和指導(dǎo)，具有專業(yè)知識(shí)的護(hù)士可以在隨訪和出院后管理中發(fā)揮重要作用。為了做好這項(xiàng)工作，首先需要在各級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)NB 管理專業(yè)醫(yī)療護(hù)理人才，在我國(guó)家庭醫(yī)生仍未普及的情況下，不同區(qū)域NB 管理的護(hù)士可以借助互聯(lián)網(wǎng)建立護(hù)理聯(lián)盟，將患者的信息通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)盟進(jìn)行管理，使得患者無(wú)論在何地，都能聯(lián)系管理自己的護(hù)士，且能通過(guò)聯(lián)盟指引到較為專業(yè)的就近醫(yī)院就診。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。