孫計領(lǐng)，劉嵐，張新輝，孫晶晶，張雅璐，張蕾，陳功

1.南京特殊教育師范學院，江蘇南京市 210038；2.北京大學人口研究所，北京市100871

黨的十九屆五中全會提出“全面推進健康中國建設(shè)”“實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略”“實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接”等一系列重大決策部署。實現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療有保障不僅是“兩不愁、三保障”的重要內(nèi)容，也是健康扶貧的總體目標。目前，我國貧困人口基本醫(yī)療有保障全面實現(xiàn)累計分類救治1900 多萬貧困患者[1]。實施健康扶貧工程衍生了非常寶貴的數(shù)據(jù)資源，是比較準確、完整的行政記錄大數(shù)據(jù)；推動數(shù)據(jù)資源開發(fā)利用，對探索建立解決“因病致貧”的長效機制、鞏固拓展脫貧攻堅成果和銜接鄉(xiāng)村振興、積極應對人口老齡化具有重要的決策參考價值。

就診行為又稱為就醫(yī)行為，是指人自感患病后采取的就醫(yī)行為，包括自我醫(yī)療、向他人咨詢、到不同級別或類型的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)等。學術(shù)界研究就診行為的文獻較多。目前已有文獻使用健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)研究健康扶貧救治對象的就診行為、醫(yī)療負擔以及健康扶貧政策評估，但缺少殘疾視角[2-3]。面向“十四五”時期和遠期至2035 年，人口老齡化是我國的基本國情，研究殘疾人口的就診行為具有重要的現(xiàn)實意義。兩次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國8500多萬殘疾人中，老年人占53%，同時，新增長殘疾人中的75%以上都是老年人，由于老年人數(shù)量增加導致的老年殘疾人數(shù)量占新增老年殘疾人的一半，并且老年殘疾人中2/3 以上的致殘時間發(fā)生在60 歲以后[4]?！妒澜鐨埣矆蟾妗分赋?，越來越多的證據(jù)表明殘疾人的健康狀況低于一般人群，基本衛(wèi)生條件較差，繼發(fā)性疾病和共患病的風險較高，低收入群體或貧困地區(qū)殘疾人的健康狀況更差[5]。面對人口老齡化程度持續(xù)增加，預計我國殘疾人口將持續(xù)增加，殘疾老齡化和老齡殘疾化對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的挑戰(zhàn)不斷加大。本文利用健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析殘疾人的就診行為，不僅可以拓寬相關(guān)研究視角和豐富殘疾人就診行為的數(shù)據(jù)資料，而且有助于鞏固拓展健康扶貧同鄉(xiāng)村振興的有效銜接。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源于健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)是國家衛(wèi)生健康委在實施健康扶貧工作中建立的業(yè)務系統(tǒng)，用于全面檢測監(jiān)測健康扶貧對象疾病核實、分類救治、健康管理、費用報銷等主要信息，由80多萬基層醫(yī)務人員填報而得，系統(tǒng)數(shù)據(jù)覆蓋775 萬戶，1996萬健康扶貧對象。

本研究以家庭戶為單位，對該數(shù)據(jù)進行隨機抽樣，抽樣比例10%，共抽取794.8 萬個個體。根據(jù)就診記錄時間，保留2017年、2018年、2019年3年比較完整的數(shù)據(jù)，最終得到有醫(yī)療支出記錄的個體192.1萬個，其中殘疾個體27.2 萬個(指持證殘疾人)，2017年至2019 年分別有39.4 萬、71.3 萬、81.5 萬個個體和66.4 萬、165.7 萬、224.7 萬次就診記錄。殘疾類型和殘疾等級的分布見表1，殘疾人占比約為15%，其中肢體殘疾人和二級殘疾人占比最高，分別為8%、6%左右。

表1 殘疾狀況分布(%)

1.2 方法

采用Stata 16.0對數(shù)據(jù)進行整理和分析，以非殘疾人作為對照，基于數(shù)據(jù)可得性，用均值、頻數(shù)和頻率等描述統(tǒng)計方法，從殘疾類型和殘疾等級兩個角度，以就診次數(shù)、縣域內(nèi)就診比例、住院情況、醫(yī)院級別、醫(yī)療支出等作為代理指標，分析殘疾人的就診行為。

2 結(jié)果

2.1 殘疾人“三個一批”行動情況

為深入貫徹落實中央扶貧開發(fā)工作會議精神和習近平總書記健康扶貧重要指示精神，多部委聯(lián)合出臺《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》，在基層醫(yī)務人員調(diào)查核實農(nóng)村貧困人口患病情況的基礎(chǔ)上，按照“大病集中救治一批、慢病簽約服務管理一批、重病兜底保障一批”的要求，對患有大病和長期慢病的貧困人口實行分類分批救治，實行“靶向治療”。從2019 年數(shù)據(jù)來看，“三個一批”行動計劃以慢病簽約服務為主，其次是大病集中救治；與非殘疾人相比，殘疾人“三個一批”行動覆蓋情況略高，殘疾人大病集中救治占比較低、慢病簽約服務占比較高、重病兜底保障占比較低；大病集中救治和重病兜底保障占比在不同殘疾類型和等級間差別較??；慢病簽約服務的占比差別較大，其中精神殘疾人的慢病簽約服務占比高達70.5%，言語殘疾人為46.6%，二級殘疾人相對較高。見表2。

表2 2019年“三個一批”構(gòu)成情況(%)

2.2 殘疾人就診行為

非殘疾人的每例患者平均就診次數(shù)從2017年1.59次增加到2019 年的2.52 次。從殘疾類型看，從2017年到2019年，視力、肢體和精神殘疾人每例患者就診次數(shù)分別增加1.49、1.71、1.48 次，增幅明顯；從殘疾等級看，從2017 年到2019 年，平均每位患者就診次數(shù)的增幅都在1.2 次以上，其中二級殘疾人的增幅最大，高達1.74次。見表3。

表3 2017年至2019年平均每年就診次數(shù)

從縣域內(nèi)就診比例看，縣域內(nèi)就診比例逐年提高，非殘疾人從2017 年的90.4%提高到2019 年的92.9%，不同類型和等級的殘疾人也均有所提高；整體來看，與非殘疾人相比，殘疾人縣域內(nèi)就診比例相對較高。2019年，從殘疾類型看，言語殘疾人縣域內(nèi)就診比例最高(95.6%)，增幅最大，精神殘疾人最低(85.3%)；從殘疾等級看，三級和四級殘疾人縣域內(nèi)就診比例相對較高，三級殘疾人的增幅最大。見表4。

從就診的住院比例看，在健康扶貧的作用下，住院比例逐年下降，非殘疾人從2017年的72.9%下降到2019 年的50.5%。2019 年，與非殘疾人相比，殘疾人住院比例不僅相對較低，而且下降幅度更明顯，肢體殘疾人的住院比例不僅最低，而且下降幅度也最大，從2017 年的71.6%下降到2019 年的39.0%，二級殘疾人從2017年的69.3%下降到2019年的37.7%。見表4。

表4 2017年至2019年縣域內(nèi)就診比例和住院比例(%)

從就診醫(yī)院級別看，精準扶貧救治對象的就診醫(yī)院以二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主?？赡苡捎谛袆硬槐悖w殘疾人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的比例相對較高(39.6%)；精神殘疾人在三級、二級、一級醫(yī)院就診的比例均最高，分別為14.7%、45.2%、16.8%；殘疾等級越重，在二級和三級醫(yī)院就診的比例越高，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的比例越低；在村醫(yī)務室就診和藥房購藥的比例均不到8%，智力殘疾人的比例相對較高。見表5。

表5 2019年就診醫(yī)院級別構(gòu)成(%)

2.3 殘疾人醫(yī)療支出及其構(gòu)成

從2019年醫(yī)療支出看，醫(yī)療支出在不同殘疾類型和等級間差別較大。整體而言，殘疾人的平均年醫(yī)療支出高于非殘疾人，個人自付比例相對較低。從殘疾類型看，精神殘疾人醫(yī)療總支出最高(11779元)，約是非殘疾人的1.57 倍，自付比例最低(7.9%)；從殘疾等級看，二級殘疾人的醫(yī)療總支出最高(10212元)，自付比例最低(8.8%)；從醫(yī)療支出構(gòu)成看，基本醫(yī)保是主要來源，約占80%，精神殘疾人基本醫(yī)保的報銷比例高達84%以上。見表6。

表6 2019年醫(yī)療支出及其構(gòu)成(元)

3 討論

3.1 鞏固健康扶貧成果，加大殘疾人慢病預防

本研究顯示，健康扶貧工程“三個一批”行動計劃以慢病簽約服務為主，殘疾人慢病簽約服務占比相對較高，超過50%，尤其是精神殘疾人和二級殘疾人，說明殘疾人是慢病高發(fā)群體。慢病已成為我國成年人第一大致殘原因，56%的成年殘疾由慢病導致，預計隨著人口老齡化程度的加深，慢病導致的殘疾負擔進一步增加，對醫(yī)療保障體系的挑戰(zhàn)越來越大[6-7]。人口老齡化和慢性疾病增多會提高殘疾人比例[8]。殘疾和慢病的相互強化，對殘疾人的健康狀況和生活質(zhì)量影響較大。有研究顯示，與未簽約患者相比，家庭醫(yī)生簽約患者獲得更多的健康管理服務、基層就診比例較高、醫(yī)療支出較低[9]。健康扶貧工程“三個一批”行動計劃以來，慢病簽約服務全面鋪開，國家組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生或村醫(yī)與貧困家庭簽約，為貧困人口提供綜合醫(yī)療服務，有效發(fā)揮了慢病改善、健康管理、醫(yī)療控費、疾病預防等作用。因此需要鞏固健康扶貧成果，繼續(xù)做好慢病簽約服務，形成常規(guī)化制度，提高殘疾人的慢病簽約服務質(zhì)量，重點加強精神、肢體殘疾人等重點群體的管理和服務。

2001年世界衛(wèi)生大會發(fā)布《國際功能、殘疾和健康分類》 (International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)，把殘疾與健康統(tǒng)一成為人類功能的多維度綜合性整體，涉及生物、心理、社會和環(huán)境等方面，標志著理解和測量健康和殘疾方式模式發(fā)生改變[10]。建議在ICF 理論下優(yōu)化殘疾人健康管理和慢病預防。此外，努力實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”的目標對慢病預防和鞏固健康扶貧成果也非常關(guān)鍵。根據(jù)聯(lián)合國《變革我們的世界：2030 年可持續(xù)發(fā)展議程》，特別關(guān)注殘疾群體，并且康復是實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標中全民健康覆蓋目標的關(guān)鍵，世界衛(wèi)生組織編制康復指南《健康服務體系中的康復》，建議加強康復指南的應用和本土化實踐，建立實施康復指南的組織架構(gòu)并匹配相關(guān)的資源[11]。該指南提出的一些總體原則，如康復有助于提供全面的以人為本的保健、康復服務貫穿整個保健服務連續(xù)體等，根據(jù)國情，可用于國內(nèi)實施《健康服務體系中的康復》[12]。

3.2 加強縣域和基層醫(yī)療服務能力，提高殘疾人醫(yī)療服務可及性

本研究顯示，健康扶貧以來，殘疾人每年就診次數(shù)逐漸增加，并且增幅高于非殘疾人，視力、肢體和精神殘疾人增加幅度更大。一方面，這表明殘疾人的醫(yī)療服務利用需求較大，健康扶貧以前，殘疾人存在的大量醫(yī)療服務需求可能未被滿足，健康扶貧有效提高了醫(yī)療服務可及性。另一方面，說明健康扶貧工程的力度不斷增加，效果逐漸凸顯，顯著提高了農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療服務利用次數(shù)，并且對殘疾人更加有利。這些效果的取得離不開縣域和基層醫(yī)療服務能力大幅度提升，得益于精準扶貧政策帶來的就醫(yī)能力增強[13]。

“安德森-紐曼理論模型(Anderson-Newman Model)”廣泛應用于醫(yī)療服務利用行為分析研究，除研究對象的人口學特征、因健康問題產(chǎn)生的主觀與客觀醫(yī)療需求外，這一模型還強調(diào)研究對象的能力因素，即醫(yī)療服務的可及性。安德森-紐曼模型中強調(diào)的可及性，不僅僅包括個人和家庭因社會經(jīng)濟地位、居住地、社會關(guān)系等賦予的獲得醫(yī)療服務的能力，也包括基層醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)施建設(shè)、人員配備、就診難度等宏觀政策[14]。

改善貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)施條件和提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力是健康扶貧的重要行動和工作方向，對殘疾人群體來說尤為重要。殘疾人有效獲取醫(yī)療服務離不開無障礙環(huán)境的完善和保障。《殘疾人權(quán)利公約》要求確保所有殘疾人都能享有與其他人相同的權(quán)利[15]。為了實現(xiàn)權(quán)利，應確認無障礙環(huán)境在社會各個領(lǐng)域機會均等過程中的全面重要性[16]。我國無障礙環(huán)境建設(shè)還面臨許多亟待解決的困難和問題[17]。殘疾人和老年人在出行、信息獲取往往面臨較多障礙，提高基層醫(yī)療服務能力可以直接提高殘疾人醫(yī)療服務可及性。此外，不僅可以降低直接非醫(yī)療負擔[18]，還可以降低住院比例，釋放醫(yī)療資源，降低財政負擔[19]。

3.3 建立多層次醫(yī)療保障體系，提高殘疾人醫(yī)療保障水平

本研究顯示，殘疾人醫(yī)療支出相對較高，并且主要來源于基本醫(yī)療保險的報銷，其他補充保障和社會救助的貢獻還相對較小。面對殘疾人高額治療支出的現(xiàn)狀，亟需建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，有利于豐富籌資渠道，緩解基本醫(yī)療保險的壓力，提高殘疾人醫(yī)療保障水平，防止“因病致貧、因病返貧”。

在公共服務供給中，會出現(xiàn)“政府失靈”的現(xiàn)象。多中心治理理論認為，政府不應該成為公共服務供給的單一主體，而是要和企業(yè)、非營利組織和個人多主體相互協(xié)作，形成多樣化的公共服務供給模式，為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障提供理論基礎(chǔ)[20]。從國際比較來看，世界各國醫(yī)療保障制度多樣，有商業(yè)保險、個人儲蓄醫(yī)療等形式多樣的補充保險[21]。多層次醫(yī)療保障體系具有一定的協(xié)同效應，可以有效減輕慢病患者醫(yī)療負擔，防止發(fā)生災難性醫(yī)療支出[22]。

2020 年2 月，《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》出臺，提出強化基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障功能，但目前仍存在醫(yī)療保險制度碎片化和待遇差距較大問題[23]。受多種因素的影響，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系在實踐中并不理想，面臨法定醫(yī)療保障制度不成熟、商業(yè)健康險發(fā)展不足、慈善醫(yī)療未引起重視等問題，需要加快完善制度定性、構(gòu)建政策支持體系和激發(fā)市場與社會力量參與[24]。在精準扶貧過程中，我國創(chuàng)造性地構(gòu)建了基本保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障梯次減負的綜合保障格局，在制度上保障了基本醫(yī)療有保障。進入新發(fā)展階段，應持續(xù)鞏固和拓展這一制度，增加制度的受益群體和范圍，促進制度間的有效銜接，助力完善多層次醫(yī)療保障體系。

本研究數(shù)據(jù)來源于“國家衛(wèi)生健康委健康扶貧監(jiān)測數(shù)據(jù)”，特此致謝！

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。