李 珺，張 瑋，王高強(qiáng)，岳艷利，楊 盼，劉涵蔭，沈麗萍

上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海200090

慢性心腎綜合征是心腎綜合征的常見類型，主要表現(xiàn)為慢性心力衰竭的同時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性的腎功能損害，其發(fā)病率逐年上升，并且病死率也高居不下，對人們的生活和生命安全造成嚴(yán)重威脅［1-2］。炎癥是慢性心腎綜合征發(fā)病的重要機(jī)制，它可以導(dǎo)致心力衰竭加重，是促進(jìn)尿毒癥的重要因素，甚至?xí)鹦募」Ｋ篮退劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)［3］。AMP活化蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK）/沉默調(diào)節(jié)蛋白1（silencing regulator 1，SIRT1）/核因子κB（nuclear factorκB，NF-κB）信號通路與炎癥反應(yīng)具有重要聯(lián)系，其中AMPK能夠活化下游的SIRT1分子，而SIRT1能夠?qū)F-κB起到抑制作用，導(dǎo)致炎癥活性降低。西醫(yī)治療慢性心腎綜合征主要措施為吸氧、強(qiáng)心、利尿等對癥治療，中醫(yī)學(xué)可進(jìn)行個體化的辨證論治，臨床療效顯著。近年來，筆者采用實(shí)脾固腎化瘀方治療心腎綜合征患者48例，取得較好的療效，并發(fā)現(xiàn)其對機(jī)體炎癥的抑制作用與抑制AMPK/SIRT1/NF-κB信號通路有關(guān)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2015年1月至2018年12月在上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的慢性心腎綜合征患者96例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組中男28例，女20例；年齡21～69歲，平均年齡（37.68±5.67）歲；病程0.6～10年，平均（5.64±3.18）年；心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級23例和Ⅳ級7例。對照組中男26例，女22例；年齡21～70歲，平均年齡（37.19±6.15）歲；病程0.6～10年，平均（5.38±2.94）年；心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級24例和Ⅳ級8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合慢性心腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］者；2）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過；3）簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）既往有慢性腎病和腎臟損害性疾病者；2）伴有嚴(yán)重的呼吸困難、低氧血癥和血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；3）伴有惡性腫瘤者；4）伴有血液性和造血系統(tǒng)疾病者；5）伴有免疫性和代謝性疾病者；6）伴有不穩(wěn)定型心絞痛和肥厚性心肌病者。

1.4 治療方法常規(guī)治療：兩組患者入院后均給予控制飲食、調(diào)節(jié)血脂、吸氧、利尿和強(qiáng)心等支持對癥治療；若出現(xiàn)心功能進(jìn)一步惡化，經(jīng)強(qiáng)心和利尿未見好轉(zhuǎn)者，另行腎臟替代治療。1）對照組予以常規(guī)治療。2）觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以實(shí)脾固腎化瘀方治療，藥物組成：生黃芪30 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，補(bǔ)骨脂10 g，淫羊藿10 g，桑螵蛸15 g，覆盆子15 g，金櫻子15 g，莬絲子20 g，山萸肉10 g，僵蠶15 g，牛膝15 g，金錢草30 g，炒地龍15 g，川芎20 g。水煎取汁200 mL，分2次溫服，每日1劑。兩組療程均為12周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效［5］顯效：心功能改善2級以上，水腫全部消退，癥狀基本消失，每日尿量超過1500 mL。有效：心功能改善1級，水腫部分減退，癥狀有改善，踝部和脛前有凹陷性水腫，每日尿量為400～1500 mL。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總病例數(shù)×100%

1.5.2 超聲指標(biāo)檢測1）采用彩色超聲多普勒（美國Philips公司，SCl3000型，頻率為3.5 MHz）檢測雙側(cè)腎臟動脈內(nèi)徑記錄為D，將取樣容積放置在腎動脈的起始段，血流和聲速的夾角小于60°，并測定收縮期峰值血流速度（peak blood flow velocity during systole，Vmax）、時(shí)間速度積分（time velocity integral，VTI）、舒張末期血流速度（end-diastolic blood flow velocity，Vmin）和心率（heart rate，HR）。2）心臟超聲檢測左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-sys‐tolic diameter，LVESD），左 室 舒 張 末 期 內(nèi) 徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD），腎血流量（V）=π（D/2）2×VTI×HR。阻力指數(shù)（RI）=（Vmax-Vmin）/Vmax。

1.5.3 血液指標(biāo)檢測 清晨抽取患者靜脈血約3 mL，在常溫下靜置1 h后，放在離心機(jī)中予以離心，離心半徑13.5 cm，4000 r/min離心15 min，將上清液保存在-80℃的冰箱中，待各種指標(biāo)的檢測。采用免疫比濁法檢測24 h尿蛋白；采用酶聯(lián)免疫反應(yīng)檢測氨基末端腦鈉尿肽（amino-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、胱抑素C（cystatin C，CysC）、AMPK、SIRT1和NF-κB、內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）、24 h尿蛋白、尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）、AMPK，SIRT1和NF-κB水平的變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組顯效29例，有效12例，無效7例，總有效率85.42%（41/48）；對照組顯效12例，有效19例，無效17例，總有效率64.58%（31/48）。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 腎功能指標(biāo)兩組治療前Ccr、24 h尿蛋白，UAER和CysC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組Ccr較治療前明顯升高（P＜0.01），而24 h尿蛋白、UAER和CysC水平較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組改善水平較對照組更明顯（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后腎功能比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能比較（±s）

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2.3 心功能指標(biāo)兩組治療前NT-proBNP、LVEF、LVESD和LVEDD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組NT-proBNP、LVESD和LVEDD水平較治療前明顯降低（P＜0.01），而LVEF水平較治療前明顯升高（P＜0.01），且觀察組改善水平較對照組更為明顯（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后心功能比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能比較（±s）

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2.4 腎臟血流指標(biāo)兩組治療前D、V和RI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組D和V水平較治療前明顯升高（P＜0.01），RI降低（P＜0.01），且觀察組改善水平較對照組更加明顯（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后腎臟血流比較（±s）

表3 兩組治療前后腎臟血流比較（±s）

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2.5 AMPK/SIRT1/NF-κB信號通路兩組治療前AMPK、SIRT1和NF-κB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組、AMPK和SIRT1水平較治療前明顯升高（P＜0.01），而NF-κB水平降低（P＜0.01），而觀察組改善較對照組更明顯（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組治療前后對AMPK/SIRT1/NF-κB信號通路的影響（±s）

表4 兩組治療前后對AMPK/SIRT1/NF-κB信號通路的影響（±s）

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3 討論

心、腎兩個臟器在維持機(jī)體循環(huán)代謝、調(diào)節(jié)水電平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方面具有重要意義。慢性心腎綜合征是心腎綜合征的常見類型。目前對慢性心腎綜合征的發(fā)生機(jī)制仍缺乏準(zhǔn)確的認(rèn)識，臨床仍沒有行之有效的治療方法。臨床治療藥物常為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑和β受體阻滯劑等［6］。

慢性心腎綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“心悸”等范疇。近年來中醫(yī)藥在治療慢性心腎綜合征方面取得了較好的療效［7］。本研究結(jié)果表明，采用實(shí)脾固腎化瘀方聯(lián)合西藥治療慢性心腎綜合征的療效明顯優(yōu)于單純西藥治療，并且發(fā)現(xiàn)治療后心功能和腎功能較對照組明顯好轉(zhuǎn)，說明實(shí)脾固腎化瘀方對心臟和腎臟的功能具有明顯的保護(hù)作用。本組以實(shí)脾固腎化瘀方治療慢性心腎綜合征，發(fā)現(xiàn)可明顯提高腎臟動脈的內(nèi)徑，提高腎動脈的血流量，并降低動脈的阻力指數(shù)，說明實(shí)脾固腎化瘀方能夠提高血液對腎臟的灌注。實(shí)脾固腎化瘀方能夠提高慢性心腎綜合征的療效，改善腎臟血液灌注，可能與實(shí)脾固腎化瘀方的組成具有密切的關(guān)系［8-12］。方中黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣為君藥；桑螵蛸、莬絲子、淫羊藿、金櫻子、補(bǔ)骨脂、覆盆子、山萸肉、牛膝、川芎補(bǔ)腎固精，活血化瘀共為臣藥；僵蠶、炒地龍搜風(fēng)剔絡(luò)為使藥；金錢草具有清熱解毒，祛濕化濁為佐藥。諸藥共奏清利祛風(fēng)、活血化瘀和實(shí)脾固腎之效。

本研究顯示，實(shí)脾固腎化瘀方治療慢性心腎綜合征可明顯提高AMPK和SIRT1水平，降低NF-κB水平的作用。在正常情況下，NF-κB僅存在于細(xì)胞質(zhì)中，但受到機(jī)體刺激時(shí)，NF-κB上的抑制蛋白α亞基被激活，引發(fā)NF-κB由細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核，導(dǎo)致細(xì)胞核中促炎因子的大量表達(dá)［13］。AMPK是細(xì)胞中的關(guān)鍵蛋白酶，當(dāng)其被激活時(shí)可以明顯降低機(jī)體活性氧的堆積，具有明顯的抗氧化作用［14］。研究發(fā)現(xiàn)，SIRT1與心肌的保護(hù)作用密切相關(guān)［15］。當(dāng)AMPK/SIRT1被激活時(shí)，會導(dǎo)致下游NF-κB轉(zhuǎn)錄活性明顯降低，從而抑制NF-κB通路引起的炎癥反應(yīng)［16］。本研究結(jié)果表明，實(shí)脾固腎化瘀方能夠明顯增強(qiáng)AMPK/SIRT1水平的表達(dá)，而降低機(jī)體NF-κB表達(dá)，故對AMPK/SIRT1/NF-κB信號通路具有明顯的抑制作用。

綜上所述，實(shí)脾固腎化瘀方治療心腎綜合征的療效顯著，能夠改善心腎功能，增加腎臟血流量，抑制機(jī)體的炎癥，其機(jī)制與抑制AMPK/SIRT1/NF-κB信號通路有關(guān)。