姚夢楠 張建敏 孫 嵐 許增華

腋路臂叢神經(jīng)阻滯是常用的臂叢神經(jīng)阻滯方法之一，具有易于阻滯的優(yōu)點，不會引起氣胸，沒有阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)和誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下腔的危險。 近些年來，臂叢神經(jīng)阻滯在小兒外科手術(shù)中的應(yīng)用得到推廣［1］。 羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，因其心臟毒性小、神經(jīng)毒性低、低濃度時可以產(chǎn)生運動感覺分離現(xiàn)象而廣泛用于臨床神經(jīng)阻滯。 大劑量使用局麻藥會增加局麻藥毒性反應(yīng)和發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險［2-4］。 小兒臂叢神經(jīng)阻滯中，發(fā)生并發(fā)癥和致死的最大危險在于局麻藥的毒性［1］。 當(dāng)血液中局麻藥濃度超過機體耐受能力時，會引起不同程度的臨床癥狀，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)和心臟毒性反應(yīng)，出現(xiàn)舌或唇麻木、頭暈頭痛、耳鳴、視力模糊、言語不清、肌肉震顫、語無倫次、意識不清、驚厥、昏迷、呼吸停止等，心電圖可出現(xiàn)PR 間期和QRS 波延長，嚴(yán)重時可引起竇性心動過緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯［4，5］。局麻藥首劑注射時發(fā)生局麻藥中毒的風(fēng)險最高，因此，計算合適的局麻藥劑量至關(guān)重要。 為了降低局麻藥的中毒風(fēng)險，通常建議使用最低有效劑量和容積。 目前國內(nèi)外針對羅哌卡因作為小兒臂叢神經(jīng)阻滯局部麻醉藥的最低有效容量的研究尚不多，因此本研究采用Dixon 序貫法測定0.2%羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效容量，為臨床肱骨髁上骨折手術(shù)中臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥用量提供參考。

材料與方法

一、臨床資料

本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2019-k-385），并與患者家屬簽署知情同意書。 隨機選擇本院2019 年11 月至2020 年6 月?lián)衿谛须殴趋辽瞎钦凼中g(shù)的患者26 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1 ～6歲；ASA Ⅰ～Ⅱ級；性別不限。 所有患者術(shù)前無臂叢神經(jīng)阻滯（腋路法）禁忌證，無急性呼吸道感染或體溫＞37.5℃，無凝血功能異常，無失血性休克、昏迷，無心、腦、肝、腎疾病和神經(jīng)源性疾病，最近1 個月內(nèi)無使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史。

二、麻醉方法

患者術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，于病房開放靜脈進行常規(guī)補液，入室后監(jiān)測ECG、SpO2、無創(chuàng)血壓、BIS。 面罩吸氧2 L/min，靜脈予丙泊酚2 ～3 mg/kg，瑞芬太尼1 ～2 μg/kg 進行麻醉誘導(dǎo)，待患者下頜松弛后置入喉罩，連接呼吸機機械通氣，輸注丙泊酚6 mg·kg-1·h-1維持麻醉，觀察BIS 值，保證患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 置入喉罩后，取仰臥位，患側(cè)上臂外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，頭偏向?qū)?cè)45°，在腋窩處常規(guī)消毒鋪單后，超聲探頭涂上超聲耦合劑套上無菌保護套，掃描腋窩軸位切面，采用平面內(nèi)技術(shù)，使用50 mm 22G 神經(jīng)封閉針（Stimuplex?D Plus，Japan）在探頭橈側(cè)穿刺，確保穿刺針全長可見，使用0.2%羅哌卡因分別阻滯正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)。 從預(yù)試驗中出現(xiàn)陽性反應(yīng)的較大容量1 mL/kg 開始試驗。 0.2%羅哌卡因在室溫下用0.9%生理鹽水稀釋。 根據(jù)Dixon 序貫法試驗，下一個患者接受的容量由前一個患者對手術(shù)刺激是否有體動或循環(huán)變化來確定，試驗劑量的容量序列級別為0.1 mL/kg。 手術(shù)過程中，若患者無體動反應(yīng)，平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）或心率（heart rate，HR）變化幅度小于術(shù)前的20%，則判斷臂叢神經(jīng)阻滯有效，下一個患者應(yīng)用羅哌卡因容量減少0.1 mL/kg；若患者有體動反應(yīng)，或MAP、HR 增加幅度超過術(shù)前的20%，則判斷臂叢神經(jīng)阻滯無效，經(jīng)靜脈給予芬太尼1 μg/kg，下一個患者應(yīng)用羅哌卡因容量增加0.1 mL/kg。 從第1 例有效的病例開始計入收集病例數(shù)，有效-無效出現(xiàn)7 個交叉點，結(jié)束試驗，見圖1、圖2。 對體動反應(yīng)的觀察標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)過程中，由一位不知道臂叢阻滯0.2%羅哌卡因使用容量的麻醉醫(yī)師觀察患者四肢有無肉眼可見的體動反應(yīng)。 所有操作均由同一位高年資麻醉醫(yī)師完成，術(shù)畢停止泵入丙泊酚，待患者清醒，拔除喉罩，生命體征平穩(wěn)返回病房。

圖1 0.2%羅哌卡因半數(shù)有效容量的序貫圖Fig.1 Sequential diagram of the median effective volume of 0.2% ropivacaine

圖2 0.2%羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的容量-有效率反應(yīng)曲線Fig.2 Volume-effective probability response curve of 0.2% ropivacaine brachial plexus block

三、統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對容量進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后，采用Probit 概率單位回歸法計算行肱骨髁上骨折手術(shù)的學(xué)齡前兒童經(jīng)超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯時0.2%羅哌卡因的半數(shù)有效容量及其95%可信區(qū)間。

結(jié) 果

一、患者一般情況

本研究完成試驗共26 例，其中男15 例，女11例，年齡（2.9 ±1.7）歲，體重（17.06 ±5.31）kg，手術(shù)時間（48.5 ±20.1）min。

二、0.2%羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下學(xué)齡前兒童肱骨髁上骨折手術(shù)經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效容量

共17 例（65.4%）阻滯成功，0.2%羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下學(xué)齡前兒童肱骨髁上骨折手術(shù)經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效容量為0. 298 mL/kg，95%可信區(qū)間為0.188 ～0.727 mL/kg。 95%有效容量為0. 593 mL/kg，其95%可信區(qū)間為0. 45 ～2.547 mL/kg。

所有患者無一例出現(xiàn)穿刺部位出血、血腫、局麻藥中毒和穿刺針誤入血管等情況。

討 論

肱骨髁上骨折是兒童常見的上肢骨折，約占兒童骨折的15%［6，7］。 隨著麻醉技術(shù)的提高以及相關(guān)儀器的改良，臂叢神經(jīng)阻滯可以為手術(shù)后早期提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，改善手術(shù)后患者的舒適度及家長滿意度。 臂叢神經(jīng)的3 個主要分支（正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)）在腋窩內(nèi)靠近腋動脈走行，位置相對表淺，超聲成像質(zhì)量較高，超聲下可鑒別正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)這4 個主要分支，而且在超聲引導(dǎo)下可對肌皮神經(jīng)實施單獨阻滯，這使得腋路成為最方便的臂叢阻滯入路。

由于小兒理解能力及配合度差，多不能配合手術(shù)進行，現(xiàn)多選擇全身麻醉下進行臂叢神經(jīng)阻滯穿刺操作［8，9，10］。 歐洲和美國局部阻滯和鎮(zhèn)痛學(xué)會的指南和共識中提出，超聲引導(dǎo)下使用推薦劑量的羅哌卡因（0.5 ～1.5 mg/kg）可以成功、安全地實施兒童上肢外周神經(jīng)阻滯［11］。

Dixon 序貫法是一種目前公認的測定藥物半數(shù)有效劑量或濃度的經(jīng)典方法，在麻醉領(lǐng)域運用較多。 該研究方法的優(yōu)點是所需要的患者數(shù)量少，既可以節(jié)約大量的樣本量，又能反映劑量效應(yīng)曲線任意一個點的情況［10］。

羅哌卡因代謝速度快，有血管收縮和較高的蛋白質(zhì)親和力，可以產(chǎn)生較長時間的神經(jīng)阻滯作用，低濃度時可以產(chǎn)生運動感覺分離現(xiàn)象，因而廣泛用于臨床神經(jīng)阻滯［3］。 已有研究表明，在成人上肢手術(shù)中使用羅哌卡因進行臂叢神經(jīng)阻滯可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果，在小兒臨床麻醉中羅哌卡因的應(yīng)用也是有效和安全可靠的［12-16］。 在患者進行手部手術(shù)時，使用0.2%羅哌卡因?qū)ζ溥M行臂叢神經(jīng)阻滯可以獲得與使用0.25%布比卡因相同的神經(jīng)阻滯效果，且具有更低的心臟毒性［15］。 但與成人局麻藥用量不同的是，兒童年齡小，體重輕，對局麻藥的毒性較成人更加敏感，小兒局麻藥用量多按體重計算。 有研究顯示，使用0.33 %羅哌卡因1 mL/kg 對患者進行臂叢神經(jīng)阻滯時有局麻藥中毒的風(fēng)險［17，18］。 另有研究顯示，使用0. 187% 羅哌卡因1 mL/kg 進行臂叢神經(jīng)阻滯時，患者會出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，而使用0.75 mL/kg 的0.187%羅哌卡因不僅可以使患者在手術(shù)切皮時將血壓、心率保持在較穩(wěn)定水平，也無肢體活動，同時輔助全麻用藥量明顯減少［19］。 還有研究表明，使用低容量局麻藥進行臂叢神經(jīng)阻滯的患者，神經(jīng)阻滯的成功率與使用標(biāo)準(zhǔn)容量局麻藥進行臂叢神經(jīng)阻滯的患者相似，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面也可以與標(biāo)準(zhǔn)容量局麻藥達到同等的效果，且避免了并發(fā)癥的發(fā)生［15］。 正因局麻藥對小兒的毒性較成人更加明顯，且局麻藥的毒性除了與濃度有關(guān)外，與容量也有一定的相關(guān)性，因此局麻藥使用的最低有效容量顯得更為重要［15］。 關(guān)于不同濃度羅哌卡因最低有效容量的研究大多在成人中進行，有學(xué)者對小兒臂叢神經(jīng)阻滯羅哌卡因的不同劑量、不同濃度進行研究，但對半數(shù)有效容量的研究甚少［20］。

有研究顯示，使用0.2%羅哌卡因以0.5 mL/kg的劑量對行手部手術(shù)的患者進行臂叢神經(jīng)阻滯，可以達到良好的阻滯效果［14］。 但與上述研究不同的是，本研究采用Dixon 序貫法，選擇0.2%羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下進行臂叢神經(jīng)阻滯，并使用Probit 概率單位回歸法，計算出半數(shù)有效容量為0.298 mL/kg。 該半數(shù)有效容量既滿足了手術(shù)過程中的鎮(zhèn)痛需求，又節(jié)省了局麻藥用量，同時減少了因低容量局麻藥引起的鎮(zhèn)痛不全或無效，也起到了精準(zhǔn)麻醉的作用。 本研究在麻醉誘導(dǎo)時使用了丙泊酚及瑞芬太尼，二者均屬于短效麻醉藥，在保證喉罩置入時不引起咽喉反射的同時，因這兩種藥物在體內(nèi)代謝速度快，可以排除其對臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛評估的影響。

本研究也有一定局限性。 首先，本研究納入的患者均為學(xué)齡前兒童，且均選擇腋路使用0.2%羅哌卡因進行臂叢神經(jīng)阻滯，而其他濃度羅哌卡因在不同年齡段兒童中的阻滯效果仍需進一步研究。其次，本研究的手術(shù)時間均在3 h 之內(nèi)，0.2%羅哌卡因的容量是否適合3 h 以上的長時間手術(shù)，還有待進一步研究。 另外，Dixon 序貫法雖然具有所需患者數(shù)量最小即可得到較準(zhǔn)確的結(jié)果，但每次得出的0.2%羅哌卡因容量可能會因為不同患者對疼痛的敏感度不同而導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確，進而影響下一個容量的選擇。

綜上所述，本研究采用Dixon 序貫法研究0.2%羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下學(xué)齡前兒童肱骨髁上骨折手術(shù)經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效容量為0.298 mL/kg，95%可信區(qū)間為0.188 ～0.727 mL/kg。