陳 舟 呂志寶

《Journal of Pediatric Surgery》2021 年第6 期共收錄文章27 篇，內(nèi)容涵蓋培訓(xùn)管理、頭頸外科、胸外科、腫瘤學(xué)、創(chuàng)傷、基礎(chǔ)研究、手術(shù)技巧等多個(gè)領(lǐng)域?，F(xiàn)對(duì)其中部分文章進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，以便有興趣的醫(yī)生選取精讀，也為大家開(kāi)展臨床工作和選取研究方向提供參考及新思路。

一、培訓(xùn)/實(shí)踐管理

＂手術(shù)速度與預(yù)后有關(guān)系嗎？＂Bryce 等檢索了國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃-兒科數(shù)據(jù)庫(kù)（NSQIP-P）中2012—2018 年18 歲以下、術(shù)中診斷為非穿孔性闌尾炎并行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)病例資料。 應(yīng)用Logistic 回歸分析模型評(píng)估手術(shù)時(shí)間和術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥（包括膿毒癥、切口深部感染、傷口裂開(kāi)、臟器間隙感染等）以及30 d 內(nèi)非計(jì)劃二次手術(shù)或再入院之間的關(guān)系。 結(jié)果提示手術(shù)時(shí)間每增加30 min，感染性術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加24%；更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間與更高的意外再入院和二次手術(shù)幾率相關(guān)。 作者認(rèn)為未來(lái)的研究應(yīng)側(cè)重于解決腹腔鏡闌尾切除手術(shù)時(shí)間超過(guò)60 min 的問(wèn)題，包括持續(xù)抗生素使用、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師之間角色轉(zhuǎn)換以及模擬實(shí)訓(xùn)。

另一篇基于NSQIP-P 數(shù)據(jù)庫(kù)的研究來(lái)自Kristin等人，他們對(duì)延長(zhǎng)術(shù)后機(jī)械通氣（PPMV）時(shí)間，增加住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。 該研究納入2012—2017 年接受普通外科腹部手術(shù)的108 392 名兒童，在多變量模型中，PPMV的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子是新生兒年齡（OR：20. 66，95%CI：16.44 ～25.97），其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括術(shù)前正性肌力支持、手術(shù)時(shí)間超過(guò)150 min 和麻醉危險(xiǎn)性分級(jí)＞3。 這些因素有利于識(shí)別有PPMV 風(fēng)險(xiǎn)的兒童，通過(guò)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分析，加強(qiáng)與患兒家庭溝通，有助于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)患兒進(jìn)行個(gè)體化管理。

二、頭頸/胸外

兒童孤立的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)是成人的6倍，更有可能出現(xiàn)頸淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)特征（包括成分、回聲性質(zhì)、形狀、邊緣和回聲病灶）進(jìn)行分級(jí)，廣泛應(yīng)用于成人甲狀腺病變的術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪(fǎng)。 Hira 等對(duì)115 名21 歲以下接受甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針吸引活檢（FNAB）的患者進(jìn)行了一項(xiàng)單中心回顧性研究，由兩名放射科醫(yī)生完成單盲回顧性TIRADS 分級(jí)，然后與美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA） 關(guān)于對(duì)直徑≥1 cm 的結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比。 結(jié)果顯示，用TI-RADS 的標(biāo)準(zhǔn)，23.2%～68.1%的結(jié)節(jié)建議加做FNAB，而使用ATA 指南標(biāo)準(zhǔn)則有82.6%的結(jié)節(jié)需做FNAB。 使用TI-RADS≥3 作為FNAB 指征具有100%的敏感性，無(wú)遺漏可疑或惡性結(jié)節(jié)。 結(jié)論提出應(yīng)用TI-RADS 診斷兒童甲狀腺結(jié)節(jié)可提高預(yù)測(cè)惡性腫瘤的準(zhǔn)確性，從而減少不必要的活檢。但作者同時(shí)也探討了該應(yīng)用的局限性，超聲檢查高度依賴(lài)于檢查者，對(duì)捕獲的圖像具有主觀判斷性，不同醫(yī)生之間存在差異。

支氣管肺隔離癥（extralobar bronchopulmonary sequestration， BPS）是先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia， CDH）常見(jiàn)的肺部異常。 Megan等報(bào)道了先天性膈疝研究工作組關(guān)于該癥的最新數(shù)據(jù)。 2015—2020 年納入統(tǒng)計(jì)的2 118 名CDH 患者中，72 人（3.4%）伴有隔離肺，低于以往數(shù)據(jù)。 具有高風(fēng)險(xiǎn)（CDHSG C 型和D 型）缺陷的CDH ＋BPS的數(shù)量顯著超過(guò)沒(méi)有BPS 的CDH。 即使在校正膈疝缺陷大小、心臟異常和染色體異常后，CDH ＋BPS對(duì)體外生命支持的需求和總病死率也明顯更高。

另有一篇關(guān)于膈疝的跨國(guó)多中心研究確定了與先天性膈疝新生兒腸內(nèi)通路手術(shù)必要性相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素；根據(jù)這些風(fēng)險(xiǎn)因素，建立一種臨床評(píng)分系統(tǒng)，能夠預(yù)測(cè)患者初始住院期間（30 d 內(nèi)）是否需要腸內(nèi)通路手術(shù)。

三、腫瘤

骶尾部腫瘤由于病變范圍涉及特定解剖位置，手術(shù)過(guò)程對(duì)周?chē)鷱?fù)雜的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)存在損傷風(fēng)險(xiǎn)，切除和重建可能影響腸道和膀胱的遠(yuǎn)期功能。Hira 等圍繞該問(wèn)題進(jìn)行了回顧性研究，75 名骶尾部腫物切除術(shù)后患兒中，41 名（56%）定期到多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診隨訪(fǎng)，參加腸道管理等培訓(xùn)。 研究通過(guò)貝勒等評(píng)分對(duì)排便自主性進(jìn)行客觀統(tǒng)計(jì)和比較。 結(jié)果顯示，定期回訪(fǎng)多學(xué)科門(mén)診的患兒中，82%無(wú)污糞，87%無(wú)尿失禁，沒(méi)有就診多學(xué)科門(mén)診的患兒中大小便清潔率約為59%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 因此，研究者建議骶尾部腫瘤切除術(shù)后對(duì)患者的多學(xué)科護(hù)理指導(dǎo)可以有效改善腸道和膀胱功能。

本期腫瘤部分有兩篇難治性腫瘤研究方向的文章。 一篇是來(lái)自Xu 團(tuán)隊(duì)的研究，他們發(fā)現(xiàn)FXR1（Fragile-X-Related 1）在橫紋肌肉瘤呈強(qiáng)表達(dá)，尤其是在分化程度較低的腫瘤細(xì)胞中，且不受亞型或患者影響。 化療后FXR1 表達(dá)降低，與胚胎型和易位陰性橫紋肌肉瘤患者的生存率提高有關(guān)。 提示今后在機(jī)制水平上可將FXR1 作為誘導(dǎo)終末橫紋肌細(xì)胞分化的蛋白質(zhì)進(jìn)行研究，同時(shí)也可能成為治療的特異性靶點(diǎn)。 Raoud 等介紹了最近開(kāi)發(fā)的第二代視黃酸衍生物6Me（6-Methyl-UAB30 ）在神經(jīng)母細(xì)胞瘤領(lǐng)域的研究進(jìn)展，與視黃酸相比具有有利的毒性特征，可以降低人神經(jīng)母細(xì)胞瘤癌細(xì)胞干性，值得進(jìn)一步探索，作為神經(jīng)母細(xì)胞瘤的潛在新療法。

四、創(chuàng)傷

創(chuàng)傷性腦損傷（Traumatic brain injury，TBI） 是導(dǎo)致幼兒死亡和殘疾的主要原因，Christina 等對(duì)全美兒童住院數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究。 在10 965 名2 歲以下TBI 兒童中，65.2%由于虐待所致，總死亡率為9.8%。 與車(chē)禍引起的TBI 相比，受虐待兒童住院時(shí)間更長(zhǎng)，住院費(fèi)用更高，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。 因此，要重視早期甄別虐待兒童的情況和預(yù)防幼兒遭受暴力。

五、其他

一項(xiàng)多中心回顧性研究報(bào)道了美國(guó)膽道閉鎖手術(shù)年齡在不同醫(yī)院間的差異，46 家醫(yī)院470 名膽道閉鎖嬰兒接受Kasai 手術(shù)中位年齡為57 d，其中212（45.1%）名在≥60 d 時(shí)接受根治手術(shù)。 手術(shù)年齡在醫(yī)院間存在顯著差異，早期手術(shù)相關(guān)因素包括新生兒期因合并癥入院治療，延遲手術(shù)相關(guān)因素包括非裔、因早期未能被識(shí)別黃疸而急診入院以及位于太平洋西區(qū)。 這項(xiàng)研究表明，膽道閉鎖嬰兒手術(shù)年齡在美國(guó)三級(jí)兒童醫(yī)院間存在顯著差異，一些病人初診在社區(qū)醫(yī)院門(mén)診而不是在三級(jí)兒童專(zhuān)科醫(yī)院，可能是重要的決定因素，因此需要改進(jìn)篩查/診斷工具以對(duì)膽道閉鎖嬰兒早期識(shí)別并及時(shí)干預(yù)。

六、實(shí)驗(yàn)室研究

心臟功能障礙是先天性膈疝（CDH）預(yù)后的關(guān)鍵決定因素。 b 型利鈉肽原（Pro-b-type natriuretic peptide，proBNP） 被用作心力衰竭和心肌病的預(yù)后指標(biāo)。 Vikas 等對(duì)proBNP 水平與CDH 心室功能及疾病風(fēng)險(xiǎn)程度的關(guān)系進(jìn)行研究。 212 名患者納入研究，心室功能通過(guò)心超檢查評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在CDH患者中，proBNP 升高與高危缺陷、心室功能障礙及死亡率相關(guān)。 因此認(rèn)為ProBNP 有望成為CDH 診斷、預(yù)測(cè)和觀察治療反應(yīng)的重要臨床工具。

揮發(fā)性有機(jī)化合物（Volatile organic compounds，VOC）已成為許多疾病的非侵入性生物標(biāo)志物。Brian 等在壞死性小腸結(jié)腸炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）小鼠模型中，將對(duì)照組和NEC 組之間的糞便微生物組進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)VOC 進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，NEC 組有嚴(yán)重的腸損傷。 微生物組分析表明，對(duì)照組乳酸菌的微生物多樣性和相對(duì)豐度均顯著高于NEC 組，而大腸桿菌的相對(duì)豐度較低。 該研究模擬人類(lèi)NEC 嬰兒發(fā)生的腸道菌群失調(diào)，具有一定臨床應(yīng)用前景，VOC 是否可用作診斷NEC 的標(biāo)志物或早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

七、手術(shù)技巧

兒童心尖部腫瘤手術(shù)因牽涉到臂叢神經(jīng)、主動(dòng)脈弓、鎖骨下和頸動(dòng)脈、無(wú)名靜脈、交感鏈神經(jīng)節(jié)、食管和氣管等，對(duì)外科醫(yī)生而言充滿(mǎn)挑戰(zhàn)。 Robert等通過(guò)2 例病例的診治分享了一種新的手術(shù)入路方法，可有效治療胸腔入口腫瘤。 Wilfried 等介紹了一種括約肌緊縮術(shù)用于修復(fù)和重建經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸根治術(shù)后損傷的括約肌。 2 例經(jīng)此治療的真性便失禁患者術(shù)后污糞明顯改善。

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