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        一種新型兒童腸造口封堵器在T 型腸造口術后造口封堵中的應用及安全性初探

        2021-11-05 07:47:04付翠霞淳何煒婧朱海濤馬麗麗
        臨床小兒外科雜志 2021年10期
        關鍵詞:柱體造口術腸造口

        付翠霞 陳 稢 陳 琳 沈 淳何煒婧 朱海濤 馬麗麗

        T 型腸造口手術是較為特殊的一類小腸造口方法,主要包括Bishop-Koop 及Santulli 兩種方式[1,2]。T 型腸造口的優(yōu)勢在于既保持腸道連續(xù)性又保留腸造口,在吻合口近/遠端腸道功能未恢復、近端腸管擴張、遠端腸管發(fā)育不良或功能不良等情況下,腸內容物可經造口排出以緩解梗阻癥狀;而當腸道功能恢復正常后,大部分腸液可通過吻合口進入遠端腸道,避免腸造口大量腸液丟失[3]。 T 型腸造口術主要應用于腸閉鎖,壞死性小腸結腸炎,胎糞性腸梗阻及短腸綜合征患者[4-6]。 近年來,T 型腸造口術在早產兒不明原因腹脹、假性腸梗阻、巨結腸類源病等疾病中運用越來越廣泛,也取得一定臨床效果[6]。

        對于T 型腸造口患者,行造口關閉術前評估是否可以關閉腸造口、腸造口關閉后會否再次出現(xiàn)腹脹、腸梗阻及其發(fā)生風險,是一個重要步驟。 目前T型腸造口關閉術前評估方法包括腸道造影檢查、隨訪排空情況和直腸活檢等。 但臨床上少數(shù)患者在術前評估均正常情況下,仍出現(xiàn)T 型腸造口關閉術后再次腹脹、腸梗阻等,而需再次腸造口術。 為輔助評估T 型造口關閉術后腹脹再發(fā)的風險,往往需要進行腸造口封堵試驗。

        目前臨床上腸造口封堵常用醫(yī)用棉球及紗布、球囊導尿管等,但存在醫(yī)用棉球及紗布封堵不完全、導尿管球囊壓迫損傷腸壁等風險,且醫(yī)用棉球及紗布、球囊導尿管易脫出,效果不佳。 本研究使用一種新型腸造口封堵器進行T 型腸造口封堵試驗,總結封堵器使用經驗,評估腸造口封堵效果及安全性。

        材料與方法

        一、一般資料

        2019 年10 月至2020 年10 月本院共對14 例T型腸造口患者利用新型造口封堵器進行腸造口封堵試驗。 其中男10 例,女4 例;早產兒10 例,極低出生體重兒3 例,超低出生體重兒2 例。

        二、新型腸造口封堵器

        本研究所使用的新型腸造口封堵器(專利號:ZL201921857624.X)包括柱體塞和中心塞,材質為透明醫(yī)用硅膠(圖1)。 中心塞基座呈圓形,內芯上部呈倒錐形,下端呈圓弧狀,中間穿孔呈波浪型,波浪型穿孔配合中心塞使用,增加了兩者之間的摩擦,增強了封堵效果。 根據(jù)造口腸管直徑可單獨使用中心塞直接封堵造口,也可使用中心塞聯(lián)合柱體塞封堵,柱體塞還可以限制腸造口腸管脫垂。 其中透明硅膠材質可有效觀察封堵后造口腸管顏色,及時發(fā)現(xiàn)腸管有無壓迫缺血。

        圖1 新型腸造口封堵器(左側:中心塞,右側:柱體塞)Fig.1A novel enterostomy plug(Left side:central plug; Right side:sleeve plug)

        三、T 型腸造口封堵試驗操作過程

        當T 型腸造口每日出量小于10 ~15 mL/kg 時,可進行試驗性封堵。 根據(jù)T 型造口直徑選擇中心塞或柱體塞聯(lián)合中心塞進行封堵。 先溫水清洗造口周圍皮膚,拭干后在造口周圍均勻涂抹造口粉,涂抹均勻并去除多余浮粉后,在造口周圍噴灑皮膚保護膜,面積大于水膠體敷料面積,形成局部透明、透氣薄膜。 使用造口測量尺測量造口大小,使用彎剪裁剪水膠體敷料,開口應盡可能與造口大小一致,與造口周圍皮膚交界不留間隙。 粘貼水膠體敷料并輕輕按壓,使更加貼合造口周圍皮膚;塞入封堵器前,在造口與水膠體敷料之間縫隙處用防漏膏做好防漏措施;根據(jù)造口腸管出口高度,在水膠體敷料上覆蓋紗布,既起支撐作用,還可吸收滲出腸液;然后將封堵器塞入造口腸管內,垂直放置,動作輕柔,再予紗布(4 ~6 層)覆蓋,用膠布“十”字交叉固定,最后使用醫(yī)用腹帶加固。 具體操作方法見圖2。

        圖2 T 型腸造口封堵操作過程 A:皮膚保護; B:紗布支撐; C:置封堵器; D:紗布覆蓋; E:膠布固定Fig.2 Protocol for enterostomy plugging A:skin prevention; B:gauze dressing; C:enterostomy plug placement; D:gauze covering;E.tape fixation

        四、觀察指標

        封堵后2 ~4 h 觀察腸管顏色,色澤正常者繼續(xù)封堵,對受壓迫色澤異常者調整封堵器大小和位置(紗布墊高支撐封堵器緩解造口黏膜壓迫);早期每隔4 ~6 h 更換紗布,每12 h 評估水膠體敷料,根據(jù)造口腸液滲出情況及水膠體敷料溶膠情況,及時更換水膠體敷料及重新置入封堵器,穩(wěn)定狀態(tài)下可每1 ~2 d 更換敷料和重置封堵器1 次。 封堵期間使用Braden Q 兒童壓力性損傷(pressure injury,PI)評估量表及造口周圍皮膚評估工具DET 評分對造口腸管及造口周圍皮膚損傷情況進行評估。 Braden Q是國內外使用較多的兒童PI 風險評估工具,該量表包括移動度、活動度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切、營養(yǎng)、組織灌注與氧合等7 個評估項目[7,8]。 各條目均采用1 ~4 分評分法,得分越高表明發(fā)生PI 的危險性越低[9]。 DET 評分是造口周圍皮膚評估工具,對造口周圍皮膚的變色(D)、侵蝕(E)、組織增生(T)三方面進行評分,得分范圍為0 ~15 分,得分越高說明造口周圍皮膚問題越嚴重,正常DET 計0分、輕度DET 計1 ~3 分、中度DET 計4 ~6 分、重度DET 計7 ~15 分。 同時觀察和記錄封堵后腸造口排出量,造口腸管色澤及周圍皮膚有無糜爛;并在封堵期間觀察患者進食情況,有無腹脹、嘔吐以及排便情況,有無封堵相關性臨床癥狀。

        五、統(tǒng)計學處理

        通過SPSS 軟件進行統(tǒng)計處理,對于計量資料采用均數(shù)±標準差(±s),對計量資料采用t 檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

        結 果

        一、T 型腸造口患者基本資料

        14 例中,包括壞死性小腸結腸炎伴或不伴腸穿孔7 例,巨結腸類源病4 例,早產兒腸動力異常,臍膨出伴腸穿孔及胎糞性腹膜炎伴腸閉鎖和腸扭轉各1例。 Santulli 造口與Bishop-Koop 造口各7 例,均為小腸造口。 造口封堵時患者年齡為1.5 ~21 個月,平均為(9.3±5.8)個月;體重為3.3 ~11 kg,平均為(7.3±2.5)kg;13 例采用中心塞封堵,1 例因合并腸造口脫垂而采用柱體塞聯(lián)合中心塞進行封堵。 見表1。

        表1 14 例T 型腸造口患者一般資料Table 1 General demographics of 14 children with type T enterostomy

        二、新型腸造口封堵器封堵效果臨床評價

        封堵前腸造口排出量為每日5.8 ~30 mL/kg,平均每日(13.6 ±7.7)mL/kg。 封堵后腸造口排出量為每日0 ~12. 5 mL/kg,平均每日(1. 5 ± 3.9)mL/kg,較封堵前明顯減少(P =0.03)。 封堵器封堵時間為2 ~34 d,平均(9.5 ±10.9)d。 封堵期間均未出現(xiàn)封堵器相關腸梗阻、嘔吐等。 封堵后肛門口均有自主排便,13 例每日排便1 ~3 次,1 例每2天排便1 次,無腹脹,喂養(yǎng)正常。

        三、T 型腸造口封堵安全性評價

        T 型腸造口封堵期間封堵器對造口腸管組織壓迫適度,14 例造口部位腸管顏色鮮紅,濕潤有光澤,未出現(xiàn)腸管暗紅色、紫紅色變化及腸管黏膜破損等情況;而造口周圍皮膚,根據(jù)Branden Q 評估量表評分均在27 ~28 分之間,均未出現(xiàn)壓力性損傷。 1 例NEC 腸穿孔患者行距屈氏韌帶50 cm 處Santulli 造口術,造口部位大便較稀,封堵前造口排出量較多,達27 mL/kg,封堵早期糞便從中心塞周圍滲漏至造口周圍皮膚,出現(xiàn)糞水性皮炎,DET 評分為2 分。故調整封堵方式,給予造口袋內置中心塞封堵,醫(yī)用腹帶固定,封堵成功后造口排出量明顯減少,皮膚糜爛好轉修復,3 d 后DET 評分為0 分。 其余13例患者DET 評分均為0 分,未出現(xiàn)皮膚破損、糞水性皮炎、過敏性皮炎等造口周圍皮膚并發(fā)癥。

        四、T 型腸造口關閉術后隨訪

        13 例T 型造口封堵成功后,擇期行造口關閉術。 術后3 ~6 d 開始進食,進食后無嘔吐、腹脹癥狀,術后住院天數(shù)為7 ~17 d。 出院后隨訪1 ~5 個月,隨訪中2 例有便秘表現(xiàn),其他病例無臨床相關癥狀,腹部攝片無明顯腸管擴張。 1 例高位腸閉鎖Santulli 造口術后1 個月,目前繼續(xù)住院封堵治療和等待造口關閉術中。

        表2 14 例T 型腸造口患者造口相關資料Table 2 Clinical details of enterostomy in 14 children with type T enterostomy

        討 論

        一、新型腸造口封堵器的特點

        本組病例采用的新型封堵器為傳統(tǒng)生物醫(yī)學材料,耐熱、耐老化,生物相容性良好,因此在使用過程中患者腸造口周圍皮膚沒有糜爛、皮疹等改變,臨床使用耐受性良好。 同時,考慮封堵塞容易滑脫,我們將堵塞柱體設計為波浪形和腰鼓型,增強柱體塞與腸內壁之間的摩擦。 最后,考慮腸造口處腸管黏膜突出于皮膚,我們將柱體塞底座的本體周向邊緣向下形成環(huán)形凸緣,向下形成了容置空間,實際使用時可減輕封堵器對造口處外凸腸管的壓迫;同時可以根據(jù)造口腸管直徑選擇柱體塞聯(lián)合中心塞封堵造口,也可單獨使用中心塞直接封堵造口。

        二、新型腸造口封堵器臨床使用體會

        封堵操作時,應注意封堵塞與水膠體敷料之間的縫隙,可采用醫(yī)用造口防漏膏做好防漏措施,同時也可減少封堵過程中體液、糞便外漏對造口周圍皮膚的刺激。 特殊情況下,造口處腸管黏膜脫出較多,封堵塞容置空間不足以放置造口腸管時,可以先準備4 層紗布(5 cm×5 cm),用修剪水膠體敷料的方法修剪紗布,使其中心能正好露出近端腸管,并將修剪好的紗布置于水膠體敷料上,使其對封堵器起到支撐作用,同時減少對造口腸管黏膜壓迫,再垂直置入封堵塞,隨后外覆4 層紗布固定,同樣可以起到較好的封堵作用。

        臨床封堵過程中,我們發(fā)現(xiàn)末端小腸的T 型造口封堵相對容易獲得成功,而高位小腸的T 型造口封堵相對困難。 高位T 型造口排出量多且稀薄,且造口部位周圍富含消化酶,封堵時易腐蝕造口周圍皮膚致皮損,需改進封堵方法[11]。 針對造口周圍皮炎,溫水清洗造口周圍皮膚后拭干,在造口周圍均勻涂抹造口粉,再噴灑皮膚保護膜,形成局部透明、透氣的薄膜,重復3 次,共三粉三膜,形成“三明治”效果,可有效保護造口周圍皮膚[12,13]。 然后按照常規(guī)方法貼上造口袋,暫時不關閉造口袋封條,將封堵塞置入造口袋中,調整位置,使其垂直置入造口腸管,由另1 名護士在造口袋外用食指和中指將封堵塞固定于腸管中,操作者排盡造口袋中的氣體,封條卷邊封口,確認封堵塞位置正確后使用醫(yī)用腹帶外固定。 封堵過程中盡量排空造口袋中氣體、液體,使造口袋盡量保持真空狀態(tài)。 一般使用造口袋加封堵塞24 h 后,造口周圍皮炎較前明顯好轉,同樣封堵期間每2 ~3 天更換造口袋。

        本組中4 例因腸閉鎖、胎糞性腹膜炎、腸梗阻及NEC 行T 型造口。 臨床上出現(xiàn)近端腸管擴張而遠端腸管發(fā)育細小、近遠端腸管直徑相差過大、一期吻合可能存在術后腸功能恢復慢或者不完全性腸梗阻的情況下,T 型造口對術后早期恢復有利。 T型造口術后進食出現(xiàn)造口出量較多情況下可考慮封堵,封堵的目的主要為減少造口出量、促進遠端腸管使用與發(fā)育、耐受經口喂養(yǎng)。 在治療的開始選擇間歇性封堵,觀察封堵后造口出量及肛門排便改善情況及有無腹脹等,在患者逐漸耐受封堵后,再造影評估遠端腸管發(fā)育及排空情況,結合病理,擇期行T 型造口關閉術。

        本組病例中另有5 例臨床表現(xiàn)為早產或超低體重、腹脹、腸管擴張(以小腸充氣擴張為主)、長時間不能正常進食(超過1 個月不能建立經口喂養(yǎng)),消化道造影沒有機械性梗阻證據(jù),直腸黏膜活檢排除巨結腸,也排除甲狀腺功能減退、感染、代謝性因素造成的腹脹,經家屬同意行手術探查,術中行末端小腸T 型造口,術后患者腹脹明顯緩解,逐漸建立全量經口喂養(yǎng),體重增加并脫離靜脈營養(yǎng)。 隨訪中患者主要由造口排氣排便過渡到經肛門排氣排便,腹部平片顯示擴張小腸好轉情況下,選擇封堵造口,并進一步評估封堵后患者臨床耐受情況,同樣結合鋇劑灌腸和病理檢查,擇期關閉T 型造口。

        本組中另有5 例因腹脹于外院手術行小腸造口,外院擬診斷為NEC 合并巨結腸類緣病,術后出現(xiàn)不同程度造口丟失量增多和喂養(yǎng)不耐受。 轉診我院后行外院病理切片會診及重新直腸黏膜活檢,評估腸神經元發(fā)育情況,也完善泌尿系超聲、骶尾部磁共振、基因檢測等檢查,最后均因鋇劑灌腸檢查提示結腸細小或24 h 鋇劑中等量或大量殘留,考慮原造口遠端腸管長期費用性萎縮及排空功能差,一期吻合存在術后功能性梗阻風險,經家屬同意改行T 型造口。 T 型造口術后4 例早期(術后1 ~2 個月)出現(xiàn)造口出量明顯大于肛門排便量的現(xiàn)象,而在術后2 ~4 個月開始肛門排便量逐漸增加而造口出量減少。 4 例行T 型造口關閉術前均再次接受鋇劑灌腸檢查,發(fā)現(xiàn)結腸細小,形態(tài)較前好轉,1 例基本排空,3 例少量殘留。 在此基礎上封堵造口,試驗性封堵時間≥5 d,患者無相關腹脹、嘔吐等癥狀,腹部攝片無腸管擴張異常,擇期行T 型造口關閉術。術后隨訪中,2 例存在便秘,需間斷性開塞露通便,臨床無腹脹、嘔吐,腹部平片無明顯腸管擴張,目前飲食調整和繼續(xù)隨訪中。

        本研究顯示新型封堵器在封堵期間對造口腸管、周圍皮膚均無相關并發(fā)癥發(fā)生,雖操作較紗布、球囊封堵復雜但可達到良好封堵作用,可安全有效用于T 型造口關閉術前試驗性封堵,取得初步療效。 目前正完善封堵器型號,設計封堵器直徑分別為0.6 cm、0.8 cm、1.0 cm,與6 號、8 號、10 號擴肛條一致,以達到更好的封堵效果。 不同病因T 型造口術后造口關閉前腸功能評估十分重要。 臨床上常用術前評估方法包括腹平片腸管擴張與否、鋇劑灌腸檢查鋇劑排空情況、腸道病理及基因檢測等,如能結合T 型造口關閉術前試驗性封堵,可為臨床提供更多依據(jù),并可能有利于減少術后腸道功能不耐受等相關并發(fā)癥。

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