李紹春， 李紹杰， 黃 磊， 蔡 昭， 孟云瀟， 唐健雄

（復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院普通外科，上海 200040）

嵌頓疝占所有腹股溝疝修補手術(shù)的5%～15%[1]。傳統(tǒng)疝修補術(shù)為疝外科醫(yī)師必備的基本技能，其在病情多變的急診疝修補術(shù)中仍發(fā)揮重要作用，其中Halsted術(shù)式一直以獨特的腹股溝管后壁修補技術(shù)被外科醫(yī)師所熟知，但關(guān)于其研究的報道相對較少。本研究回顧性分析我科嵌頓腹股溝疝急診病人的臨床資料，結(jié)合國內(nèi)、外相關(guān)文獻及筆者的診療體會，探討Halsted術(shù)式在急診嵌頓腹股溝疝修補中的應(yīng)用價值，以期為其應(yīng)用提供一定的支持。

資料與方法

一、一般資料

本研究分析我科2016年1月至2018年12月收治的49例病人，均為急診單側(cè)男性嵌頓腹股溝疝，平均年齡（76.2±13.4）（56～92）歲。急診手術(shù)定義為入院 6 h內(nèi)治療。左側(cè)13例，右側(cè)36例；斜疝39例，直疝2例，斜直復(fù)合疝8例；平均嵌頓時間（24.8±11.3）（8～56）h；嵌頓內(nèi)容物壞死 42 例，其中小腸壞死36例，大網(wǎng)膜壞死6例。合并慢性基礎(chǔ)疾病36例，如糖尿病、冠心病等。按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級，Ⅱ級12例，Ⅲ級35例，Ⅳ級2例。

本研究病人符合急診嵌頓腹股溝疝的手術(shù)指征，均行疝修補術(shù)。不包括復(fù)發(fā)疝或股疝。臨床資料完整。均不可手法回納。

二、方法

（一）術(shù)前準備

所有病人行下腹部CT平掃檢查，明確疝內(nèi)容物及毗鄰情況，排除腸道惡性腫瘤等。術(shù)前完善心肺、肝腎功能檢查。病人均無手術(shù)禁忌證。評估病人合并基礎(chǔ)疾病的病情程度，請相關(guān)科室會診后予對癥處理。其中服用阿司匹林12例，氯吡格雷3例。圍術(shù)期加強抗凝血栓風險評估。麻醉科充分評估病人一般情況后決定麻醉方式。其中氣管插管39例，腰麻8例，神經(jīng)阻滯2例。常規(guī)會陰部備皮，留置胃管及導(dǎo)尿管，深靜脈導(dǎo)管置管。

（二）手術(shù)方法

所有病人疝修補均采用Halsted術(shù)式。麻醉前30 min常規(guī)使用頭孢呋辛預(yù)防感染。手術(shù)取腹股溝韌帶上斜切口，視嵌頓內(nèi)容物情況適當擴大切口，逐層解剖腹股溝管。打開疝囊，判斷嵌頓內(nèi)容物活力，決定是否行壞死組織切除術(shù)（見圖1）。特別警惕有無逆行性嵌頓，將腹腔內(nèi)嵌頓腸管牽出仔細檢查。術(shù)中根據(jù)情況適當切開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。仔細判別腸管活力，以防遺漏隱匿于腹腔內(nèi)的中間壞死腸管。術(shù)中行腸管部分切除時，端端吻合。常規(guī)留置腹腔內(nèi)引流管。所有病人均橫斷疝囊后關(guān)閉內(nèi)環(huán)口。視腹橫筋膜缺損情況決定是否縫合加強腹橫筋膜。其中22例腹橫筋膜完全缺失或大部缺失無法縫合加強，余均行腹橫筋膜縫合加強修補。然后行HalstedⅠ式。游離精索后，將切開的腹外斜肌腱膜置于精索后方，用2-0 Prolene不可吸收縫線連續(xù)對緣縫合。范圍從內(nèi)環(huán)口至恥骨結(jié)節(jié)。精索牽拉至外側(cè)，確保新形成的內(nèi)環(huán)與原解剖位置的內(nèi)環(huán)不發(fā)生重疊。新建內(nèi)環(huán)大小容納鑷尖即可，兩者存在一定的“隧道”（見圖2）。本研究全部病人術(shù)中均在腹股溝管后壁的第一間隙放置負壓引流管。

圖1 嵌頓疝囊

圖2 Halsted術(shù)式

（三）術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用頭孢呋辛預(yù)防感染，視情況決定是否升級或停用抗生素，血常規(guī)及體溫恢復(fù)正常后2 d停用。每日定期霧化吸入，指導(dǎo)家屬拍背促進咳痰，避免發(fā)生肺部并發(fā)癥。無腹腔出血、感染、吻合口漏等征象，術(shù)后 5～7 d拔除腹腔引流管。引流量＜20 mL、色清后，拔除第一間隙引流管。拔胃管后先進食流質(zhì)，逐步過渡到普食。術(shù)后第1天開始行導(dǎo)尿管夾管訓練。余均予以止痛、營養(yǎng)支持等對癥處理。術(shù)后第1天行抗凝血栓風險評估，中、高危病人視情況進行低分子肝素抗凝處理。術(shù)后3、6、12個月通過電話或門診隨訪，以后每年隨訪1次。

（四）觀察指標和評價標準

觀察指標：①術(shù)后第2天、3個月的疼痛評分。②病人圍術(shù)期（術(shù)后7 d）并發(fā)癥,術(shù)后近期（術(shù)后6個月）并發(fā)癥和術(shù)后遠期（術(shù)后6個月以后至5年）并發(fā)癥發(fā)生情況。

評價標準：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。隨訪內(nèi)容為復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

49例均順利完成手術(shù)。平均手術(shù)時間（102.2±16.5）（67～154）min，術(shù)中出血量（9.1±2.6）mL。 術(shù)后應(yīng)用抗生素時間（12.9±3.4）d。腹腔引流管拔除時間（11.4±3.2）d。第一間隙引流管拔除時間（8.3±1.1）d。住院時間（13.5±2.7）d。本研究3例死亡病人分別于術(shù)后第5、11、15天肺部感染，導(dǎo)致呼吸功能衰竭死亡（見表1）。2例術(shù)后發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥、抗感染等處理后切口愈合，1例術(shù)后第5天因肺炎死亡，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%（5/49）。2例切口脂肪液化，予換藥等處理后愈合。5例術(shù)區(qū)疼痛明顯，服用塞來昔布 200 mg，每天2次，癥狀逐漸緩解。病人術(shù)后第 2天、3個月VAS分別為3.38（1.00～5.80）分、0.39（0～1.80）分。 除死亡病例外，其余病例術(shù)后隨訪37（24～60）個月。4例病例失訪，2例分別于術(shù)后13、36個月復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率為4.8%（2/42）。余未出現(xiàn)腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)、感染等。

表1 死亡病例信息匯總

討 論

補片修補術(shù)是治療成人腹股溝疝擇期手術(shù)的首選治療[2]。嵌頓疝或絞窄疝曾被認為是補片修補術(shù)的禁忌證。但近年來，一些臨床研究對這個觀點產(chǎn)生質(zhì)疑[3-5]。其中爭議較多的是是否應(yīng)用于手術(shù)區(qū)域可疑污染或污染的急診病人，目前仍未達成共識。爭議的原因在于：病理生理學方面，嵌頓疝大多伴有局部軟組織炎性水腫，甚至有些病例合并腸壞死、菌群移位等感染因素，手術(shù)區(qū)域存在一定的感染風險。同時，急診病人存在高齡、肥胖、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。這些原因均增加急診補片修補的感染風險[6]。但近年來，越來越多的臨床研究結(jié)果對上述論點提出質(zhì)疑，其結(jié)果表明，不管是大網(wǎng)孔聚丙烯補片還是生物補片對于嵌頓或絞窄疝都是安全有效的，在降低復(fù)發(fā)率方面存在很大優(yōu)勢[7]，但研究例數(shù)較少。對上述兩種觀點目前尚未達成共識。筆者認為在目前補片應(yīng)用尚存在一定爭議的前提下，對于急診嵌頓疝的手術(shù)方式，傳統(tǒng)的組織縫合術(shù)不失為合理正確的選擇。雖有報道稱傳統(tǒng)的組織縫合修補有術(shù)后復(fù)發(fā)率較高、疼痛較強等缺點[8]。但當病人出現(xiàn)明確的手術(shù)區(qū)域感染、腹壁缺損較大等前提下，特別對于高齡、一般情況較差的病人，盡可能縮短手術(shù)時間，解除疝環(huán)梗阻為首要原則。傳統(tǒng)的組織縫合修補在急診疝修補手術(shù)中仍發(fā)揮較重要的作用。

急診嵌頓腹股溝疝病人存在自身的病情特點：①嵌頓病史較長。急診嵌頓疝或絞窄疝病人對疾病的認知度不夠，病情拖延至出現(xiàn)消化道癥狀才急診就診[9]。特別是高齡病人，對于疼痛耐受程度較高，往往拖延至腹膜炎體征明顯才就診，大大影響預(yù)后。②術(shù)前評估不充分。急診嵌頓疝手術(shù)以解除梗阻、搶救生命為主要原則。為縮短腸壞死的時間，除了簡單便捷的心肺輔助檢查外，很難對病人進行較詳細的術(shù)前全身評估。特別是晚上或節(jié)假日醫(yī)療資源相對較弱的時間段。這就要求急診手術(shù)醫(yī)師仔細收集病史，尤其是合并基礎(chǔ)疾病的治療現(xiàn)狀。手術(shù)的相對禁忌證應(yīng)充分引起醫(yī)師對圍術(shù)期的重視。③病情多變。在缺乏靈敏度較高的影像學檢查時，術(shù)前無法對腹股溝腫塊性質(zhì)進行有效評估，術(shù)中可能出現(xiàn)腸道腫瘤、內(nèi)臟器官嵌頓等少數(shù)情況。要求術(shù)者術(shù)中認直操作，仔細辨別嵌頓內(nèi)容物，切勿盲目離斷。其中術(shù)前CT平掃檢查在急診腹股溝疝的鑒別診斷中發(fā)揮重要作用[10]。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。有資料顯示，嵌頓疝一期手術(shù)部位感染率高達7%[11]。腸切除是術(shù)后切口感染的獨立危險因素。另外，高齡病人圍術(shù)期肺炎等發(fā)生率相對較高。本研究圍術(shù)期出現(xiàn)3例死亡病例的原因為，術(shù)前肺功能較差，術(shù)后出現(xiàn)多重耐藥細菌導(dǎo)致的肺部感染。因此，圍術(shù)期加強監(jiān)護、積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對于改善急診病人預(yù)后具有重要作用。

1889年，Halsted首次報道HalstedⅠ式疝修補術(shù)。其方法主要是高位結(jié)扎疝囊。在Bassini法的基礎(chǔ)上，再將腹外斜肌腱膜在精索后方對緣重疊縫合。使精索移位在皮下，以加強腹股溝管的后壁。1903年報道的HalstedⅡ式，將精索移位于修補部位下，主張不進行精索骨骼化，以避免鞘膜積液和睪丸萎縮。此法類似于Ferguson-Andrews法，目前已很少使用。一直以來HalstedⅠ式雖被臨床醫(yī)師所熟知，但相關(guān)臨床研究不多，認為將精索置于皮下，可能易導(dǎo)致術(shù)后外力性精索損傷，甚至發(fā)生不育。對其發(fā)生率的研究甚少。筆者認為，急診嵌頓疝行HalstedⅠ術(shù)式的優(yōu)勢如下：①加強修復(fù)腹股溝管后壁。加強腹橫筋膜是影響復(fù)發(fā)率的重要因素。大多數(shù)腹股溝嵌頓疝病人，尤其腸切除病人，腹橫筋膜出現(xiàn)大范圍的“缺失”。Halsted術(shù)式用腹外斜肌腱膜加強腹股溝管的后壁，相當于一張“自身組織補片”放置在腹股溝管的后壁，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。②低張力修補。Halsted術(shù)式是對腹外斜肌腱膜的切開縫合，相比Bassini等修補術(shù)，不額外增加縫合所帶來的組織張力，有效降低縫合帶來的術(shù)后疼痛。本中心采用2-0 Prolene不可吸收縫線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，使整個腹外斜肌腱膜張力分布更均勻，術(shù)后疼痛減輕。③操作簡便。Halsted術(shù)式修補層面不涉及重要血管神經(jīng)，對于操作者縫合技術(shù)水平要求較低。

本研究結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率為4.8%，高于指南所報道的總體復(fù)發(fā)率1%～2%[2]。但本研究針對的病人為急診嵌頓腹股溝疝，其中大部分病人行疝內(nèi)容物壞死切除，腹壁缺損較大。毋庸置疑，無張力疝修補術(shù)是治療腹股溝疝的首選治療方式。但對于不適宜補片修補的病人來說，方便快捷的傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)仍有一定優(yōu)勢，一方面消除修補材料所帶來的感染。對于高齡等手術(shù)風險較高的病人，可降低再次手術(shù)率。另外需注意，采用Halsted術(shù)式的手術(shù)記錄要詳實。如出現(xiàn)復(fù)發(fā)需再次手術(shù)，由于術(shù)后正常生理結(jié)構(gòu)的改變，詳實的手術(shù)記錄有利于再次手術(shù)時醫(yī)師正確辨別組織結(jié)構(gòu)，避免精索血管損傷。本研究例數(shù)相對較少，病人的個體差異較大，今后將繼續(xù)納入更多的病例數(shù)和其他研究中心的資料，以期給急診醫(yī)師提供新手術(shù)選擇的依據(jù)。