延凈德，胡彬，謝興文，閆永昌，沙宇

(1.河南省直第三人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000；2.西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)為臨床常見的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退行性變，以軟骨下骨裸露、關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性狹窄為主要特征[1-2]。由于人體在行走、站立過程中，大多數(shù)的膝關(guān)節(jié)外展力矩處于劣勢(shì)，內(nèi)收力矩占優(yōu)，60%～75%膝關(guān)節(jié)承重通過膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)面，而外側(cè)面承重相對(duì)較少[3]，故下肢應(yīng)力主要分布在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，使內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎成為臨床最常見的退行性關(guān)節(jié)病變[4]。臨床治療主要以緩解關(guān)節(jié)疼痛、延緩軟骨退變進(jìn)展、矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、改善患者的膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量為目標(biāo)[5]。單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)為目前臨床最常用的治療KOA的手術(shù)方式，近年來也在膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎中得到廣泛應(yīng)用。UKA根據(jù)治療平臺(tái)的不同，主要分為活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)兩種類型[6]。固定平臺(tái)與活動(dòng)平臺(tái)的設(shè)計(jì)理念、操作方法存在一定差異，使得兩種平臺(tái)假體的選擇存在爭(zhēng)議。本研究以我院2018年1月至2019年1月收治的84例膝關(guān)節(jié)單間室關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，觀察不同平臺(tái)UKA的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究符合倫理標(biāo)準(zhǔn)，并由我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究對(duì)象為2018年1月至2019年1月我院收治的84例膝關(guān)節(jié)單間室關(guān)節(jié)炎患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各42例。對(duì)照組中，男20例，女22例；年齡52～88歲，平均(68.16±5.28)歲；左膝13例，右膝29例；身體質(zhì)量指數(shù)平均(23.51±3.82)kg/m2；術(shù)前關(guān)節(jié)平均屈曲角度為(115.62±5.49)°。觀察組男23例，女19例；年齡48～89歲，平均(68.37±5.43)歲；左膝14例，右膝28例；身體質(zhì)量指數(shù)平均(23.54±3.75)kg/m2；術(shù)前關(guān)節(jié)平均屈曲角度為(115.58±5.37)°。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合KOA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線、MRI等檢查證實(shí)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎，疼痛局限于內(nèi)側(cè)間室；(2)本次研究前經(jīng)3個(gè)月保守治療效果不理想；(3)符合內(nèi)側(cè)單髁置換適應(yīng)證；(4)病歷資料、隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心腦血管、肝腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(2)存在手術(shù)禁忌證者；(3)存在感染性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、血友病、軟骨鈣化、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者；(4)存在重度骨質(zhì)疏松者；(5)使用其他類型單髁假體者。

1.3 治療方法 兩組均給予相同術(shù)前準(zhǔn)備，包括：常規(guī)檢查，康復(fù)師提前介入指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌收縮及膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。入院后口服塞來昔布200 mg/次，每日2次。手術(shù)當(dāng)日肌注帕瑞昔布注射液40 mg超前鎮(zhèn)痛。全身麻醉下，常規(guī)消毒鋪巾，止血帶止血。于髕骨內(nèi)側(cè)緣至關(guān)節(jié)線下方3cm處，在髕骨內(nèi)側(cè)緣做長(zhǎng)7～10 cm切口，依次切開皮膚、筋膜，達(dá)關(guān)節(jié)囊，暴露病變內(nèi)側(cè)間室。切除部分脂肪墊、內(nèi)側(cè)半月板前角，清理相應(yīng)部位骨贅。探查外側(cè)間室、髕骨關(guān)節(jié)、前交叉韌帶無異常，即可行單髁置換。

對(duì)照組采用Link固定平臺(tái)單髁假體。脛骨截骨采用髓外定位法，截骨厚度7～9 mm，分別行平臺(tái)垂直截骨和水平截骨。股骨截骨采用擺鋸去除內(nèi)髁殘余的關(guān)節(jié)軟骨及邊緣骨贅，使股骨假體前緣部分嵌入并與相鄰骨組織齊平，股骨鉆孔。安裝試模，平衡屈曲和伸直間隙，通過膝關(guān)節(jié)完全伸屈運(yùn)動(dòng)判斷膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。確保膝關(guān)節(jié)屈伸平衡后，脈沖沖洗骨面，調(diào)和骨水泥，分別安裝脛骨和股骨假體，清除多余骨水泥后伸直位至骨水泥變硬。

觀察組采用Oxford第三代活動(dòng)平臺(tái)單髁假體。將股骨內(nèi)髁增生的骨贅咬除，髁間窩成形，將增生滑膜組織清除；測(cè)量股骨髁大小，行脛骨髓外定位后行平臺(tái)垂直及水平截骨，將脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)截除，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選取合適大小脛骨假體試模；行股骨髓內(nèi)定位，安裝股骨髓內(nèi)定位桿，選取合適大小股骨假體試模，鉆孔定位，安放相應(yīng)模塊將股骨后髁截除，于導(dǎo)向桿引導(dǎo)下打磨股骨內(nèi)髁，測(cè)試屈伸間隙平衡后處理股骨前后緣，平臺(tái)龍骨槽開槽后安裝試模，再次測(cè)試屈伸間隙平衡，檢查滿意后取出試模，將骨床以脈壓沖洗干凈后涂抹骨水泥，先安放脛骨假體、然后安放股骨假體，需將干凈溢出的骨水泥進(jìn)行清理，小腿自然懸垂位應(yīng)安放聚乙烯墊片，屈膝45°骨水泥固化。

兩組術(shù)前30 min均靜滴氨甲環(huán)酸1g，關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸1 g，關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶、髕腱止點(diǎn)注射“雞尾酒”(羅哌卡因注射液100 mg、復(fù)方倍他米松注射液5 mg加生理鹽水稀釋至60 mL)。所有病例均未放置引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。術(shù)后2～4 h進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后48 h常規(guī)應(yīng)用頭孢呋辛預(yù)防感染，術(shù)后12 h低分子肝素皮下注射及氣壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后1 d助行器輔助行走，術(shù)后3 d完全負(fù)重行走，術(shù)后3周恢復(fù)正常行走。

1.4 觀察指標(biāo) (1)膝關(guān)節(jié)功能比較。分別于術(shù)前、術(shù)后24個(gè)月采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(knee society score，KSS)、美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括關(guān)節(jié)功能、疼痛、活動(dòng)度、肌力等內(nèi)容。(2)疼痛程度比較。采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)評(píng)價(jià)，0分為疼痛程度最輕，10分為疼痛程度最嚴(yán)重。(3)觀察并記錄患者術(shù)后脛股角(femoral tibia angle，F(xiàn)TA)、脛骨平臺(tái)后傾角(sagittal tibial Angle，STA)、最大關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、最大關(guān)節(jié)伸直角度。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察術(shù)后有無感染、假體松動(dòng)、襯墊脫位、關(guān)節(jié)出血及纖維化、關(guān)節(jié)炎進(jìn)展等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛程度比較 兩組術(shù)后VAS評(píng)分均低于本組術(shù)前(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組手術(shù)前后疼痛程度比較分)

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組術(shù)后24個(gè)月HSS評(píng)分、KSS評(píng)分均高于本組術(shù)前(P<0.05)。兩組術(shù)后24個(gè)月HSS評(píng)分、KSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

2.3 術(shù)后STA、FTA、關(guān)節(jié)最大屈曲角度、最大伸直角度 兩組術(shù)后FTA、STA較本組術(shù)前顯著縮小(P<0.05)。關(guān)節(jié)最大屈曲角度、關(guān)節(jié)最大伸直角度明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組手術(shù)前后FTA、STA、最大關(guān)節(jié)活動(dòng)度和最大伸直角度比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術(shù)后感染、假體松動(dòng)、襯墊脫位、關(guān)節(jié)出血及纖維化、關(guān)節(jié)炎進(jìn)展等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較(例)

2.5 典型病例 (1)70歲女性患者，以左膝關(guān)節(jié)疼痛5年、加重1年為主訴入院，入院查體左下肢內(nèi)翻畸形11°，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛陽性，外側(cè)無壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)陰性，抽屜試驗(yàn)陰性，ROM 5°～120°，診斷左膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，行左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)Link固定平臺(tái)單髁置換術(shù)。術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫止痛及抗凝治療，術(shù)后24 h康復(fù)師指導(dǎo)助行器輔助下床活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分由63分升至85分，KSS評(píng)分由49分升至80分，內(nèi)側(cè)疼痛消失，患者恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。(2)65歲女性患者，以右膝關(guān)節(jié)疼痛3年、加重半年為主訴入院，入院查體右下肢內(nèi)翻畸形8°，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛陽性，外側(cè)無壓痛，浮髕試驗(yàn)陰性，髕骨研磨試驗(yàn)陰性，抽屜試驗(yàn)陰性，ROM 10°～130°，診斷為右膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，行Oxford活動(dòng)平臺(tái)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)。術(shù)后24 h內(nèi)間斷冰敷，給予預(yù)防感染、消腫止痛及抗凝治療，術(shù)后24h康復(fù)師指導(dǎo)助行器輔助下床活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分由62分升至81分，KSS評(píng)分由50分升至85分，內(nèi)側(cè)疼痛消失，手術(shù)效果良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖1 術(shù)前X線片示內(nèi)側(cè)間隙呈骨對(duì)骨改變 圖2 術(shù)后X線片示假體位置良好，大小合適

圖3 術(shù)前X線片示內(nèi)側(cè)間隙呈骨對(duì)骨改變 圖4 術(shù)后X線片示假體位置良好，大小合適，活動(dòng)墊片在位

3 討 論

膝關(guān)節(jié)單髁置換為膝關(guān)節(jié)炎的常用治療方法，與全膝關(guān)節(jié)置換相比，單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)均屬保膝手術(shù)范疇[7]，且單髁置換術(shù)較脛骨高位截骨術(shù)具有更高的成功率，術(shù)后無需長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，可最大限度保留膝關(guān)節(jié)本體組織[8]，逐漸在臨床中得到廣泛應(yīng)用。既往文獻(xiàn)多側(cè)重觀察單一類型的單髁假體置換效果[9]，而不同類型假體的臨床效果比較研究尚不多見。鑒于目前臨床常用的活動(dòng)平臺(tái)假體與固定平臺(tái)假體在設(shè)計(jì)上的不同，導(dǎo)致手術(shù)翻修也有所區(qū)別。

目前臨床常用的Link單髁固定平臺(tái)基于人體解剖型曲面設(shè)計(jì)而成，高度匹配人體股骨髁弧度，襯墊與平臺(tái)金屬托一體固定于脛骨上。長(zhǎng)期的研究發(fā)現(xiàn)[10]，Link固定平臺(tái)對(duì)襯墊的運(yùn)動(dòng)有所限制，使假體邊緣負(fù)荷過重，加劇了假體周圍磨損。Oxford單髁活動(dòng)平臺(tái)是基于脛骨的平面設(shè)計(jì)，其股骨假體為球形，在半月板襯墊表面與球形股骨假體相匹配。與固定平臺(tái)相比，活動(dòng)平臺(tái)在屈伸運(yùn)動(dòng)過程中假體可相對(duì)自由滑動(dòng)，并可在一定范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)。這種設(shè)計(jì)顯著減少了假體襯墊的磨損，最大限度保留關(guān)節(jié)活動(dòng)度[11]。文獻(xiàn)報(bào)道表明[12]，與固定平臺(tái)相比，活動(dòng)平臺(tái)更有利于膝蓋自然運(yùn)動(dòng)學(xué)的恢復(fù)及接觸應(yīng)力的分散，從而有效減少襯墊磨損，延長(zhǎng)假體壽命。

本研究中，筆者比較了兩種不同平臺(tái)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)單間室關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用效果，結(jié)果表明，兩組術(shù)后24個(gè)月HSS評(píng)分、KSS評(píng)分均高于本組術(shù)前。但組間HSS、KSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種平臺(tái)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的改善效果相當(dāng)，這與沙宇等[13]的研究結(jié)論一致。兩組術(shù)后VAS評(píng)分均低于本組術(shù)前，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種平臺(tái)對(duì)患者的創(chuàng)傷程度類似，兩組術(shù)后FTA、STA較本組術(shù)前顯著縮小，關(guān)節(jié)最大屈曲角度、關(guān)節(jié)最大伸直角度明顯優(yōu)于術(shù)前。觀察組的改善效果更為明顯。這可能與下述原因有關(guān)：活動(dòng)平臺(tái)組術(shù)前至術(shù)后的矯正角度比固定平臺(tái)組大，使得活動(dòng)平臺(tái)單髁假體置換更易獲得中立的下肢力線，更容易恢復(fù)解剖軸線[14-15]，故活動(dòng)平臺(tái)單髁假體對(duì)恢復(fù)下肢力線更具優(yōu)勢(shì)。兩組術(shù)后感染、假體松動(dòng)、襯墊脫位、關(guān)節(jié)出血及纖維化、關(guān)節(jié)炎進(jìn)展等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往報(bào)道表明，活動(dòng)平臺(tái)主要并發(fā)癥為無菌性松動(dòng)、襯墊脫位，而固定平臺(tái)由于假體設(shè)計(jì)的不同，不存在短期襯墊脫落的風(fēng)險(xiǎn)[16]，以假體固定襯墊磨損為主。固定平臺(tái)的襯墊固定于假體上，短時(shí)間內(nèi)的脫位風(fēng)險(xiǎn)較低，總并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦較活動(dòng)平臺(tái)更少[17]，但本組觀察樣本數(shù)較小，未能顯示出明顯差異。

綜上所述，活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)單髁假體置換治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)單間室關(guān)節(jié)炎均可改善患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛程度，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，不良反應(yīng)發(fā)生率低。