趙云超，郭東輝*，李曉明，郭彬芳，邢寶瑞，馬世強，韓廣普

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外三科，河北 滄州 061000；2.滄州市中心醫(yī)院新生兒科，河北 滄州 061000)

Oxford Ⅲ單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎中遠期臨床療效良好[1-2]。但也有相關(guān)報道術(shù)后出現(xiàn)假體松動、脫位，再手術(shù)率及翻修率較高[3-5]。依據(jù)假體類型分為骨水泥型、混合型與非骨水型假體。骨水型假體可提供初始穩(wěn)定性，尤其對于脛骨平臺而言更為重要[6]，但翻修時骨保留量不多；非骨水泥型初始穩(wěn)定性差以及骨長入不足，導(dǎo)致假體松動而失敗，而非骨水泥型股骨髁假體又可在翻修時保留較多的骨量。在臨床中對于骨質(zhì)良好的患者，筆者團隊更傾向選擇混合型骨水泥型假體，因為脛骨側(cè)假體術(shù)后獲得即刻穩(wěn)定性，也可避免骨-假體接觸面小骨長入不足的問題。本研究選取2018年5月至2020年5月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的33例Oxford Ⅲ混合型假體UKA患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 Oxford膝UKA指征：(1)疼痛嚴(yán)重，需關(guān)節(jié)置換；屈曲畸形<15°；(2)內(nèi)側(cè)間室骨對骨(Ahlback Ⅲ、Ⅳ期)；外側(cè)間室全層軟骨；脛骨平臺后部軟骨面完整；關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形(屈曲20°位)可手法矯正；(3)前交叉韌帶完整；外側(cè)間室軟骨完好。禁忌證：(1)全身感染性疾病；(2)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與炎性關(guān)節(jié)??；(3)解剖性禁忌癥如下，前交叉韌帶(后髁軸或髕骨內(nèi)側(cè)副韌帶)缺失或嚴(yán)重?fù)p害，內(nèi)側(cè)間室軟骨未全部消失，關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形未充分矯正，內(nèi)外側(cè)半脫位不能夠在外翻應(yīng)力位中矯正，屈曲畸形>15°，麻醉狀態(tài)下屈曲范圍<100°，外側(cè)間室軟骨變薄或磨損，髕骨關(guān)節(jié)骨缺損或存在骨性隆起，既往截骨矯形手術(shù)；(4)美國麻醉師協(xié)會評分>3分。

共納入33例患者，其中男17例，女16例；左膝15側(cè)，右膝18側(cè)；年齡49～66歲，平均(56.06±5.41)歲；身體質(zhì)量指數(shù)19.59～34.60 kg/m2，平均(26.22±3.63)kg/m2。

1.2 手術(shù)方法 入院后醫(yī)師講解住院流程，完善常規(guī)檢查，術(shù)前檢查雙下肢全長正位X線片和膝關(guān)節(jié)屈曲外翻應(yīng)力位、Rosenberg位DR X線。合并心腦血管等疾病者，內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助評估治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師風(fēng)險評估后手術(shù)治療。假體準(zhǔn)備為骨水泥型與混合型兩種，如術(shù)中未能行混合型假體者即改用骨水泥型，術(shù)后告知患者及家屬具體假體類型。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或全身麻醉?；颊呷∑脚P位于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。膝關(guān)節(jié)屈曲100°，取膝髕旁內(nèi)側(cè)切口長約10 cm，逐層切開至脛骨結(jié)節(jié)，顯露膝關(guān)節(jié)腔，切除部分脂肪墊，查看前交叉韌帶、外側(cè)股骨外側(cè)髁和外側(cè)脛骨平臺軟骨是否損傷，前交叉韌帶與外側(cè)間室軟骨均無損傷繼續(xù)UKA，否則改為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。屈膝30°，外推髕骨，插入股骨截骨導(dǎo)引器；標(biāo)記脛骨截骨方向，用鉤匙測大小，用墊片依次測量，插入股骨內(nèi)髁；安裝脛骨截骨導(dǎo)向器，調(diào)整力線，連接后固定脛骨截骨模塊，保護內(nèi)側(cè)副韌帶，根據(jù)標(biāo)記線進行垂直面和水平面截骨，后傾7°，去除截骨骨塊；根據(jù)截骨面選擇合適脛骨模塊，用3～7 mm墊片依次測量，標(biāo)記股骨內(nèi)側(cè)髁中間線；安裝股骨截骨模塊，對股骨后髁截骨，安裝假體試模，用3～7 mm半月板襯墊試模測量；安裝脛骨截骨塊，脛骨做樁，沖洗器沖洗，攪拌骨水泥，安裝合適號脛骨假體、股骨組件、超高分子量聚乙烯半月板襯墊，透視確定位置大小合適，預(yù)先配置的雞尾酒(羅哌卡因75 mg、甲強龍40 mg、生理鹽水40 mL)[21]于關(guān)節(jié)囊封閉，生理鹽水沖洗，逐層縫合傷口，氨甲環(huán)酸1.0 g注入關(guān)節(jié)腔，無菌包扎。

術(shù)后超聲引導(dǎo)下應(yīng)用股神經(jīng)泵阻滯麻醉用于止痛[22]。靜脈滴注頭孢呋辛酯預(yù)防感染(每次1.5 g，每天2次)，術(shù)后24 h停用。定期換藥，術(shù)后2周拆線。出院前下肢靜脈彩超檢查有無下肢靜脈血栓。

手術(shù)當(dāng)日麻醉復(fù)蘇后，骨科醫(yī)師或護士鼓勵和協(xié)助患者下地活動，下地行走距離達到5 m，之后每天下地行走距離不少于10 m[7]。當(dāng)患者可自行下地活動，傷口無紅腫，無滲出，膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)可自行完成即可出院。

1.3 臨床療效指標(biāo)記錄及評定方法 記錄術(shù)前疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、Oxford膝關(guān)節(jié)功能評分(Oxford knee seessment，OKS)、膝關(guān)節(jié)HSS評分及關(guān)節(jié)活動度(rangeofmotion，ROM)；術(shù)后6個月門診復(fù)查，記錄VAS、OKS評分、HSS評分及ROM；記錄術(shù)后并發(fā)癥。

測量脛股角(femoro tibial angle，F(xiàn)TA)，內(nèi)翻畸形角度具體數(shù)值記錄為大于180°，外翻畸形角度小于180°。正位X線片上先作出股骨解剖軸線，股骨假體翻轉(zhuǎn)角(A角)為股骨假體中軸線與股骨解剖軸線內(nèi)翻6°之后的夾角，目標(biāo)值-5°(-15°～5°)；側(cè)位X線片上先作出股骨解剖軸線，股骨假體屈伸角(B角)為股骨假體中央栓與股骨解剖軸線之間的夾角，目標(biāo)值0°(-5°～10°)；脛骨平臺內(nèi)外翻角(E角)為正位X線片上，脛骨假體橫軸的垂直線與脛骨解剖軸線的夾角，目標(biāo)值0°(-5°～5°)；脛骨假體后傾角(F角)為側(cè)位X線片上，脛骨假體橫軸的垂直線與脛骨解剖軸線的夾角，目標(biāo)值7°(2°～12°)[8-9](見圖1)。在所有患者X線片上進行測量標(biāo)記，目標(biāo)值范圍內(nèi)為合格病例標(biāo)記為Y，目標(biāo)值范圍外標(biāo)記為N，合格率為N/Y。

圖1 A角、B角、E角和F角測量示意圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩獨立樣本比較采用t檢驗，頻數(shù)比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

33例患者術(shù)后均隨訪6個月。術(shù)后6個月VAS評分、OKS評分、HSS評分均較術(shù)前有明顯改善，術(shù)后ROM較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 手術(shù)前后VAS、OKS、HSS評分及ROM比較

33例患者術(shù)前均存在內(nèi)翻畸形，F(xiàn)TA(183.42±1.06)°，術(shù)后6個月FTA為(173.73±0.67)°，A角合格率96.97%(32/33)，B角合格率93.94%(31/33)，E角合格率100%(33/33)，F(xiàn)角合格率100%(33/33)。

僅1例患者發(fā)生外側(cè)半月板損傷，用藥后癥狀緩解。術(shù)后6個月時無感染、下肢靜脈血栓、假體周圍骨折、松動及脫位、翻修手術(shù)等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例為一54歲男性，主因“左膝關(guān)節(jié)疼痛半年入院，入院時左膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻畸形”，入院時VAS為8分，OKS為56分，HSS為35分，ROM為125°，住院后行左膝單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，假體選用混合型牛津單髁關(guān)節(jié)，出院后6個月門診復(fù)查VAS為0分，OKS為15分，HSS為90分，ROM為120°。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示內(nèi)側(cè)間室狹窄，骨對骨

圖2 術(shù)后6個月X線片示假體位置良好

3 討 論

本研究患者半年內(nèi)假體在位率為100%，未涉及假體翻修病例，1例患者扭傷時出現(xiàn)半月板損傷，用藥后癥狀緩解，未進行手術(shù)干預(yù)。本研究中混合型患者年齡較輕，在較短時間內(nèi)恢復(fù)具有優(yōu)勢，但整體活動量偏大，與文獻中骨水泥型評分相近[10-11]。33例患者均無假體骨折、松動、疼痛發(fā)生，均無深靜脈血栓、感染、傷口愈合不良發(fā)生。放射學(xué)中重建后關(guān)節(jié)脛股角與其他文獻的研究結(jié)果(6.3°)相近[23]。本研究中1例出現(xiàn)股骨假體翻轉(zhuǎn)角，2例股骨假體屈伸角異常，功能未見明顯異常，考慮和股骨假體設(shè)計有關(guān)，股骨髁為球面設(shè)計，有更好的包容性。

臨床中脛骨假體下沉的因素涉及年齡、骨密度及平臺假體型號，高齡、假體對位對線不良、小號平臺假體更易出現(xiàn)術(shù)后平臺假體下沉[12-15]。非骨水泥型小號的脛骨平臺假體在術(shù)后更容易造成骨折[6]，在脛骨平臺假體初始穩(wěn)定性方面，骨水泥型假體較非骨水泥型假體更具優(yōu)勢。股骨髁骨密度對于非骨水泥型股骨髁術(shù)后初始穩(wěn)定性有決定意義，由于臨床骨密度測量以腰椎與雙髖部位測量為主，脊柱骨密度一定程度上能夠反應(yīng)全身骨密度情況[16]，非直接反應(yīng)股骨髁骨密度，所以本研究加入年齡與活動量共同參與評估。年齡與骨質(zhì)疏松成負(fù)相關(guān)[17-18]；機械應(yīng)力會影響骨礦物質(zhì)密度，因此負(fù)重鍛煉可有效加持骨密度，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥[19-20]。本研究將年齡、活動量與骨密度綜合評估作為應(yīng)用混合型Oxford Ⅲ的標(biāo)準(zhǔn)，骨密度良好、術(shù)前有一定的活動量及年齡較小的患者在術(shù)后動員早期鍛煉時更容易。

非骨水泥型股骨髁穩(wěn)定性是否可靠，很難以具體數(shù)據(jù)描述，更多地取決于術(shù)者經(jīng)驗。我們的經(jīng)驗有三點：(1)滑錘輕取股骨髁試模時有一定阻力；(2)打入股骨髁假體時阻力較取試模時更大；(3)非骨水泥股骨髁假體打入股骨髁固定柱約一半時，術(shù)者以三個手指抓住股骨髁向各方向扭轉(zhuǎn)提拉，假體與骨之間無任何位移。滿足上述三條件時適合應(yīng)用非骨水泥型股骨髁假體。

綜上所述，混合型Oxford Ⅲ UKA可獲得優(yōu)良的短期療效。本研究也存在一些缺點，患者總?cè)藬?shù)不多，存在偏倚；所有患者隨訪時間為6個月左右，長期療效還需要探討。