鐘珊，柳劍，黃野*

(1.北京積水潭醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100035；2.北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100035)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人群常見的關(guān)節(jié)疾病之一[1]，治療KOA的疼痛和功能障礙，常用技術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)[2-3]。脛骨高位截骨術(shù)(high tibia osteotomy，HTO)在患有膝骨關(guān)節(jié)炎的年輕人和運(yùn)動人群中應(yīng)用廣泛[4-5]。1958年，Jackson[6]首次報道了應(yīng)用HTO治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，后逐漸演變?yōu)殚]合楔形脛骨高位截骨術(shù)(close wedge high tibia osteotomy，CWHTO)與開放楔形脛骨高位截骨術(shù)(open wedge high tibia osteotomy，OWHTO)[7]。OWHTO具備損傷小、能早期負(fù)重和康復(fù)等優(yōu)勢[8]。特別是雙平面OWHTO，能更好地調(diào)整下肢力線、并發(fā)癥少。目前，這種手術(shù)技術(shù)在國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的術(shù)后康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是患者術(shù)后脫拐時間和日常生活動作指導(dǎo)等。本文對39例雙平面OWHTO應(yīng)用了統(tǒng)一康復(fù)方案，并隨訪了術(shù)后疼痛、脫拐時間和行走距離，取得滿意結(jié)果，為建立標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年4月至10月在北京積水潭醫(yī)院矯形骨科完成雙平面開放楔形脛骨高位截骨術(shù)27例(39膝)，其中男12例，女15例，單側(cè)15例，雙側(cè)12例，按年齡分為青年組(18～29歲)、中青年組(30～49歲)、中老年組(50～75歲)。青年組11人，平均年齡(21.00±1.94)歲，單側(cè)3例，雙側(cè)8例，雙膝占比66.67%；中青年組7人，平均年齡(41.45±5.99)歲，單側(cè)3例，雙側(cè)4例，雙膝占比33.33%；中老年組9人，平均年齡(58.56±4.61)歲，均為單側(cè)手術(shù)。根據(jù)Takeuchi合頁骨折分型[9](見圖1)，術(shù)中無Ⅰ、Ⅱ型骨折出現(xiàn)，僅出現(xiàn)1例Ⅲ型骨折。

圖1 Takeuchi合頁骨折分型

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者為年齡在18～75歲(含)之間的男性或女性；(2)受試者膝關(guān)節(jié)活動度基本正常，屈曲畸形應(yīng)小于10°；脛骨內(nèi)翻畸形大于5°，脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)小于85°，外側(cè)軟骨和半月板功能正常；(3)有一定程度脛骨內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者，自愿加入、能夠理解并完成研究程序和隨訪。如需雙側(cè)同時手術(shù)也可入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者受累膝關(guān)節(jié)之前進(jìn)行過膝關(guān)節(jié)手術(shù)(任何類型，包括單髁、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)或同側(cè)脛骨高位截骨術(shù))或之前進(jìn)行過髕骨切除術(shù)；(2)嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變(≥Ahlback Ⅲ級)，合并晚期髕股關(guān)節(jié)炎，屈伸活動范圍≤90°；(3)固定屈曲畸形≥15°，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(≥1 cm)和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(4)合并某些內(nèi)科疾病或其他手術(shù)禁忌證、依從性差或不能完成隨訪等。

1.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)前攝下肢負(fù)重位全長X線片進(jìn)行髖膝踝中心連線、目標(biāo)力線和矯正角度測量，術(shù)中采用脛骨內(nèi)側(cè)雙平面開放楔形截骨術(shù)[10]加TomoFix鎖定鋼板技術(shù)，術(shù)后1個月、3個月、6個月進(jìn)行隨訪。12名患者同時行雙側(cè)截骨術(shù)。

1.3 康復(fù)方案

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對患者進(jìn)行充分的術(shù)前教育，包括手術(shù)相關(guān)知識、康復(fù)相關(guān)動作指導(dǎo)、疼痛管理、防跌倒知識、術(shù)后并發(fā)癥及拐杖的使用方法等。

1.3.2 術(shù)后康復(fù)

1.3.2.1 標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案(無合頁骨折、Ⅰ型合頁骨折) 術(shù)后0～4周：(1)體位擺放：借助氣墊或枕頭將患肢抬高6°高于心臟，膝關(guān)節(jié)下方懸空。(2)消腫：踝泵(勾腳)每日300次；冰袋冰敷，每次15～20 min，一天3～4次；根據(jù)具體情況應(yīng)用其他消腫方法，如：理療、貼扎等。(3)關(guān)節(jié)活動度：膝關(guān)節(jié)主動抱膝和被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，耐受下屈伸最大角度每日2～3次，相鄰關(guān)節(jié)正?；顒印Ｗ⒁猓翰荒芸焖倩虮┝τ?xùn)練，以免引起過度的炎癥反應(yīng)。(4)肌力訓(xùn)練：①伸膝肌群：仰臥位直腿抬高(患肢繃直抬離床面30°，腰部力量較差患者可將健側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲支撐在床面)；②屈膝肌群：仰臥位或坐位主動屈膝訓(xùn)練；③小腿肌群：踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈或站立位提踵運(yùn)動；④臀部肌群：側(cè)臥位患腿抬高(臀中肌)，患腿后伸(臀大肌)，能力較好者可采取站立位。肌力訓(xùn)練每次持續(xù)10 s，每組15～20個，每日3組。注意：肌肉鍛煉后會有輕度疲勞和酸脹感，休息后緩解，運(yùn)動量以第2天沒有明顯增加腫脹和疼痛為宜，若出現(xiàn)不能緩解的不適應(yīng)，減少活動和訓(xùn)練量或暫停訓(xùn)練。(5)行走訓(xùn)練：術(shù)后第2天在確?；颊邿o明顯生命體征異常、無嚴(yán)重不良反應(yīng)(如頭暈、惡心等)情況下，患者可在陪同下進(jìn)行下地行走，雙拐保護(hù)下部分負(fù)重或全負(fù)重，行走距離和負(fù)重量以患者自身疼痛耐受為準(zhǔn)。負(fù)重原則：①不負(fù)重；②輕微負(fù)重：10～20 kg；③部分負(fù)重：30～40 kg；④耐受下負(fù)重或全負(fù)重：以體重為準(zhǔn)。注意：單側(cè)手術(shù)患者可采用兩點(diǎn)步態(tài)行走，即雙拐與患腿一起前進(jìn)，再移動健側(cè)；雙側(cè)同時進(jìn)行截骨的患者，為了降低跌倒和意外發(fā)生的風(fēng)險，我們建議采取四點(diǎn)步態(tài)，這樣可以保證至少有一側(cè)的拐杖與患肢同時負(fù)重，確保安全。(6)指導(dǎo)患者日常生活動作(起立、坐下、上下樓等)，避免從過低的位置站起或坐過低的椅子，上樓時健側(cè)先上，下樓時患側(cè)先下；對患者使用雙拐時的步態(tài)進(jìn)行糾正，行走時應(yīng)保持身體直立，避免過度偏向健側(cè)。

術(shù)后4～8周：(1)術(shù)后1個月復(fù)查，愈合良好情況下改為單拐行走，并告知患者當(dāng)每日行走活動量達(dá)到5 000步時可脫單拐。(2)肌力訓(xùn)練視情況可增加阻力。(3)繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練至恢復(fù)術(shù)前屈伸角度。

術(shù)后8～12周：術(shù)后2～3個月根據(jù)愈合情況指導(dǎo)患者進(jìn)行下蹲、蹬車及其他低強(qiáng)度體育運(yùn)動。同時行雙側(cè)手術(shù)患者應(yīng)適當(dāng)延后。

1.3.2.2 延遲康復(fù)方案(Ⅱ型合頁骨折、Ⅲ型合頁骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松) 當(dāng)術(shù)中發(fā)生合頁骨折或骨質(zhì)嚴(yán)重疏松時，根據(jù)具體情況更改康復(fù)方案(減少負(fù)重量、延遲負(fù)重)。

1.4 評價指標(biāo) (1)膝關(guān)節(jié)疼痛評估：采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估膝關(guān)節(jié)疼痛程度。0分：無疼痛；1～3分：輕微疼痛；4～6分：中等疼痛；7～9分：劇烈疼痛；10分：極度疼痛。評估時間為術(shù)后初次下地和術(shù)后3個月。(2)記錄患者術(shù)前術(shù)后最遠(yuǎn)行走距離。(3)完全脫拐時間。(4)記錄患者術(shù)后神經(jīng)血管損傷、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié) 果

全部患者均獲3～6個月隨訪。所有患者術(shù)后初次下地與術(shù)后3個月VAS疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；18～29歲和50～75歲兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月最遠(yuǎn)行走距離比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，30～49歲組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；18～29歲組患者平均2個月完全脫拐，30～49歲和50～75歲組患者平均2.5個月完全脫拐(見表1)。

表1 三組患者術(shù)后第2天及術(shù)后3個月VAS、術(shù)前術(shù)后3個月最遠(yuǎn)行走距離、完全脫拐時間比較

術(shù)中僅出現(xiàn)1例合頁Ⅲ型骨折，所有患者在術(shù)后1個月、3個月時拍片示愈合良好、無延遲愈合或不愈合，無神經(jīng)血管損傷，無矯正不足或過度矯正。

3 討 論

脛骨高位截骨術(shù)通過改變下肢力線，達(dá)到減輕疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)和延緩關(guān)節(jié)置換的目的[11-14]，10年以上生存率≥90%[7，15]。OWHTO的優(yōu)勢：精準(zhǔn)調(diào)整下肢力線、無需腓骨截骨、不損傷神經(jīng)血管、保留脛骨近端骨性結(jié)構(gòu)、允許早期負(fù)重。雙平面OWHTO包括平行于脛骨平臺的的水平截骨線和與水平截骨線成角110°的上升截骨線，與單平面截骨方法相比，接觸面積更大，且處于松質(zhì)骨區(qū)，愈合更迅速。OWHTO屬于不全截骨，保留了脛骨結(jié)節(jié)及脛骨外側(cè)1 cm的骨性合頁，加上內(nèi)側(cè)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定物，共同形成3點(diǎn)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性更高，合頁斷裂風(fēng)險更低，利于早期負(fù)重和康復(fù)訓(xùn)練。本研究中采用了雙平面截骨并使用了北京積水潭醫(yī)院矯形骨科黃野主任和醫(yī)療器材公司開發(fā)的3D打印截骨導(dǎo)板以及TomoFix鎖定鋼板技術(shù)，手術(shù)精確性更高，保證了術(shù)后下地負(fù)重的安全性，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

截骨術(shù)后早期疼痛明顯，主要由出血和截骨部位的間隙導(dǎo)致，降低截骨術(shù)后疼痛是進(jìn)一步提高療效的趨勢。植骨可以提供額外支撐，還可以很好地減輕術(shù)后疼痛[16-17]。大部分患者術(shù)前疼痛并不明顯，因此本研究選擇了術(shù)后第2天下地時的VAS評分。研究中未出現(xiàn)因訓(xùn)練導(dǎo)致的不良后果，三組患者術(shù)后疼痛為中度水平，但術(shù)后3個月時均恢復(fù)到無痛或輕微疼痛，改善明顯。

OWHTO易出現(xiàn)不愈合或延遲愈合、外側(cè)合頁斷裂、矯正不足或過度矯正[18-21]。Takeuchi等[22]將合頁周圍骨折分為3種類型，Ⅰ型骨折僅在上脛腓關(guān)節(jié)近側(cè)或內(nèi)側(cè)，Ⅱ型骨折位于上脛腓關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)，Ⅲ型骨折為外側(cè)平臺骨折。Kim等[23]報道164膝中有37膝(22.6%)發(fā)生了Ⅰ、Ⅱ型外側(cè)合頁斷裂，無Ⅲ型發(fā)生。Nakamura等[24]報道111膝中22膝(19.6%)發(fā)生了外側(cè)合頁斷裂，醫(yī)生的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)亦會影響合頁斷裂的發(fā)生率。無植骨OWHTO的康復(fù)方案建議4～6周內(nèi)部分負(fù)重，6～10周完全負(fù)重[25]，早期限制負(fù)重的原因是避免出現(xiàn)矯正失效、延遲愈合或不愈合[26]。近些年手術(shù)技術(shù)[27-28]和內(nèi)固定物穩(wěn)定性[29]有了很大提升，Kim等[23]認(rèn)為，當(dāng)有足夠堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)側(cè)固定物時，不會影響術(shù)后愈合。Nakamura等[30]報道了15例外側(cè)合頁斷裂患者采用標(biāo)準(zhǔn)負(fù)重方案，7例Ⅰ型患者中6例無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，2例Ⅱ型患者出現(xiàn)延遲愈合，6例Ⅲ型患者中2例出現(xiàn)延遲愈合、1例矯正過度。本研究根據(jù)Takeuchi合頁骨折分型制訂了康復(fù)方案：標(biāo)準(zhǔn)方案適用于無合頁骨折和Ⅰ型合頁骨折；延遲康復(fù)方案適用于Ⅱ、Ⅲ型合頁骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。

標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案：單、雙側(cè)手術(shù)患者第2天在保護(hù)下下地活動，患者術(shù)前應(yīng)學(xué)會如何使用拐杖，下地前嚴(yán)格評估患者整體狀態(tài)，循序漸進(jìn)增加運(yùn)動量；雙側(cè)手術(shù)和老年患者應(yīng)特別注意，避免因雙側(cè)術(shù)后不敢負(fù)重和平衡能力下降導(dǎo)致的跌倒和意外；針對腫脹明顯的患者，抬高患肢、合理使用理療設(shè)備和貼扎技術(shù)等可以取得良好效果；良好的肌肉狀態(tài)可以維持肢體平衡，減少跌倒；耐受下膝關(guān)節(jié)全范圍活動訓(xùn)練，我們要求患者在4～6周內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前活動度；1個月時改為單拐行走，當(dāng)能達(dá)到5 000步時可以完全脫拐，以往多是以時間為脫拐標(biāo)準(zhǔn)，如6周、8周，但大部分患者脫拐后并不能馬上達(dá)到一定的活動量回歸工作和運(yùn)動，甚至還會增加跌倒或意外損傷的風(fēng)險，患者年齡跨度大，恢復(fù)周期存在差異，所以我們需要一種更加合理的康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會建議促進(jìn)健康、提高體質(zhì)，推薦每日最低行走量為5 400～7 900步，因此我們建議患者在達(dá)到日?；顒铀璧淖畹蜆?biāo)準(zhǔn)后完全脫離保護(hù)，利于患者心理和生理上的過渡。5 000步對于老年人是較為安全的，對雙側(cè)術(shù)后患者也更加合理。本研究中，大部分患者可在2.0～2.5個月內(nèi)完全脫拐，但隨著年齡的增長，30歲以上患者在脫拐時間上還是有所延長；術(shù)后3個月時三組患者已恢復(fù)至術(shù)前的行走能力甚至超過術(shù)前，但從結(jié)果可以看出，中老年患者的行走能力呈下降趨勢，因此，無論是脫拐時間還是行走距離，都要考慮到各種因素的影響，以活動能力來指導(dǎo)患者棄拐時間更加合理。

延遲康復(fù)方案：Ⅱ、Ⅲ型合頁骨折為不穩(wěn)定型骨折，近端骨折塊僅由鎖定鋼板支撐[30]。一些研究建議2～3周才開始雙拐下部分負(fù)重行走[8，30]。本研究中雙平面開放截骨、鎖定鋼板加植骨方式優(yōu)勢明顯，因此我們建議術(shù)后6周內(nèi)，患者仍可部分負(fù)重但不超過20 kg，以保證骨折端有充分的時間進(jìn)行愈合，其余同標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案。本研究中的Ⅲ型骨折患者術(shù)后2個月內(nèi)雙拐保護(hù)下患肢負(fù)重20 kg，后改為單拐，隨訪無不良事件。此外當(dāng)患者有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松時，也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整負(fù)重方案和拄拐時間。

本研究中12例雙側(cè)同時截骨患者，無一例50歲以上。年輕患者體現(xiàn)出更高的對日常生活、工作和運(yùn)動的期望[31]。OWHTO患者群體年齡跨度大、術(shù)后功能要求高，康復(fù)方案應(yīng)根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整：中老年患者因體質(zhì)問題愈合較慢，可適當(dāng)延長拄拐時間；針對年輕患者，尤其是從事體力勞動或特定職業(yè)者，還要著重恢復(fù)跪、蹲、爬樓以及和職業(yè)相關(guān)的特殊動作[32]。

Hansol等[33]分析了與膝關(guān)節(jié)屈曲相關(guān)的日常生活活動動作，隨著屈曲角度的增加，脛骨平臺后外側(cè)會產(chǎn)生更大的應(yīng)力，因此早期應(yīng)避免90°屈曲的負(fù)重訓(xùn)練動作(如上下樓)，在伸直或微屈位的負(fù)重訓(xùn)練是安全的，同時還要糾正患者因害怕患肢負(fù)重而產(chǎn)生的異常行走模式。

本次研究尚有很多不足，如樣本量較小、隨訪時間短等，我們將在今后的研究中進(jìn)行更加全面的分析。

OWHTO是一種有效、安全的治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方式，更適合年紀(jì)較輕、較為活躍的人群，優(yōu)勢明顯、術(shù)后并發(fā)癥少，早期開展積極的康復(fù)訓(xùn)練可以達(dá)到滿意的效果。針對不同的年齡階段、活動能力，我們建議提供更加個性合理化的康復(fù)方案。