梅曉亮，丁浩，黃愛兵，朱偉，趙建寧*

(1.南京醫(yī)科大學(xué)泰州臨床醫(yī)學(xué)院，泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300；2.南京醫(yī)科大學(xué)金陵臨床醫(yī)學(xué)院，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210022)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種臨床常見的膝關(guān)節(jié)慢性退行性病變，隨著我國社會(huì)老齡化的發(fā)展，KOA的發(fā)病率逐漸上升，是目前骨科治療的難題之一。由于下肢力線及膝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，大部分膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者早中期均以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙病變?yōu)橹鳎l(fā)病率超過膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者總數(shù)的30%[1]。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)在治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎(anteromedial osteoarthritis，AMOA)中取得了滿意的療效，15年假體生存率高達(dá)95%[2]。相比于全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)，UKA更好地保留了骨量及前后交叉韌帶功能，使得患者可以更快地緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，越來越被廣大骨科醫(yī)師所青睞。我科于2017年3月至2020年3月共收治52例雙側(cè)膝關(guān)節(jié)AMOA患者進(jìn)行UKA治療，并根據(jù)是否同期與分期手術(shù)進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年3月至2020年3月，共52例雙側(cè)膝關(guān)節(jié)AMOA患者在我科接受UKA治療。所有病例術(shù)前常規(guī)完善X線片及膝關(guān)節(jié)MRI檢查，了解膝關(guān)節(jié)力線與前后交叉韌帶的完整情況，評(píng)估膝關(guān)節(jié)三間室軟骨磨損程度。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡大于60歲，有雙膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀且Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)均達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上，經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效；(2)膝交叉韌帶和側(cè)副韌帶保存完整；(3)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于90°，屈曲攣縮小于15°，內(nèi)翻畸形小于15°，屈曲時(shí)內(nèi)翻自動(dòng)糾正；(4)影像學(xué)提示髕股關(guān)節(jié)面軟骨完好或輕度退變，外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨厚度正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)翻、外翻和屈曲攣縮畸形大于15°，關(guān)節(jié)畸形不能手法糾正；(2)伴有中重度髕股關(guān)節(jié)疼痛或2個(gè)以上間室的骨關(guān)節(jié)炎癥狀；(3)炎癥性膝關(guān)節(jié)炎；(4)影像學(xué)提示外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)軟骨缺失或前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷?；颊吒鶕?jù)手術(shù)時(shí)期分為同期組(A組)與分期組(B組)。A組共24例，男8例，女16例；年齡為62～75歲，平均(65.8±7.6)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為24.5～28.6 kg/m2，平均(26.2±1.5)kg/m2；K-L分級(jí)Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)10例。B組共28例，男10例，女18例；年齡為63～76歲，平均(66.2±6.8)歲；BMI為24.8～28.2 kg/m2，平均(25.8±1.8)kg/m2。K-L分級(jí)Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)12例。兩組患者性別、年齡、BMI及K-L分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，均采用Oxford活動(dòng)平臺(tái)單髁假體。分期組患者手術(shù)間隔一般為6～12周，平均(10.8±1.4)周。采用全身麻醉，患者取仰臥體位，大腿近端捆綁止血帶，患肢置于外展支架上，屈髖30°，下肢呈自然下垂位，膝關(guān)節(jié)可屈曲達(dá)110°。常規(guī)使用止血帶，取膝前內(nèi)側(cè)縱行切口，近端于髕骨內(nèi)側(cè)上緣，向下經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)，止于髕韌帶內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下方，長約8 cm。依次切開，顯露關(guān)節(jié)囊滑膜腔，切除部分脂肪墊及前側(cè)半月板，探查見股骨內(nèi)髁及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)磨損病灶，膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面正常，前交叉韌帶正常。去除髁間窩及脛骨前側(cè)骨贅，選擇髓外定位進(jìn)行脛骨截骨，對比試模確認(rèn)脛骨假體大小，依次做垂直截骨、水平截骨，截骨厚度參考關(guān)節(jié)間隙狹窄程度。根據(jù)截取骨塊測量所需脛骨假體，盡可能完整覆蓋截骨面，避免假體突出脛骨平臺(tái)。膝關(guān)節(jié)屈曲45°，4 mm電鉆在PCL股骨止點(diǎn)上方約1 cm處鉆入股骨髓腔。髓腔開口錐打開髓腔，手動(dòng)插入空心髓內(nèi)桿。利用“G”形夾定位股骨髁假體植入位置，完成股骨后髁及遠(yuǎn)端的截骨。放入脛骨、股骨假體試模，測試墊片型號(hào)，要求假體墊片在應(yīng)力下能上下?lián)u擺2～3 mm。取出假體，在股骨髁部分鉆幾個(gè)小孔，脈沖沖洗關(guān)節(jié)腔后骨水泥分別固定脛骨、股骨假體。骨水泥固化后仔細(xì)清理多余骨水泥，置入合適墊片，留置引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)中及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后48 h拔除引流管。為防止深靜脈血栓，術(shù)后常規(guī)口服抗凝藥物(利伐沙班10 mg，每天一次，預(yù)防性使用2周)，術(shù)后拔管后即可借助步行器下床活動(dòng)。術(shù)后4周內(nèi)可逐步過渡至完全負(fù)重。每3個(gè)月定期進(jìn)行門診隨訪。

1.4 觀察項(xiàng)目與方法 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1周內(nèi)血紅蛋白最大下降值、術(shù)后引流量及住院時(shí)間，分期組以兩次手術(shù)觀測數(shù)值總和進(jìn)行比較。術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)采用HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能，VAS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)疼痛程度。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均(18.6±5.8)個(gè)月。同期組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均低于分期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1周內(nèi)血紅蛋白下降最大值及術(shù)后總引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、血紅蛋白最大下降值及住院時(shí)間比較

術(shù)后A組發(fā)生1例下肢遠(yuǎn)端肌間隙靜脈血栓，B組1例切口出現(xiàn)淺表感染，均經(jīng)正規(guī)治療后康復(fù)出院。所有病例均無需輸血治療。兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均(18.6±5.8)個(gè)月。隨訪期間無膝關(guān)節(jié)脫位、假體周圍感染、假體松動(dòng)發(fā)生。同期組與分期組HSS評(píng)分均比術(shù)前明顯升高(P<0.05)；術(shù)前兩組HSS評(píng)分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪兩組HSS臨床評(píng)分比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者手術(shù)前后HSS評(píng)分比較分)

同期組與分期組患者的VAS功能評(píng)分均比術(shù)前明顯降低(P<0.05)；術(shù)前兩組VAS評(píng)分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組末次隨訪VAS評(píng)分相比，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

同期組與分期組患者的術(shù)后均較術(shù)前獲得更大的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且術(shù)后末次隨訪時(shí)兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表5 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

典型病例為一62歲女性患者，以“雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛伴活動(dòng)不便2年余”收住入院，診斷為“雙膝骨關(guān)節(jié)炎”?；颊呷朐簳r(shí)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛不適，X線片示雙膝骨關(guān)節(jié)炎，以內(nèi)側(cè)間室磨損退變?yōu)橹?，術(shù)前HSS評(píng)分為58分，VAS評(píng)分8分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度110°。入院后行雙側(cè)同期單髁置換術(shù)。患者術(shù)后6個(gè)月隨訪HSS評(píng)分92分、VAS評(píng)分1分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度130°，均較術(shù)前明顯改善，手術(shù)效果滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前雙側(cè)下肢全長X線片示雙膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎(如箭頭所示)，髕股關(guān)節(jié)面無明顯磨損 圖2 術(shù)后雙側(cè)下肢全長X線片示植入假體位置良好，下肢力線可(如圖中紅線所示)，無明顯內(nèi)外翻畸形

3 討 論

KOA好發(fā)于老年人群體，是骨科臨床常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病之一。據(jù)中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(China health and retirement longitudinal study，CHARLS)的研究結(jié)果顯示，我國膝關(guān)節(jié)癥狀性O(shè)A(膝關(guān)節(jié)K-L分級(jí)≥2級(jí)，同時(shí)存在膝關(guān)節(jié)疼痛)的發(fā)病率為8.1%，女性高于男性，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率高于城市地區(qū)[3]。KOA的主要治療方法包括藥物保守治療、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、UKA和TKA等。這其中，UKA是治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的一種主要手段。本組在熟練掌握并常規(guī)開展UKA的基礎(chǔ)上，完成部分雙側(cè)UKA置換術(shù)，經(jīng)回顧性對比，獲得經(jīng)驗(yàn)如下。

3.1 UKA的適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn) 對于AMOA的治療，是選擇UKA，或是相對成熟但創(chuàng)傷更大的TKA，還是傳統(tǒng)的脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)，一直存在著爭論。近年來，保膝手術(shù)特別是HTO比較流行，年輕及對運(yùn)動(dòng)要求比較高的患者可獲得滿意的中期療效，但長期隨訪顯示其結(jié)果差于UKA[4]。我們認(rèn)為UKA和HTO之間表面是競爭關(guān)系，其實(shí)更多的是一種互補(bǔ)關(guān)系。HTO屬于關(guān)節(jié)外手術(shù)，通過矯正下肢力線減輕膝關(guān)節(jié)表面軟骨壓力，特別適合膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度大而關(guān)節(jié)軟骨磨損小的患者；UKA屬于關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，它是通過關(guān)節(jié)表面局部置換解決關(guān)節(jié)磨損問題，對韌帶及膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度有一定要求。因此，手術(shù)醫(yī)師對于UKA與HTO的選擇需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，既要考慮疼痛的緩解和生存率，又要考慮功能的保留與患者的滿意率。而對于UKA和TKA，兩者都是通過關(guān)節(jié)表面置換治療AMOA的有效方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。UKA作為TKA的先驅(qū)版與進(jìn)化版，其優(yōu)勢在于對未發(fā)生病損或者病損較輕的間室影響不大，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及本體感覺較好[5]。此外，UKA能夠完整保留前后交叉韌帶及更多的自身骨量，即使患者遠(yuǎn)期需要翻修也相對方便，而且翻修手術(shù)的臨床結(jié)果接近初次TKA[6]。但與TKA相比，UKA對病例的要求更高，初學(xué)者必要時(shí)需要借助膝關(guān)節(jié)鏡探查以確保對側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨有無病變，前后十字交叉韌帶是否完整，當(dāng)然這也會(huì)增加一定手術(shù)時(shí)間[7]。值得注意的是，對于UKA手術(shù)適應(yīng)證的選擇，以往的觀點(diǎn)認(rèn)為：(1)局限于內(nèi)側(cè)或者外側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎；(2)體重指數(shù)<30 kg/m2；(3)無髕股關(guān)節(jié)疼痛；(4)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮<15°，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形<15°；(5)功能正常的前交叉韌帶等[8]。然而，在實(shí)際的臨床研究中，年齡、體重以及活動(dòng)量等方面至少有一項(xiàng)不符合傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的患者在接受了UKA的治療后同樣也獲得了非常滿意的效果[9]。所以，過去認(rèn)為的肥胖、年齡、內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎已經(jīng)成為非必要禁忌證。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和假體材料的不斷改進(jìn)，我們相信UKA會(huì)有更大的提升空間。

3.2 雙側(cè)UKA置換的療效及安全性 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約1/3膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者為雙側(cè)發(fā)病，約10%患者會(huì)在一側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年內(nèi)行對側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，而且雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換病例逐漸增多[10]。過去的20年里，在北美地區(qū)進(jìn)行的雙側(cè)TKA的數(shù)量增加了一倍多，在女性中幾乎增加了3倍[11]。目前，關(guān)于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的大部分研究主要集中在TKA上，但文獻(xiàn)中關(guān)于雙側(cè)TKA手術(shù)危險(xiǎn)因素的證據(jù)存在爭議。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)70歲以上患者同期雙側(cè)TKA手術(shù)在圍手術(shù)期并發(fā)癥沒有增加，并且術(shù)后6個(gè)月和1年的功能效果更好[ 12]。同時(shí)，也有其他研究顯示雙側(cè)同期TKA相對于單側(cè)或分期TKA術(shù)后的死亡率沒有增加，但顯示雙側(cè)病例并發(fā)癥發(fā)生率增加，主要是血管栓塞(盡管發(fā)病率較低)[13]。總體來說，同期手術(shù)提供了單次麻醉的好處，減少總麻醉時(shí)間，縮短總住院時(shí)間及總康復(fù)時(shí)間，方便了患者，也降低了住院費(fèi)用，特別是伴隨加速康復(fù)理念在關(guān)節(jié)外科的推廣(enhanced recovery after surgery，ERAS)，同期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)將會(huì)更加普遍。

盡管如此，TKA和UKA之間還是有根本的區(qū)別，這意味著TKA研究的數(shù)據(jù)不能直接推斷并應(yīng)用于UKA。UKA是一種微創(chuàng)手術(shù)，切口更短，出血量更少，髓腔侵入性更小，并且減少了骨水泥的使用，不良反應(yīng)發(fā)生率低。得益于此，本研究中，兩組病例術(shù)后引流均較少，無需輸血治療，除1例傷口淺表感染及1例下肢遠(yuǎn)端肌間隙靜脈血栓外，其余恢復(fù)良好，手術(shù)效果滿意。即便如此，關(guān)于雙側(cè)UKA的專門研究仍較少。隨著手術(shù)技術(shù)的推廣，實(shí)施同期雙側(cè)UKA的患者逐漸增多，理論上同期置換在住院時(shí)間、手術(shù)花費(fèi)及減少住院次數(shù)等方面具有一定優(yōu)勢，UKA可能更適合于同期手術(shù)。Berend等[14]回顧性比較141例(282膝)分期UKA和35例(70膝)同期UKA患者資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后沒有發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，也沒有患者需要輸血或接受重癥監(jiān)護(hù)；分期UKA組并發(fā)癥發(fā)生率更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Biazzo等[15]針對雙側(cè)同期UKA和分期UKA的對照研究中也發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有明顯不同觀點(diǎn)的是Chan等[16]，在其針對159例(318膝)雙側(cè)同期UKA和80例(160膝)雙側(cè)分期UKA的對照研究中，同期組出現(xiàn)死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥，主要因血栓性疾病導(dǎo)致，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要注意的是在治療過程中患者接受了物理性預(yù)防血栓方式，并未常規(guī)接受目前推薦的抗凝藥物預(yù)防，這可能為影響結(jié)果的重要原因。本研究兩組病例均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后3、6、12個(gè)月HSS評(píng)分、VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因如下：(1)選擇合適的病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；(2)手術(shù)醫(yī)師均有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉UKA及TKA的操作特點(diǎn)，并完成一定數(shù)量單側(cè)UKA后逐漸開展雙側(cè)UKA的工作，減少了初學(xué)者容易出現(xiàn)的失誤；(3)ERAS的普遍應(yīng)用，為患者也為臨床醫(yī)師提供了更好的恢復(fù)途徑，大大增加醫(yī)患雙方的信心。在手術(shù)效果相當(dāng)及不增加各類臨床并發(fā)癥情形的前提下，同期單髁置換手術(shù)及住院總時(shí)間短的優(yōu)勢較為明顯，更符合患者快速康復(fù)的要求。

3.3 本研究的不足 本研究為回顧性分析，選擇病例時(shí)傾向于選擇更年輕和全身情況更好的患者行雙側(cè)同期手術(shù)，并進(jìn)行了一定的限制，這難免會(huì)存在選擇偏倚。本研究中雙側(cè)手術(shù)樣本量偏少，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率較低，后期研究將會(huì)增加樣本量與隨訪時(shí)間，以期獲得更詳實(shí)的臨床數(shù)據(jù)資料。

綜上所述，UKA可以緩解患者疼痛，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，并且具有軟組織創(chuàng)傷小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，本體感覺好等優(yōu)點(diǎn)，對于膝關(guān)節(jié)AMOA的患者是不錯(cuò)的選擇。值得注意的是，本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)雙側(cè)同期UKA與分期UKA術(shù)后早期隨訪效果相當(dāng)。但是，雙側(cè)同期手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較短，患者可以從一次住院和麻醉中獲益，有效地降低了患者負(fù)擔(dān)。因此，對于身體狀況良好且愿意接受同期UKA的患者，雙側(cè)同期置換是一個(gè)值得推薦的方案。