楊曉斐，吳紅富，程飛，葉俊星，張斌

(江南大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214000)

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是一種常見病，且大多數(shù)位于膝關節(jié)內側間室，主要表現(xiàn)為疼痛并伴不同程度的內翻畸形。隨著患者病情的逐步發(fā)展，膝關節(jié)單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)或全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療膝關節(jié)內側間室病變終末期患者效果明確的手術方法[1]，但這兩項手術都費用較高，且有一定的并發(fā)癥及假體使用年限。因此近年來保膝手術逐漸成為研究的熱點，除了常規(guī)的藥物、物理治療等非手術治療外，脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO) 是當下熱門的手術方式，由于其既能矯正力線，又能夠較好地保留患者的骨質，適合年輕的患者[2]。而關節(jié)鏡下微骨折術用于膝關節(jié)軟骨損傷已經(jīng)得到了廣泛的認可，因此本研究將脛骨高位截骨術及關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合應用于膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎的患者，觀察其療效并進行隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年8月至2020年8月，采用脛骨高位截骨術及關節(jié)鏡下微骨折術治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎12例，其中男5例，女7例；年齡49～66歲，平均(53.0±0.8)歲；左側5例，右側7例。HSS膝關節(jié)評分64～76分，平均(72.1±4.3)分。12例患者均滿足以下條件：(1)下肢站立位全長X線片示膝內翻畸形，膝關節(jié)內側間隙狹窄、外側間隙正常；脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)平均(83.5±7.4)°，股骨遠端外側角(lateral distal femur angle，LDFA)平均(87.3±4.8)°，脛股角(femoral tibia angle，F(xiàn)TA)平均(184.0±3.7)°。(2)膝關節(jié)疼痛，內側疼痛明顯且經(jīng)保守治療無效；(3)在關節(jié)鏡下見明顯內側脛骨平臺軟骨缺損。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方法 本組12例患者中，10例采用腰硬聯(lián)合麻醉，2例采用全身麻醉，手術時間平均為(100±24)min，手術過程順利。

1.2.2 手術體位 手術常規(guī)選擇平臥位，于患肢大腿根部綁氣囊止血帶，壓力保持80 kPa，止血帶使用時間滿60 min后放松止血帶，20 min后再次驅血充氣后使用。常規(guī)碘酒及酒精消毒術野皮膚，鋪無菌單。

1.2.3 手術步驟 (1)關節(jié)鏡下清理及微骨折術。先取常規(guī)前內外側膝關節(jié)鏡入路進行關節(jié)鏡下清理術，清除關節(jié)內增生的骨贅、滑膜、游離體等，修整不同程度損傷的半月板，刨刀清理軟骨缺損區(qū)，首先使用刨刀磨去厚的表層硬化骨之后使用30°及45°微骨折鉗于軟骨缺損區(qū)鉆孔，孔距為4 mm，深度為3 mm，至表面滲出骨髓脂滴或血液，見其將軟骨受損處覆蓋，最后將關節(jié)內液體吸盡?？p合2處切口。(2)脛骨高位截骨術。在脛骨內側前后緣中點偏后緣作縱行切口，顯露脛骨內側近端，切開并充分松解內側副韌帶淺層，尖撬保護脛骨后方血管神經(jīng)，按照術前計劃于鵝足近端鉆入定位針至合頁點確定截骨線，C臂機透視明確后，使用擺鋸進行充分截骨，保留1 cm寬的合頁點。使用疊刀法逐漸撐開截骨線，將撐開器插入截骨間隙，按照術前計劃需矯正的角度并通過Hernigou表格換算撐開距離，注意膝關節(jié)外翻角與脛骨平臺后傾角[3]。然后通過皮下隧道在骨膜外安放TomoFix內固定系統(tǒng)，鎖定螺釘固定脛骨遠近端[4-5]。

1.2.4 術后處理 術后48 h內常規(guī)使用靜脈滴注抗生素預防感染。術后開始進行膝關節(jié)活動度練習，持續(xù)被動訓練機輔助關節(jié)活動度的鍛煉。術后3 d扶拐下地行走，患肢不負重。術后2周，膝關節(jié)屈曲活動度達到90°以上時開始直腿抬高練習，術后4周允許部分負重行走。術后至少10～12周內不允許完全負重，術后12周可完全負重。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

術后患者隨訪6～24個月，平均(8.0±0.4)個月。手術均順利完成，切口Ⅰ期愈合，術后2周拆線，未發(fā)生術中骨折、感染、骨筋膜室綜合征、腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[6]。相較術前，患者膝關節(jié)疼痛癥狀均有不同程度改善，截骨面均能完全愈合(復查直至骨折線完全消失)。FTA角度最大矯正31°，最小矯正16°，平均矯正(21±3)°。術后6個月患者HSS膝關節(jié)功能評分75～84分，平均(80.1±2.1)分，顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01,見表1)。

表1 術前與術后6個月HSS評分結果比較分)

典型病例為一54歲男性患者，自訴左膝疼痛伴活動受限5年余，加重2個月。平日予以口服塞來昔布、理療等保守治療，現(xiàn)自覺癥狀加重，疼痛改善不明顯。術前脛股角(femoral tibia angle，F(xiàn)TA)為185.45°，HSS評分為71分。入院后完善相關術前檢查，未見明顯手術禁忌。先行關節(jié)鏡下清理+微骨折術，術中見脛骨平臺軟骨面缺損(見圖1)。關節(jié)鏡手術結束，縫合傷口后行脛骨高位截骨術。術后恢復可，傷口愈合良好，2周拆線后出院。術后脛股角(femoral tibia angle，F(xiàn)TA)為167.41°，改善18.07°；術后HSS評分為85分，提升14分(見圖2)。

圖1 關節(jié)鏡下微骨折術前及術后比較

圖2 術前及術后下肢力線及FTA角度變化比較

3 討 論

隨著人口老齡化的加劇，膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生率正在逐年增加。人工膝關節(jié)置換術是終末期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的主要治療方法，術后效果較好。但其費用較高，有一定的并發(fā)癥及使用年限。HTO運用生物學的原理治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎，其通過糾正膝關節(jié)的內翻畸形，降低了脛股內側關節(jié)面和髕股關節(jié)面的壓力，手術可明顯緩解疼痛和改善步態(tài)。隨著保膝理論及其手術器械的逐漸完善，保膝手術給予骨關節(jié)炎患者一個新的選擇，Holden等[7]行51例高位截骨術后平均隨訪10年，僅3例再次行翻修手術；Yasuda等[8]對56例高位截骨術后患者隨訪10～15年，共4例行全膝關節(jié)置換術。但是由于骨關節(jié)炎患者同時伴有內側脛股關節(jié)的軟骨剝脫、軟骨下骨塌陷與內側半月板的磨損等原因，導致患者接受保膝治療后膝關節(jié)癥狀恢復不良，且隨時間進行性加重，最終只能進行關節(jié)置換，因此有部分文章提出HTO只能延緩膝關節(jié)置換的時間，但不能改變需要行關節(jié)置換的最終結果[9]。對于這類患者，我們猜想關節(jié)鏡下清理+微骨折術結合脛骨高位截骨術治療是一個不錯的選擇。在正常的下肢力線中，內、外側髁的脛骨與股骨關節(jié)分別承擔身體負荷的60%與40%[9-10]。Fugisawa等[11]發(fā)現(xiàn)如果HTO術后通過外側平臺承擔人體重量的30%～40%，軟骨破壞將不再進展。當膝關節(jié)出現(xiàn)內翻時，膝內側脛骨股骨關節(jié)面的負荷加大，長此以往容易造成內側間室的軟骨磨損加重[12]。脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎具有操作相對簡單、費用相對低廉、手術風險相對較低的優(yōu)點[13，14]。其作用原理是通過矯正異常的下肢力線，將內側間室的受力轉移到相對完好的外側間室，從而緩解患者的疼痛癥狀[15]，并且對后期行TKA無較大的影響。Van Raji等[16-17]報告了行HTO后進行TKA不給術者增加難度，隨訪結果也跟初次TKA相似。

膝關節(jié)鏡治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎也是常規(guī)的手術方案之一，關節(jié)鏡治療的優(yōu)點在于創(chuàng)傷小，避免了開放手術的各種并發(fā)癥[18]。關節(jié)鏡下的操作包括了關節(jié)沖洗、炎性滑膜組織清除、半月板修補成形、退變軟骨的修整、游離體取出等[19]。膝關節(jié)軟骨無神經(jīng)、淋巴組織及血管，主要從滑液中獲取營養(yǎng)物質，且軟骨受損后無法自我修復，進而造成關節(jié)出現(xiàn)退行性變化。微骨折術也已經(jīng)成為軟骨修復的經(jīng)典手術之一，其原理是通過軟骨受損處垂直打孔，局部受損刺激所產(chǎn)生的骨形態(tài)發(fā)生蛋白結合間充質細胞表面受體，誘導為軟骨細胞，進而形成軟骨組織[20-21]。由于該技術具有費用低廉、操作簡便及療效可靠的優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應用于臨床工作中。

筆者首次將關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理+微骨折術與脛骨高位截骨術結合起來，獲得了良好的臨床效果。該方法手術創(chuàng)傷小，術中、術后并發(fā)癥少、安全可靠，是一種值得推廣的手術方式，為早期膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎的治療提供了一種新的選擇。但本研究也存在一定的局限性，如病例數(shù)偏少，隨訪時間較短等，其遠期療效需要大樣本和長時間的隨訪來證實。