劉晶晶，張明莉

1.北京市朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100020；2.上海市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海200240

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的不斷進(jìn)展，我國(guó)老年急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者呈逐年增加態(tài)勢(shì),且具有高發(fā)病率、高致亡率及高致殘率等特點(diǎn)，已逐漸上升成為我國(guó)重大社會(huì)公共問(wèn)題[1-2]。目前靜脈重組組織型纖維蛋白酶原激活劑溶栓(靜脈溶栓)作為AIS 首選的治療手段，治療療效顯著，已廣泛被國(guó)內(nèi)外各大指南所推薦[3-4]。其推薦的治療最佳時(shí)間窗為AIS 發(fā)病后4.5 h，正確、及時(shí)的靜脈溶栓可明顯降低患者的死亡率和致殘率[5]。因此，靜脈溶栓越早、組織化綜合管理越好，患者的治療療效則越好。

目前限于院前及院內(nèi)多重因素影響均會(huì)出現(xiàn)不同程度的延誤現(xiàn)象，導(dǎo)致部分患者在最佳溶栓時(shí)間窗不能及時(shí)入院而失去溶栓機(jī)會(huì)[6]。即便在發(fā)達(dá)國(guó)家，也有大量文獻(xiàn)證明大部分老年急性缺血性卒中患者未能及時(shí)在時(shí)間窗內(nèi)得到及時(shí)醫(yī)治[7]。另一方面，靜脈溶栓術(shù)后的患者仍可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、腦出血等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，針對(duì)上述情況并結(jié)合我國(guó)醫(yī)療具體情況，通過(guò)采取正確綜合管理模式以達(dá)到減少院前及院內(nèi)不必要的延誤因素。同時(shí)，在溶栓后采取綜合管理模式可有效避免并發(fā)癥給患者帶來(lái)的痛苦，提高溶栓后患者的生活質(zhì)量。

基于此，本文結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)最新研究結(jié)果，對(duì)老年靜脈溶栓院前及院內(nèi)的綜合管理模式進(jìn)行總結(jié)，分析其優(yōu)勢(shì)性，從而為靜脈溶栓全過(guò)程的綜合管理模式提供參考證據(jù)，從而減輕靜脈溶栓延誤率和溶栓后并發(fā)癥的發(fā)生率，見(jiàn)表1。

表1 老年靜脈溶栓患者綜合管理模式的研究概述

1 老年急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓術(shù)前綜合管理模式研究

靜脈溶栓作為治療老年AIS 首選方法，不管在中國(guó)還是發(fā)達(dá)國(guó)家，靜脈溶栓率均呈現(xiàn)較低的水平。據(jù)國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)統(tǒng)計(jì)，及時(shí)入院的急性缺血性卒中患者僅占17%～20%[8]。因此，提高最佳時(shí)間窗內(nèi)老年靜脈溶栓率是亟待解決的問(wèn)題。

有研究顯示，院前延誤是靜脈溶栓率較低的主要原因之一，其影響因素包括普通民眾對(duì)急性腦卒中急救措施認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)院內(nèi)有無(wú)成熟的腦卒中急救靜脈溶栓體系及有無(wú)系統(tǒng)化的多學(xué)科協(xié)作等[9]。因此，在加強(qiáng)普通民眾的卒中健康教育的同時(shí)，更應(yīng)及時(shí)開(kāi)展以針對(duì)院前和院內(nèi)急救的相關(guān)綜合管理模式，從而在最佳時(shí)間窗內(nèi)越早進(jìn)行溶栓，有利于提高患者的生存率及降低致殘率。

目前，隨著醫(yī)院的信息化平臺(tái)不斷建立與完善，對(duì)靜脈溶栓患者院內(nèi)病歷系統(tǒng)管理已逐漸趨于精細(xì)化，從而提高對(duì)患者的管理效率，但仍存在實(shí)時(shí)性、準(zhǔn)確性及方便性等缺點(diǎn)[10]。伴隨著新媒體通訊方式的興起，此部分缺點(diǎn)可得以優(yōu)化。其中，微信平臺(tái)作為各級(jí)醫(yī)院使用較多的新媒體通訊手段，主要通過(guò)微信APP 平臺(tái)軟件系統(tǒng)，利用互聯(lián)網(wǎng)共享性、時(shí)效性及便捷性，可對(duì)每例患者構(gòu)建流程“時(shí)間軸”，不僅打破了傳統(tǒng)模式的不嚴(yán)謹(jǐn)性，還可清晰顯示各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，時(shí)間得以優(yōu)化。劉貞仔等[11]采取128 例老年急性腦卒中靜脈溶栓患者作為研究對(duì)象，使用微信APP 工作平臺(tái)軟件系統(tǒng)進(jìn)行管理，對(duì)影像學(xué)檢查時(shí)間、入院到注射靜脈溶栓藥物時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示通過(guò)微信平臺(tái)加強(qiáng)流程管理方式后，可減少不必要的時(shí)間浪費(fèi)，利于增加4.5 h 時(shí)間窗內(nèi)溶栓率，可從容地做出最正確的溶栓診療決策。

PDCA 管理模式[（計(jì)劃(Plan)-執(zhí)行(DO)-檢查(Check)-處理(Action)]作為臨床常見(jiàn)疾病的管理模式之一，已廣泛應(yīng)用于各類(lèi)疾病管理[12]。因此，部分學(xué)者選擇PDCA 運(yùn)用于靜脈溶栓管理中，從各個(gè)細(xì)節(jié)入手，對(duì)靜脈溶栓流程進(jìn)行全面的系統(tǒng)化管理，加強(qiáng)靜脈溶栓流程的管理和質(zhì)量環(huán)節(jié)控制，可有效保證流程持續(xù)性，從而減少就診過(guò)程中不必要時(shí)間。胡傳琛等[13]通過(guò)選取381 例AIS 的靜脈溶栓患者，觀察組采用PDCA 管理模式，結(jié)果顯示采用PDCA 管理后可不斷優(yōu)化靜脈溶栓流程，以達(dá)到提高總?cè)芩屎驮跁r(shí)間窗內(nèi)溶栓率的目的，并且顯著縮短靜脈溶栓的治療時(shí)間。

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源管理模式作為參照企業(yè)團(tuán)隊(duì)工作管理的一種方式，是指在臨床運(yùn)用中主要以患者為中心，整合優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員的各自特點(diǎn)及專項(xiàng)技能，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)中個(gè)體不同技能特點(diǎn)，為患者提供流程化、系統(tǒng)化的全方位優(yōu)質(zhì)的急救流程的靜脈溶栓醫(yī)模式療[14]。其主旨在于通過(guò)流程化、全面化的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組建以彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理模式的不足。林燕萍等[15]選取68 例AIS 患者為研究對(duì)象，觀察組采用醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資料管理模式，通過(guò)分析影像學(xué)檢查時(shí)間、檢查時(shí)間到用藥時(shí)間和靜脈溶栓時(shí)間等指標(biāo)，結(jié)果顯示醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源管理可縮短AIS 患者靜脈溶栓時(shí)間，提高老年患者日常生活質(zhì)量。

六西格瑪管理方式亦作為高效企業(yè)流程化的管理方法之一，近年來(lái)已逐步應(yīng)用于靜脈溶栓的管理工作中[16]。主要指通過(guò)提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，縮短入院、診斷及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，從而提高卒中患者影像學(xué)檢查時(shí)效、縮短報(bào)告等待時(shí)間等方面，可提高靜脈溶栓時(shí)間窗利用率。王恩等[17]通過(guò)對(duì)403 例急性腦梗死并接受靜脈溶栓治療的患者采用六西格瑪管理方式后，結(jié)果顯示采用六西格瑪管理后可有效減少急救環(huán)節(jié)及溶栓流程、縮短急性腦梗死溶栓治療時(shí)間（DNT）及中位時(shí)間。

2 老年急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓術(shù)后綜合管理模式研究

隨著AIS 靜脈溶栓技術(shù)已趨于成熟，生存率得以明顯提升。但溶栓結(jié)束后仍不可避免的出現(xiàn)腦血管事件再發(fā)、神經(jīng)功能障礙及血壓失穩(wěn)等情況[18]。因此，建立成熟的溶栓后全面化管理模式是解決溶栓后并發(fā)癥的重要選擇。

有研究顯示，出血轉(zhuǎn)化作為靜脈溶血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[19]。其中，血壓變異作為出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，穩(wěn)定的血壓波動(dòng)是避免出血轉(zhuǎn)化的重要關(guān)鍵。因此，集束化管理作為較為新穎的管理方式之一，亦稱捆綁式治療，是指有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療及護(hù)理措施集合用于治療某種危重或難治性的疾病，從而協(xié)助醫(yī)護(hù)人員為患者提供最優(yōu)化的處理。于龍娟等[20]根據(jù)醫(yī)院腦血管中心具體情況，通過(guò)不斷改進(jìn)超早期血管再通治療的流程，并構(gòu)建靜脈溶栓治療血壓集束化管理方案，并對(duì)286例老年AIS 患者的卒中量表（NIHSS）評(píng)分、溶栓前血壓、溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、在院死亡率及溶栓后改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分進(jìn)行觀察分析，結(jié)果顯示血壓集束化管理有助于改善患者的血壓變異，降低癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率。

另一方面，介入溶栓后易產(chǎn)生認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥，因此，大多數(shù)老年患者溶栓后仍需長(zhǎng)期服藥避免上述情況的發(fā)生。但部分老年患者的傳統(tǒng)管理模式往往缺乏計(jì)劃性、針對(duì)性，導(dǎo)致老年患者重視度不夠，服藥依從性降低，不利于溶栓后的康復(fù)。因此，隨著部分學(xué)者將現(xiàn)代企業(yè)管理模式的成功經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于疾病治療中，目標(biāo)管理能力作為其中代表方法之一，由現(xiàn)代管理學(xué)大師彼得·德魯克提出的一種目標(biāo)激勵(lì)方案,主張根據(jù)人的行為動(dòng)機(jī)產(chǎn)生于其自身需要，及時(shí)了解其需要并據(jù)此設(shè)置目標(biāo)，對(duì)計(jì)劃實(shí)施效果進(jìn)行持續(xù)性跟蹤評(píng)價(jià)，在實(shí)施過(guò)程中及時(shí)調(diào)整錯(cuò)誤的干預(yù)措施，有助于提高主觀能動(dòng)性,引導(dǎo)其完成預(yù)定目標(biāo)[21]。張桂芳等[22]對(duì)60 例行介入溶栓+取栓術(shù)治療的急性閉塞性腦梗死患者，采取目標(biāo)管理理論的針對(duì)性管理干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)可明顯促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，從而改善溶栓后老年患者的生活質(zhì)量。

自我管理能力作為溶栓后重要一環(huán)，正確的自我管理能力可有效提高生活質(zhì)量。其中，思維導(dǎo)圖引導(dǎo)下的自我管理能力作為較為新穎的方法之一，是以創(chuàng)造性思維為基礎(chǔ)，主要通過(guò)圖像、關(guān)鍵詞、線條以及顏色等多種方式，以構(gòu)建起圖形化技術(shù)的干預(yù)模式，有組織、有層次、放射性地展現(xiàn)思維的相關(guān)技術(shù)手段，能夠快速實(shí)現(xiàn)對(duì)混雜知識(shí)點(diǎn)、繁雜內(nèi)容的理清，以主次分明的方式進(jìn)行教育，從而有計(jì)劃性、組織性及系統(tǒng)性的進(jìn)行自我管理，以提升相關(guān)認(rèn)知水平和自我管理能力。王麗軍等[23]通過(guò)選取溶栓患者80例，采取基于思維導(dǎo)圖的管理模式對(duì)自我管理能力、疾病知識(shí)掌握程度等指標(biāo)進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可助于提高AIS患者的自我管理能力，從而提高老年患者的生活質(zhì)量。候紅利等[24]通過(guò)選取112 例腦卒中溶栓術(shù)后患者，采取思維導(dǎo)圖的健康管理方式，發(fā)現(xiàn)有助于促進(jìn)患者掌握溶栓后相關(guān)知識(shí)，對(duì)提高自我管理能力有積極作用。

3 小結(jié)

靜脈溶栓作為老年AIS 的首選治療，可提高老年患者的生存率并且降低致殘率。目前，國(guó)內(nèi)外指南推薦的最佳溶栓時(shí)間窗為4.5 h 之內(nèi)，但家屬往往需經(jīng)歷排隊(duì)、看診、繳費(fèi)、檢查等一系列流程，就診時(shí)間延長(zhǎng)，耽誤患者的最佳救治時(shí)間，造成不可估量的后果。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)部分學(xué)者通過(guò)使用微信APP 工作平臺(tái)軟件系統(tǒng)管理、PDCA 管理模式、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源管理模式及六西格瑪管理方式等方法后可減少一系列院前及院內(nèi)不必要流程，從而提高最佳時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓率。

另一方面，急性缺血性腦卒中靜脈溶栓技術(shù)雖趨于成熟，但溶栓結(jié)束后仍不可避免一系列并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，建立成熟的溶栓后全面化管理模式是解決溶栓后并發(fā)癥的重要選擇。目前，通過(guò)目標(biāo)管理能力、血壓集束化管理及以思維導(dǎo)圖為基礎(chǔ)的自我管理能力等管理方式可提高溶栓術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

綜上，對(duì)靜脈溶栓院前和院內(nèi)延誤因素的管理及溶栓后的綜合管理已有部分文獻(xiàn)報(bào)道，但尚未有文獻(xiàn)對(duì)院前、院內(nèi)及溶栓后全過(guò)程的靜脈溶栓管理模式進(jìn)行報(bào)道。因此，下一步臨床工作中應(yīng)著重對(duì)全過(guò)程的靜脈溶栓管理模式進(jìn)行探究，從而提高最佳時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓率和溶栓后患者的生活質(zhì)量。