謝桂娟，徐益明

南通大學(xué)無錫臨床學(xué)院，無錫市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科，江蘇無錫214000

近年來，隨著低劑量螺旋CT 的普及，肺周圍型病變檢出率正在逐年上升。當(dāng)前，確診肺周圍型病變的方式有經(jīng)皮穿刺活檢(percutaneous needle biopsy，PNB)、纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)B) 或手術(shù)切除。手術(shù)后的病理診斷最準(zhǔn)確，但部分良性病變不需手術(shù)切除，其創(chuàng)傷大，不能作為常規(guī)檢查手段[1]。肺穿刺活檢被推薦用于直徑≤2 cm 的肺外周病變的定性診斷，對周圍型肺癌具有較高的診斷率（高達(dá)90%），但同時也為有創(chuàng)性操作，暴露于射線下，常伴有較高的氣胸、出血、腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率[2-3]。傳統(tǒng)支氣管鏡對周圍型肺癌的診斷率較低，特別是＜2 cm 的病灶診斷靈敏度僅為34%[4-5]。目前支氣管鏡對肺外周病變診斷率低的難點(diǎn)，主要是如何將支氣管鏡、活檢鉗準(zhǔn)確的引導(dǎo)至目標(biāo)病灶進(jìn)行活檢。近來，虛擬支氣管鏡導(dǎo)航(virtual bronchoscopic navigation，VBN) 以CT 圖像為基礎(chǔ)，運(yùn)用虛擬支氣管鏡圖像進(jìn)行導(dǎo)航，沿支氣管路徑將超細(xì)支氣管鏡引導(dǎo)至肺外周靶向病灶，從而提高診斷率[6]。但是支氣管鏡活檢的組織較小，如何確保標(biāo)本的準(zhǔn)確性及充分性，減少穿刺次數(shù)尤為重要?，F(xiàn)場快速評價技術(shù)（rapid on-site evaluation，ROSE），即快速細(xì)胞病理判讀技術(shù)，最大的特點(diǎn)在于從制作玻片到閱讀玻片，可以在各種活檢操作中，能夠初步診斷腫瘤病理類型，并將質(zhì)量良好的標(biāo)本繼續(xù)送檢病理科[7]。對于肺周圍型病變的老年患者（特別是在吸煙者中），外科手術(shù)后有近33%都會發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥（最常見的并發(fā)癥是肺不張、胸腔積液等）[8]。如何使用微創(chuàng)技術(shù)對肺周圍型病變的老年患者精確診斷，讓他們避免遭遇過度的外科創(chuàng)傷手術(shù)顯得尤為重要。本研究旨在探討支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)、超細(xì)支氣管鏡聯(lián)合快速現(xiàn)場評價（ROSE）技術(shù)對肺周圍型病變的老年患者診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年12月在南通大學(xué)無錫臨床學(xué)院，無錫市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科行VBN 引導(dǎo)下超細(xì)支氣管鏡檢查或VBN 引導(dǎo)下超細(xì)支氣管鏡聯(lián)合ROSE 診斷的肺周圍型病變的120 例老年患者的臨床資料，其中男性68例，女性52 例，年齡60～85 歲，平均（69.6±5.9）歲。將120 例患者根據(jù)處理方法分為VBN 組（n=62）和VBN+ROSE 組（n=58）。VBN 組采取VBN 引導(dǎo)超細(xì)支氣管鏡到達(dá)靶病灶取材，VBN+ROSE 組采取VBN引導(dǎo)超細(xì)支氣管鏡到達(dá)靶部位取材后，使用ROSE 技術(shù)對標(biāo)本合格性進(jìn)行判讀。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）胸部影像學(xué)示被肺實(shí)質(zhì)包繞的病變，肺野病變位于中外2/3，0.8 cm＜病灶直徑＜4.0 cm；（2）年齡≥60 歲；（3）患者簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在麻藥過敏；（2）嚴(yán)重心、肺功能衰竭等不能耐受全麻。具備以上任意一項的病例不納入本研究。

1.3 檢查設(shè)備 VBN 系統(tǒng)（術(shù)前將胸部CT 以DICOM的格式文件導(dǎo)入虛擬導(dǎo)航軟件lungpoint，生成虛擬支氣管鏡圖像，并制定病灶的引導(dǎo)路徑。根據(jù)虛擬導(dǎo)航的引導(dǎo)路徑，支氣管鏡到達(dá)目標(biāo)的亞段支氣管)，超細(xì)支氣管鏡（型號Olympus MP260F，內(nèi)徑2.0 mm）及Olympus 活檢套裝。

1.4 檢查方法

1.4.1 術(shù)前檢查 所有入組患者操作前均行胸部薄層CT（層厚0.5～1.0 mm）檢查。

1.4.2 支氣管鏡檢查及ROSE VBN 組在虛擬導(dǎo)航引導(dǎo)下到達(dá)目標(biāo)病灶，隨后進(jìn)行肺組織活檢及送檢肺泡灌洗等行病理學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查。VBN+ROSE 組用同型號的支氣管鏡操作，靶部位取材后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理專家再進(jìn)行現(xiàn)場ROSE 判讀。操作如下：鑷子活檢的每個樣本都被涂抹或壓印在載玻片上，并立即用Diff-Quik 染色。當(dāng)鏡下見大量紅細(xì)胞、呼吸道黏膜上皮細(xì)胞或異性細(xì)胞比例低，則判定該標(biāo)本不合格，則重新活檢。判讀結(jié)論(1) ROSE 結(jié)果為見癌細(xì)胞，則在原部位繼續(xù)穿刺獲取標(biāo)本，若術(shù)者認(rèn)為標(biāo)本組織量不夠，可更換穿刺靶位。(2) 若未見癌細(xì)胞，則需要更換穿刺靶位，再次穿刺獲取標(biāo)本行ROSE 分析。(3) 若ROSE 結(jié)果為可疑癌細(xì)胞，同(2) 操作，活檢次數(shù)不大于6 次。

1.5 隨訪及干預(yù) 若經(jīng)上述檢查若未明確診斷，在取得患者同意的情況下，根據(jù)病情行經(jīng)皮肺穿刺或外科手術(shù)，若患者拒絕，則隨訪1年。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采取SPSS 22.0 軟件包處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入120 例患者，男性68 例，女性52 例，年齡60～85 歲，平均(69.6±5.9) 歲。其中VBN 組62 例，男性32 例，女性30 例，年齡60～83歲，平均（68.8±5.6）歲。VBN+ROSE 組58 例，男性36 例，女性22 例，年齡60～85 歲，平均（70.5±6.0）歲。2 組一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

2.2 病理結(jié)果 120 例患者中確診肺癌97 例（80.83%），其中腺癌67 例、鱗癌22 例、小細(xì)胞癌7 例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 例。VBN 組和VBN+ROSE 組明確診斷80例，診斷率為82.47%（80/120），經(jīng)皮肺穿刺診斷6例，外科手術(shù)診斷11 例。見表1。

表1 120 例病理結(jié)果及構(gòu)成比比較

2.3 2 組診斷率比較 VBN+ROSE 組診斷率明顯高于VBN 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

表2 2 組診斷率比較

2.4 2 組在不同影響因素下的診斷率比較 在120 例患者中，VBN+ROSE 組診斷率（72.41%）明顯高于V BN 組診斷率（61.29%）（＜0.05）。2 組病灶＞2.0 cm 診斷率（90.56%）明顯高于病灶≤2.0 cm診斷率（72.73%）（＜0.05）；2 組病變距肺門距離≤4.0 cm 診斷率（89.58%）均高于病變距肺門距離≤5.0 cm 診斷率（84.38%）和病變距肺門距離≤6.0 cm診斷率（58.82%）（＜0.05）；2 組實(shí)性病灶診斷率（91.42%）明顯高于非實(shí)性病灶診斷率（80.00%）（＜0.05）。見表3。

表3 2 組在不同影響因素下診斷率比較

2.5 2 組穿刺次數(shù)、操作時間和并發(fā)癥發(fā)生比較 VBN組穿刺次數(shù)略小于VBN+ROSE 組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。VBN 組操作時間少于VBN+ROSE 組（＜0.05）。VBN+ROSE 組有3 例并發(fā)癥（1 例出血、1 例氣胸、1 例心律失常），VBN 組有3 例并發(fā)癥（2例出血、1 例氣胸），2 組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表4。

表4 2 組穿刺次數(shù)、操作時間和并發(fā)癥發(fā)生比較

3 討論

肺癌早期診斷直接關(guān)系到預(yù)后。本研究以探討VBN、超細(xì)支氣管鏡檢查及ROSE 在老年周圍型病變的診斷價值為目的，首先發(fā)現(xiàn)，在老年周圍型肺癌中，肺腺癌所占比例最高，其次是肺鱗癌。

傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管鏡肺活檢診斷率低，診斷率不足40%。虛擬支氣管鏡導(dǎo)航是一種利用虛擬支氣管鏡圖像將支氣管鏡引導(dǎo)至周圍肺部病變的導(dǎo)航技術(shù)，VBN引導(dǎo)下支氣管鏡檢查的周圍肺部病變診斷率顯著提高[9]。

VBN 通過數(shù)字薄層計算機(jī)斷層掃描數(shù)據(jù)模擬并3D 重建支氣管，提前規(guī)劃甚至實(shí)時引導(dǎo)支氣管鏡到達(dá)病灶的路徑，而且操作者可以旋轉(zhuǎn)虛擬圖像以匹配真實(shí)圖像，使虛擬圖像與實(shí)際圖像同步顯示，提高到活檢準(zhǔn)確率[10]。因VBN 技術(shù)使用方便、價格便宜，較電磁導(dǎo)航系統(tǒng)更易推廣和應(yīng)用，但對于肺亞段以下部位，仍然是傳統(tǒng)支氣管鏡檢查的盲區(qū)。超細(xì)支氣管鏡是一種支氣管鏡身較常規(guī)支氣管鏡更細(xì)的新型支氣管鏡，最早大部分的使用是在新生兒和兒童人群中。新近開發(fā)的超細(xì)支氣管鏡外徑約2.2～3.6 mm，可以達(dá)到5～11 級支氣管腔，能夠觀察更遠(yuǎn)的支氣管腔內(nèi)情況，且能在鏡子直視下獲取病理。近年來隨著周圍性肺癌不斷增多和支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，超細(xì)支氣管鏡逐漸應(yīng)用于外周肺病變的診治。目前市場上已有外徑為2.9～4.2 mm 的超細(xì)支氣管鏡，其工作孔徑為1.2～2.0 mm，將支氣管鏡的觀察范圍由中央支氣管延生到周圍支氣管[11]。

VBN 可輔助超細(xì)支氣管鏡，根據(jù)導(dǎo)航，引導(dǎo)支氣管進(jìn)入更遠(yuǎn)端的病變支氣管。VBN 系統(tǒng)與超細(xì)支氣管鏡的結(jié)合應(yīng)用將肺外周1/3 的病變診斷率提高至70%[12]。在本研究中，VBN、超細(xì)支氣管鏡二者聯(lián)合對周圍型肺癌的診斷率為61.29%，與文獻(xiàn)報道相似。因此，VBN、超細(xì)支氣管鏡聯(lián)合技術(shù)可以更準(zhǔn)確接近肺外周的病灶的支氣管處，但仍不能精確到達(dá)病灶，尤其在外周病灶的活檢的組織較小的情況下，無法確保標(biāo)本的準(zhǔn)確性，如何確保標(biāo)本的有效利用率顯得尤為重要。而ROSE 是一種實(shí)時細(xì)胞學(xué)診斷程序，可以在1～2 min 內(nèi)，對支氣管鏡檢查中獲得的材料的準(zhǔn)確性和充分性進(jìn)行快速現(xiàn)場評估，達(dá)到減少穿刺次數(shù)和并發(fā)癥，該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腫瘤微創(chuàng)穿刺或者內(nèi)鏡下活檢取材[13]。

本研究將VBN、超細(xì)支氣管鏡和快速現(xiàn)場評價聯(lián)合使用，將診斷率從61.29%提升到72.41%。以上可見，VBN 聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡及ROSE 技術(shù)是可以明顯提高肺周圍型病變診斷率的聯(lián)合技術(shù)。在本研究中，VBN 組及VBN +ROSE 組病灶直徑＞2.0 cm 診斷率（90.56%）顯著高于病灶≤2 cm（72.73%），可見病灶直徑大小與診斷率呈正相關(guān)，與文獻(xiàn)結(jié)果一致[14]。原因可能是伴隨病灶直徑減小，支氣管鏡能進(jìn)入病灶部位的難度增加。同時，病灶越小，伴隨呼吸變化幅度越大，可造成定位及操作偏差。此外，病灶距離肺門越遠(yuǎn)，診斷率就越低，本研究病灶距離肺門≤4.0 cm、≤5.0 cm 和≤6.0 cm 的診斷率分別為89.58%、84.38%和58.82%，3 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時本研究還得出，胸部CT 上病變?yōu)閷?shí)性病灶的診斷率高于非實(shí)性病灶。另外，VBN+ROSE 組總操作時間、穿刺次數(shù)與VBN 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在保證相同操作時間及穿刺次數(shù)下，VBN 聯(lián)合ROSE 提高了診斷率。最后，本研究顯示2 組之間并發(fā)癥發(fā)生比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2 組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可見，VBN 和ROSE 是一種安全有效的輔助技術(shù)[15]。

綜上所述，VBN 輔助超細(xì)支氣管鏡操作簡單，可以在操作前規(guī)劃路徑，有利于節(jié)省操作時間，以及更清晰的到達(dá)遠(yuǎn)端支氣管。VBN、超細(xì)支氣管鏡聯(lián)合ROSE 可實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場指導(dǎo)，縮短操作時間，有較高的診斷率，操作安全，并發(fā)癥較少。結(jié)節(jié)病灶大小、病灶性質(zhì)、病灶位置等因素是影響診斷率的重要因素。本研究證明虛擬導(dǎo)航支氣管鏡導(dǎo)航、超細(xì)支氣管鏡及快速現(xiàn)場評價聯(lián)合對周圍型肺癌有較高的診斷率，安全可靠。但本研究僅納入120 例患者，樣本量較小，在不同病變部位的診斷率有無差異并未涉及，因此，后續(xù)需深入研究。