李佳余，王敏杰

海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院影像醫(yī)學科，上海200433

鼻咽癌屬于臨床中頭頸部的常見惡性腫瘤之一，且發(fā)病率逐年升高。對鼻咽癌進行早診斷、早治療，可以取得良好的預后效果。MRI 檢測具有對軟組織進行全面展現(xiàn)的特點，因此將其作為對鼻咽癌進行檢查的主要手段[1]。單次激發(fā)平面回波擴散加權(quán)成像(DWI)序列掃描的方式較為傳統(tǒng)，掃描結(jié)果的SNR（圖像信噪比）與CNR（對比噪聲比）值較低，鼻咽部組織較為復雜多樣，偽影重，難以詳細展示細小病灶[2]。目前臨床上多采用分段讀出擴散加權(quán)成像(RS-EPIDWI)序列，該掃描方式得出的圖像較為準確，對診斷具有積極意義。鼻咽癌致病機制尚未研究明確，對于該病的治療，一般實施外科手術(shù)聯(lián)合同步放化療的方式，以控制病情[3]。DWI（擴散加權(quán)像）技術(shù)成為針對鼻咽癌患者的診斷鑒別的主要手段之一，但其準確度以及預后判斷的價值仍需繼續(xù)研究。選取海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院收治的鼻咽癌患者300 例，分別采用不同的檢測方式，探究對鼻咽癌放化療療效的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月-2018年6月海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院收治的鼻咽癌患者300 例，通過隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組150 例。對照組男性60 例，女性90 例，年齡62～80 歲，平均（69.2±1.5）歲；觀察組男性65 例，女性85 例，年齡61～81 歲，平均（69.6±1.3）歲。2 組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），有可比性。本研究通過海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院倫理委員會批準（KZC-YCU-20130452）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）經(jīng)過病理學診斷，確診為鼻咽癌；（2）年齡＞60 歲；（3）患者精神正常、可以進行正常交流；（4）患者無行MR 掃描的禁忌[4]；（5）均知曉本研究，并簽署同意書。排除標準：（1）患者的心肺功能不全、肝腎功能重度損傷；（2）有惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾?。唬?）患者參與研究前已接受藥物治療。

1.3 方法

1.3.1 MR 掃描 進行掃描的儀器選擇為德國Siemens Skyra 3.0 T 超導型MRI 掃描儀。所有患者均取仰臥位，進行掃描的范圍包括顱底上方置軟腭下方，進行行冠狀面T2WI、橫斷位壓脂T2WI、橫斷面T1WI、橫斷面EPI-DWI 及RESOLVE 序列掃描[5]。有關(guān)參數(shù)設(shè)定為：EPI-DWI、RESOLVE 兩種掃描方式的相同取值分別為：b 值取800 s/mm2、層厚3.5 mm，層距5.0 mm、矩陣160×160。RESOLVE 掃描參數(shù)中TR 為5 000 ms，TE 為61 ms，進行采集的時長為137 s。EPIDWI 掃描參數(shù)中TR 為5 600 ms、TE 為98 ms、進行采集的時長為91 s。

1.3.2 圖像分析[6]用Siemens Skyra 3.0T 工作站對圖像處理,采取雙盲法進行診斷，EPI-DWI 和RESOLVE檢測出的圖像進行表現(xiàn)擴散系數(shù)（ADC）值測定，同時選取合適的感興趣區(qū)（ROI）。ROI 的選取原則為確定腫瘤最大截面，ROI 面積大于2/3 的腫瘤實性范圍，測定正常鼻咽壁肌肉的ADC 值。

觀察圖像的磁敏感偽影、圖像的變形度等情況進行分析，圖像質(zhì)量評估主要采用五分法進行。五分法的具體指標為[7]：若圖像中存在大面積偽影、變形程度嚴重、病灶顯示不明顯，則為1 分；若圖像中偽影部分較多,輕微變形，可判斷出病灶，則為2 分；若檢測圖像偽影部分較少，存在變形，不對病情診斷造成影響,則為3 分；檢測圖像僅有少部分變形或偽影則為4 分；圖像質(zhì)量好，基本無瑕疵,則為5 分。

觀察標準：觀察并記錄2 組患者進行EPI-DWI 與RESOLVE 檢測的圖像評分結(jié)果，以及同一序列不同組織以及同一組織不同序列腫瘤部分、正常肌肉部分的ADC 值，以及另一種檢測結(jié)果的準確度，治療前所有患者的ADC、ROI 值面積等各項基本指標。

1.3.3 病理檢查[8]實施鼻咽鏡檢查，取患者病變區(qū)組織，行4%甲醛溶液固定后制片，采用HE 染色，進行活檢，所有切片組織均由病理診斷專家進行診斷。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例和百分率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)師對常規(guī)EPI-DWI 與RESOLVE 圖像評分結(jié)果的比較 RESOLVE評分的結(jié)果均在4 分以上高于EPIDWI 評分（＜0.05），RESOLVE 圖像的Kappa 值高于EPI-DWI（＜0.05）。見表1。

表1 醫(yī)師對常規(guī)EPI-DWI 與RESOLVE 圖像評分的比較

2.2 兩種診斷結(jié)果的ADC 值比較 兩種檢測方式所顯現(xiàn)出的ADC 值均小于正常值（＜0.05），見表2。

表2 兩種檢測的基本指標對比（±s）

表2 兩種檢測的基本指標對比（±s）

類別 腫瘤 正常肌肉對照組(n=150)觀察組(n=150)2images/BZ_125_244_617_266_640.png0.78±0.09 0.81±0.25 15.369＜0.05 2.54±0.12 1.78±0.23 16.841＜0.05

2.3 兩種檢測方式準確度比較 RESOLVE 檢測的準確度高于EPI-DWI 檢測（＜0.05）。見表3。

表3 兩種檢測方式準確度比較

2.4 治療前患者ADC、ROI 面積一致性的對比 治療前所有患者的ADC、ROI 面積基本一致差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表4。

表4 醫(yī)師對ADC、ROI 面積一致性的比較（±s,mm2/s）

表4 醫(yī)師對ADC、ROI 面積一致性的比較（±s,mm2/s）

類別 治療前醫(yī)師1 治療前醫(yī)師2對照組(n=150)觀察組(n=150)images/BZ_125_244_1651_266_1675.png0.83±0.6 1234.5±1.8 8.512＞0.05 0.86±0.5 1194.4±1.7 7.565＞0.05

3 討論

近年來，隨著我國環(huán)境污染的不斷加劇，鼻咽癌的發(fā)病率逐漸增高。早期鼻咽癌的臨床主要癥狀難以顯現(xiàn)，通常大多患者發(fā)現(xiàn)時已處于鼻咽癌的中晚期[9]。目前，醫(yī)學技術(shù)以及MRI 技術(shù)得到大幅度發(fā)展，對鼻咽癌的診斷較為準確，中晚期鼻咽癌具有侵襲性強、解剖學位置特殊等特點[10-11]。臨床上主要的治療手段為外科手術(shù)、輔助放療、化療等方式，但患者預后仍然屬于難以解決的問題。隨著MRI 技術(shù)不斷的成熟，可以將病變的形態(tài)學特征清楚的顯示出，除此之外還可以對病灶的周圍組織結(jié)構(gòu)以及血管形成進行觀察，因此在腫瘤的診斷、分期及療效評估上有一定的意義。DWI 經(jīng)過ADC 值的測定，對水分子擴散受限程度的量化指標實施評估，可以在體積未發(fā)生變化之前觀察微觀變化，同時實施定量分析，對腫瘤早期的治療可以達到良好的預測，對相關(guān)指標有判斷性。

RESOLVE 使用更短的梯度脈沖、串聯(lián)的節(jié)段掃描、和EPI 長度的建設(shè)，讀出方向上的分段EPI 掃描，從而減少磁敏感偽影。掃描中可以得到更高的圖像分辨率，降低偽影。常規(guī)EPI-DWI、RESOLVE 矩陣均為160×160，掃描層厚定位相同。RESOLVE 與常規(guī)EPI-DWI 主要不同之處在于，回波間距為0.36 mm，RESOLVE 讀出節(jié)段為5，能夠有效避免、減少各種因素造成的偽影，更加清楚的顯示出病灶及病灶周圍組織細節(jié)。RESOLVE圖像質(zhì)量主觀評分超過常規(guī)EPIDWI 圖像，顯示病灶情況效果更好。

圖 患者確診為非角化型鱗狀細胞癌

MRI 技術(shù)成為臨床診斷上的主要方式，準確性比較高[12-14]。對頭頸部腫瘤實施檢測時，DWI 序列可以量化水分子擴散受限的程度，形成具體指標[15]。本研究中，對2 組患者的檢測結(jié)果與原本情況進行對比，RESOLVE檢測的準確度高于EPI-DWI檢測（＜0.05）。進行MRI 增強掃描的過程中，ADC 值的區(qū)別可以表現(xiàn)出腫瘤在放療前后，組織病理學特征以及水分子分布具有較大差異[16]。對患者進行放療后，照射靶區(qū)的組織會產(chǎn)生病理變化，減弱對水分子自由擴散限制作用，水分子的擴散運動加速[17-18]。本研究中，治療前所有患者的ADC 值、ROI 的面積基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。3.0T DWI 屬于功能成像技術(shù)，檢測活體組織中水分子的布朗運動，對腫瘤顯微的特征進行間接地展現(xiàn)，具有掃描所需時間短、成像速度快、質(zhì)量高等特點，因此被廣泛應(yīng)用于臨床診斷中[19]。ADC 值與細胞密度、細胞外間隙均有一定程度的聯(lián)系，ADC 值可以反應(yīng)出腫瘤微血管的循環(huán)狀況[20]。本研究對比兩種檢測結(jié)果的ADC 值，兩種檢測方式所顯現(xiàn)出的ADC 值均小于正常值（＜0.05），且兩種檢測方式檢測出的 ADC 值差異無統(tǒng)計學意義（＜0.05）。

本文具有局限性；(1) 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并沒有經(jīng)過手術(shù)證實；(2) 良性組的淋巴結(jié)的體積比較小，ADC 值的測量有誤差；(3) 淋巴結(jié)數(shù)目較少。

綜上所述，采用讀出方向上的分段擴散成像技術(shù)對鼻咽癌放化療療效進行判斷，具有較高的準確度，且圖像質(zhì)量顯著優(yōu)于常規(guī)平面回波成像-擴散加權(quán)成像，對診斷起到積極的作用，值得在臨床中推廣。