陳麒麟　封秀萍　鄭彥　魏萱　李振香　馮玉婕

[關鍵詞] 門診;質量管理;指標體系;德爾菲法

[中圖分類號] R197.323? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0147-04

Construction of outpatient quality management system of tertiary hospitals in Shandong province

CHEN Qilin? ?FENG Xiuping? ?ZHENG Yan? ?WEI Xuan? ?LI Zhenxiang? ?FENG Yujie

Outpatient Department， Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University， Ji′nan? ?250021， China

[Abstract] Objective To construct the outpatient quality management system of tertiary hospitals in Shandong Province， and to provide a reliable basis for improving the quality of outpatient management in the province and promoting homogenized services. Methods A preliminary questionnaire for outpatient quality management standards in Shandong Province was drafted through research on national medical and health policies and group discussions. The Delphi method was used to organize two rounds of expert consultation. The experts evaluated the importance level， familiarity， and judgment basis of the items， and put forward suggestions for additions and deletions. The expert opinions were summarized. The arithmetic mean of importance grade scores， full score ratio， coefficient of variation， and coordination coefficient were calculated， and the enthusiasm and authority of experts were evaluated. Results The positive coefficient of the two rounds of expert consultation was 100%. The coordination coefficient （W） was 0.306， 0.311， χ2=425.603， 441.977， P=0.00， 0.00. The authority coefficient of the expert was 0.902. The result is an outpatient quality management system with eight dimensions and 40 specific items. Eventually， an outpatient quality management system including 8 dimensions and 40 specific items was formed. Conclusion This study has established the outpatient quality management system of tertiary hospitals in Shandong Province， which is highly scientific and authoritative， and provides an important basis for outpatient quality management in our province.

[Key words] Outpatient; Quality management; Index system; Delphi method

門診是患者到醫(yī)院就診最早接觸的場所，是醫(yī)院面向社會、為患者提供醫(yī)療服務的重要窗口，門診作為醫(yī)院工作的重要環(huán)節(jié)，其工作的優(yōu)劣、質量的高低是醫(yī)院整體技術水平的直接反映，是衡量醫(yī)院管理水平的重要指標之一[1-4]。有學者指出，醫(yī)療服務質量是醫(yī)院發(fā)展的生命線和醫(yī)院管理的核心內容[5-8]，直接決定了醫(yī)療機構的競爭力[9]。評價醫(yī)療質量離不開評價指標[9]，一個好的評價指標體系可以真實、客觀、公正的反映醫(yī)療質量的實際水平，從而促進醫(yī)院進一步提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)療服務[10]。

盡管《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018-2020年）》、《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》、國家等級醫(yī)院評審標準等均對門診質量管理及其評價指標提出了要求，但國內相關研究主要集中在住院部，對門診重視程度不夠[11]，專門針對門診質量管理體系的研究相對缺乏，在門診服務質量、門診醫(yī)療質量管理方面尚未建立規(guī)范的質量控制標準[12]。

鑒于此，本研究以山東省門診管理質量控制中心為依托，結合我省醫(yī)療機構門診管理實際情況和工作經(jīng)驗，由山東省門診管理質量控制中心掛靠單位山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院作為牽頭單位，聯(lián)合質控中心內國家衛(wèi)健委委屬委管三級醫(yī)療機構2家、山東省衛(wèi)健委委屬委管三級醫(yī)療機構11家及省內16地市三級醫(yī)療機構16家門診部負責人，于2019年9月至12月完成了山東省三級醫(yī)院門診質量管理體系的構建，旨在為門診質量管理提供標準，為全面提高全省三級醫(yī)院門診質量、推進同質化服務、提升患者就醫(yī)獲得感提供可靠依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 研究小組? 研究小組由山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院門診管理者6名組成，男2名，女4名，平均年齡（43.50±10.91）歲，平均門診管理年限（6.42±3.14）年。職稱：主任護師2名，主任醫(yī)師1名，高級講師1名，經(jīng)濟師2名。研究小組主要承擔：擬定研究主題，編制專家咨詢問卷，確定咨詢專家并實施咨詢，對咨詢結果進行整理反饋，進行研究結果統(tǒng)計分析等工作。

1.1.2 咨詢專家? 咨詢專家29人，均為山東省門診管理質量控制中心第二屆專家委員會成員，均在省內三級醫(yī)院擔任分管門診副院長或門診部主任、副主任職務。專家年齡42～56歲，平均（50.21±4.42）歲;從事門診管理年限1～17年，平均（6.81±4.66）年。職稱：高級職稱12人，副高級職稱14人，中級職稱3人。學歷：博士2人，碩士9人，本科18人。

1.2 方法

1.2.1 擬定專家咨詢問卷? 根據(jù)國家醫(yī)療衛(wèi)生政策對門診服務、質量等管理要求，結合日常門診管理工作，多次召開小組會議，反復分析討論，篩選初步條目，并進行層次結構歸類，形成專家咨詢問卷。問卷包括：（1）前言，說明研究背景、目的、填表說明等;（2）專家一般情況調查，包括性別、年齡、學歷、職稱、職務、從事門診管理年限;（3）對研究問題的熟悉程度及判斷依據(jù);（4）主體，包括8個維度，41個具體條目，每個條目采用Likert 5級評分法編制，分為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要供專家選擇，并留有空間供專家發(fā)表意見。第二輪問卷根據(jù)第一輪專家咨詢結果及研究小組分析討論調整形成。因兩輪咨詢專家完全一致，因此專家一般情況、熟悉程度、判斷依據(jù)僅在一次問卷中進行調查。

1.2.2 德爾菲咨詢過程? 第一輪采用現(xiàn)場填寫的方式收發(fā)問卷，并現(xiàn)場訪談專家意見。研究小組經(jīng)過對第一輪專家問卷及意見進行匯總、整理、分析，并經(jīng)研究小組討論，形成第二輪專家問卷，再次征詢專家意見。第二輪采用電子郵件方式發(fā)放問卷，2周內收回。經(jīng)兩輪咨詢，專家意見趨于一致，故結束研究。

1.2.3 專家咨詢問卷賦值情況? 各條目的重要性等級評價：非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，依次賦5，4，3，2，1分。熟悉程度評價：很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，依次賦1，0.8，0.5， 0.2，0分。判斷依據(jù)：分為理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解、專家直覺4個維度，每個維度又根據(jù)對專家判斷影響程度分為大、中、小，依次賦值為理論分析（0.3，0.2，0.1）、實踐經(jīng)驗（0.5，0.4，0.3）、同行了解（0.1，0.1，0.1）、專家直覺（0.1，0.1，0.1）。

1.2.4 條目篩選標準? 根據(jù)專家對各條目的重要性等級評分，計算出算術均數(shù)（Mj）、滿分比（Kj）、變異系數(shù)（Vj），用“界值法”進行篩選。其中，重要性分數(shù)均值、滿分比為高優(yōu)指標，其界值=均數(shù)-標準差;變異系數(shù)為低優(yōu)指標，其界值=均數(shù)+標準差。重要性分數(shù)均值、滿分比得分低于界值且變異系數(shù)高于界值的作為擬刪除條目。擬刪除條目及專家意見中提出的應增加或刪除的條目，最終經(jīng)研究小組討論后予以修改。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，專家一般情況用均數(shù)描述。專家的積極性用應答率表示。專家意見的集中程度用條目的重要性等級評分的算術均數(shù)、滿分比表示。專家意見的協(xié)調程度用變異系數(shù)和協(xié)調系數(shù)表示。專家權威程度用權威系數(shù)表示。

2 結果

2.1 專家積極性

第一輪咨詢問卷發(fā)放29份，回收29份，應答率100%，提出建議的專家29人，占100%;第二輪咨詢問卷發(fā)放29份，回收29份，應答率100%，提出建議的專家2人，占6.89%。

2.2 專家權威程度

權威系數(shù)（Cr）為熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的算術平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2=（0.876+0.928）/2=0.902。

2.3 專家意見的集中程度和協(xié)調程度

兩輪咨詢各條目的重要性評分的均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)見表1。兩輪咨詢的協(xié)調系數(shù)Kendalls W=0.306、0.311，χ2=425.603、441.977，P=0.00、0.00。

2.4問卷指標的處理

2.4.1 第一輪? 第一輪問卷包括8個維度、41個具體條目，根據(jù)擬界值法，刪除均數(shù)<4.06、滿分比<38.96%、變異系數(shù)>22.31%的條目，即“預約成效”、“感控管理”、“爽約率”、“復診率”、“耗占比”5個，并結合專家及研究小組意見增加“門診流量監(jiān)測分析”、“排班管理”、“實名制就診”、“檢查等待時間”、“窗口等待時間”、“檢驗檢查報告出具時間準時率” 6個條目。

2.4.2 第二輪? 第二輪問卷包括8個維度和42個具體條目，根據(jù)擬界值法，刪除均數(shù)<4.19、滿分比<33.34%、變異系數(shù)>15.98%的條目，即刪除“次均費用”、“藥占比”2個條目，“健康宣教”雖符合擬刪除標準，但考慮其在拓展門診服務、預防疾病、促進健康中的重要作用，予以保留。

3 討論

3.1 研究結果的科學性

德爾菲法是結構化處理過程，近年來，我國衛(wèi)生系統(tǒng)大量采用該方法對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展作預測、評估以及決策分析等[13]。國內研究認為一般經(jīng)過2-3輪咨詢后專家意見協(xié)調程度和誤差控制即可滿足分析要求，通常專家數(shù)以15-50人左右為宜[13]，本研究均符合上述要求。

本研究咨詢專家為山東省門診管理質控中心成員，包括國家衛(wèi)健委委屬委管三級醫(yī)療機構2家、山東省衛(wèi)健委委屬委管三級醫(yī)療機構11家及山東省內16地市三級醫(yī)療機構16家門診部負責人，所有專家均具備中級及以上職稱和本科以上學歷，大多數(shù)專家具有多年醫(yī)院管理和門診管理經(jīng)驗。專家權威系數(shù)是影響研究結果的重要指標，有資料表明專家權威系數(shù)≥0.7具有較好的權威性，大于0.8則表明專家對研究內容的選擇具有較大把握，本研究中專家權威系數(shù)為高達0.902，因此本研究咨詢專家具有較好的代表性和權威性，保證了本研究的質量和可靠性。問卷的應答率代表了專家對該研究的積極性，本研究兩輪咨詢問卷的應答率均為100%，充分體現(xiàn)了專家高度的關注程度和研究積極性。變異系數(shù)代表專家對某條目意見的一致性，該研究通過界值法，將變異系數(shù)控制在較低水平，以保障專家對各條目意見的協(xié)調程度。

3.2指標體系的特色

研究小組和咨詢專家均普遍認為，門診管理具有多面性和復雜性的特點，有些指標需進行量化評估，如門診量、預約率、滿意度等，有些則存在量化難度，如就診環(huán)境、患者安全等。為保障指標體系的實用性和操作性，該體系的架構囊括了定性指標和定量指標，既能夠定性評價又可便于量化。

從兩輪專家咨詢結果看，重要性評分均數(shù)較高、變異系數(shù)較低，即專家意見一致性高的條目，主要集中在組織建設、就診環(huán)境、勞動紀律、患者安全等以保障診療質量和服務為主的指標。而符合刪除標準的，如次均費用、藥占比、耗占比，可能因其與門診質量、患者就診感受無直接關系，未被專家作為門診管理的首要指標。

此外，該體系還兼具全面評估和突出重點的特點。除常規(guī)的組織建設、就診環(huán)境、流程管理、患者安全等維持門診質量和安全的必要管理指標外，又突出了等級醫(yī)院評審、進一步改善醫(yī)療服務行動等關注的預約診療、MDT等方面，符合目前國家要求和門診管理需求。

3.3開展本研究的意義

醫(yī)療質量是醫(yī)療安全的核心，醫(yī)療質量不僅影響醫(yī)院的生存和發(fā)展，更加影響到患者的生命安全和健康[14]。加強門診質量控制才能保障醫(yī)療安全、提升管理能力、提高服務水平[15]。本研究初始問卷由研究小組精心編制，通過兩輪德爾菲法咨詢及研究小組充分論證，最終建立了包括8個維度40個條目的門診質量管理體系。參與本研究的專家為本省門診管理領域的帶頭人，其制定的標準符合本省實際情況，代表本省門診管理的先進水平，填補了我省三級醫(yī)院門診質量管理體系的空白，為全省三級醫(yī)院提供了統(tǒng)一的門診管理依據(jù)和量化標準，也為全國門診質量管理提供了重要的參考。

3.4 不足之處

目前該項工作取得的研究成果，已在我院門診管理中應用，但尚未在全省三級綜合醫(yī)院中推廣使用，下一步，需依托我省門診管理質量控制中心平臺，將該標準推廣應用到全省三級醫(yī)院。此外，由于門診質量管理的相關研究相對較少，本研究中構建的門診管理體系還需在具體應用中驗證并不斷完善，確保其更好的促進我省門診管理質量的提高和同質化水平的提升。

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（收稿日期：2021-01-09）