羅 瑤,何雅蘭,李路萍,肖 偉,梁 超

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 644000)

疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)以主要診斷為主要分組依據(jù),結(jié)合手術(shù)、操作等治療方式，兼顧患者年齡、合并癥、并發(fā)癥、伴隨疾病等影響因素,將同質(zhì)病例分入若干診斷組進(jìn)行管理的綜合體系，被各國(guó)廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付或醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理中[1-3]。中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率作為醫(yī)療安全評(píng)價(jià)的負(fù)性指標(biāo)，表示該類(lèi)患者病情并不嚴(yán)重，死亡的可能性較小，但患者最終死亡，常常提示臨床診療過(guò)程中或(和)醫(yī)療管理中可能存在問(wèn)題[4]。本文以DRGs監(jiān)測(cè)某三甲醫(yī)院中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例并作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理和診療過(guò)程中的缺陷，進(jìn)行根因分析，不斷優(yōu)化、完善醫(yī)療管理，降低中低風(fēng)險(xiǎn)住院患者死亡率，以保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文以某三甲醫(yī)院2017年1月1日至2019年12月31日住院病歷并經(jīng)衛(wèi)生管理部門(mén)DRGs分組監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例為研究對(duì)象。

1.2 方法

針對(duì)2017年住院患者的中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，由各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組討論并提交質(zhì)量分析報(bào)告，由病案統(tǒng)計(jì)編碼組逐份審核、討論住院病案首頁(yè)及編碼信息并提交質(zhì)量分析報(bào)告；醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)組織全院專(zhuān)家組從醫(yī)療管理、病案書(shū)寫(xiě)等方面查找缺陷，分析根本原因并針對(duì)性制訂管理方法。管理方法開(kāi)始在2018年住院患者中實(shí)施，并2019年住院患者完全實(shí)施。對(duì)2017年、2018年、2019年數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比研究。

1.3 管理方法

1.3.1強(qiáng)化住院病案首頁(yè)培訓(xùn)及質(zhì)控

住院病案首頁(yè)是患者住院期間診療經(jīng)過(guò)的簡(jiǎn)要概述，其診斷及手術(shù)(操作)是住院病案首頁(yè)的核心診療信息。病案首頁(yè)信息是DRGs唯一數(shù)據(jù)來(lái)源，其質(zhì)量直接決定著病例分組與評(píng)分[5]。醫(yī)師填報(bào)質(zhì)量及編碼水平直接決定住院病案首頁(yè)質(zhì)量。為此，(1)建立編碼員到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)的機(jī)制；(2)實(shí)行編碼員專(zhuān)科化，每位編碼員對(duì)應(yīng)到某一個(gè)或幾個(gè)專(zhuān)科；(3)定期或不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案培訓(xùn)；(4)建立編碼員疑難病例討論機(jī)制；(5)加強(qiáng)住院病案首頁(yè)質(zhì)控；對(duì)相應(yīng)問(wèn)題反饋至臨床科室整改；讓醫(yī)務(wù)人員及其編碼員提升病案首頁(yè)填寫(xiě)的規(guī)范性及相關(guān)知識(shí)掌握與應(yīng)用能力，提升編碼正確率。

1.3.2加強(qiáng)核心制度的落實(shí)

核心制度是確保醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為、杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，也是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則[6-7]。對(duì)此，本院為加強(qiáng)核心制度的落實(shí)、實(shí)施以下策略：(1)醫(yī)務(wù)科定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查核心制度落實(shí)情況；(2)醫(yī)務(wù)科對(duì)每位死亡病例進(jìn)行死亡討論；(3)醫(yī)務(wù)科對(duì)全院死亡病例全覆蓋檢查；(4)醫(yī)務(wù)科不定期組織死亡病例質(zhì)量分析會(huì)等多種方式，督促科室及醫(yī)務(wù)人員不斷加強(qiáng)核心制度的落實(shí)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3加快臨床路徑的實(shí)施

臨床路徑能細(xì)化每一步診療過(guò)程的步驟及診療工作，使臨床診療工作更加恰當(dāng)、有效、全面[8]。通過(guò)對(duì)臨床路徑信息化關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)不斷優(yōu)化，將常見(jiàn)病、多發(fā)病、按病種付費(fèi)目錄、日間手術(shù)納入臨床路徑管理范圍，臨床路徑病種數(shù)達(dá)到400多個(gè)，管理率達(dá)到50%以上；使隨意處置有效減少，提升診療活動(dòng)的規(guī)范性。

1.3.4加強(qiáng)MDT建設(shè)與管理

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，MDT 模式已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)療的重要診療模式，促進(jìn)了多學(xué)科協(xié)作，縮短了從診斷到治療的時(shí)間，提高了診療效率及成功率[9]。本院不斷完善MDT管理體系及管理制度，組建MDT團(tuán)隊(duì)，定期開(kāi)展會(huì)議，進(jìn)行病例討論及診療指南等培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提升綜合診療能力，降低因醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)精細(xì)化帶來(lái)的負(fù)面影響。

1.3.5加強(qiáng)醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)

通過(guò)不斷完善、加強(qiáng)醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)，利用電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的病歷模板，對(duì)其病歷書(shū)寫(xiě)格式進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)邏輯控制，特別是病案首頁(yè)、手術(shù)及操作，降低醫(yī)師填報(bào)數(shù)據(jù)的缺陷率，讓編碼員全面、詳細(xì)了解患者診療活動(dòng)的主要信息，提高編碼的準(zhǔn)確性及完整性。

2 結(jié) 果

2.1 年齡分布

3年共69份中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，年齡33～97歲，平均69.98歲，30～59歲16人，占23.18%；60～69歲17例，占24.63%；70～79歲16例，占23.18%；80～89歲16例，占23.18%；90～100歲4例，占5.79%。

2.2 中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的發(fā)生情況

經(jīng)過(guò)一系列的管理，總死亡和中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例數(shù)及其死亡率呈逐步下降趨勢(shì)。2017年出院患者死亡病例數(shù)422例，死亡率0.678%，中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例數(shù)38例，死亡率0.058%，2018年出院患者死亡病例數(shù)425例，死亡率0.649%，中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例數(shù)22例，死亡率0.033%，2019年出院患者死亡病例數(shù)379例，死亡率0.514%，中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例數(shù)9例，死亡率0.012%，2019年較2017年降幅分別達(dá)24.18%、79.31%，見(jiàn)表1。

表1 2017-2019年某院出院患者死亡情況

2.3 中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例科室分布

2017年發(fā)生中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的科室有10個(gè)，2018年發(fā)生中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的科室有11個(gè)，2019年發(fā)生中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的科室有5個(gè)，完全實(shí)施管理方法后發(fā)生中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的科室數(shù)量明顯減少。2017年發(fā)生中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例數(shù)前3名的科室分別是呼吸科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科，呼吸科從2017年14例降至2018年5例和2019年4例，其例數(shù)與當(dāng)年總死亡例數(shù)的比值從2017年3.17%下降至2019年1.06%，心血管內(nèi)科從2017年8例降至2018年1例和2019年0例，其例數(shù)與當(dāng)年死亡例數(shù)的比值從2017年1.81%下降至2019年的0，神經(jīng)內(nèi)科從2017年5例降至2018年3例和2019年1例，其占比從2017年1.13%下降至2019年0.26%，見(jiàn)表2。

表2 中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例科室分布情況[n(%)]

2.4 病案首頁(yè)問(wèn)題分布情況

對(duì)69例中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病歷首頁(yè)分析發(fā)現(xiàn)主要診斷選擇錯(cuò)誤11例(20.37%)，編碼錯(cuò)誤9例(16.67%)，漏診斷20例(37.03%)，漏手術(shù)及操作14例(25.93%)。

3 討 論

基于DRGs能解決醫(yī)療服務(wù)中因不同病種、不同專(zhuān)業(yè)、收治病例等差異難以有效比較等問(wèn)題[10]，其正在被各國(guó)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理中。國(guó)家醫(yī)療保障局不斷推進(jìn)DRGs付費(fèi)制度的落地，近年來(lái)越來(lái)越多的醫(yī)院將DRGs運(yùn)用于醫(yī)療質(zhì)量管理與績(jī)效中[11]。DRGs能從醫(yī)療能力、服務(wù)效率、費(fèi)用控制、質(zhì)量安全等維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例作為負(fù)性指標(biāo)，是醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)重點(diǎn)關(guān)注及重點(diǎn)改進(jìn)的指標(biāo)。

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)需注意的事項(xiàng)

3.1.1病案首頁(yè)質(zhì)量

醫(yī)師是病案首頁(yè)信息填報(bào)質(zhì)量的第一責(zé)任人，其填報(bào)質(zhì)量直接關(guān)系到病例分組及評(píng)分結(jié)果。從研究中發(fā)現(xiàn)11份病案首頁(yè)主要診斷選擇錯(cuò)誤，導(dǎo)致病例分組錯(cuò)誤，進(jìn)而分到中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例組，34份病案首頁(yè)漏診斷、手術(shù)及操作，進(jìn)而影響該病例CMI值；因此，提高醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要，將DRGs作為科室、醫(yī)師績(jī)效考核的重要內(nèi)容，讓醫(yī)師被動(dòng)提升填報(bào)質(zhì)量轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)提升填報(bào)質(zhì)量，以保障病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性。

3.1.2年齡因素

據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2018年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示我國(guó)居民人均預(yù)期壽命77歲。本研究中69個(gè)中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例中年齡大于77歲有25人，占36.23%，其中90～100歲共4人，占5.79%；一定程度上反映中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，年齡在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)診療難度的影響未完全體現(xiàn)。

3.1.3DRGs分組器篩查能力

日常病歷檢查及醫(yī)療糾紛發(fā)現(xiàn)，部分中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例未被納入DRGs的中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例組。因?yàn)椴糠植±捎谫M(fèi)用、住院時(shí)間異常，導(dǎo)致無(wú)法分組，存在未被篩查的情況，因此醫(yī)療質(zhì)量管理部分有必要將死亡病例全部納入日常監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

3.2 加強(qiáng)培訓(xùn)

臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)是疾病編碼工作的基礎(chǔ)[12]，大多數(shù)編碼員缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，影響其編碼的準(zhǔn)確性?；诖?，可讓編碼員到臨床科室輪訓(xùn)、定期參與臨床科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓編碼員迅速了解、掌握常見(jiàn)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)及手術(shù)、操作步驟，不斷提升編碼員醫(yī)學(xué)水平。

3.3 加快DRGs的推進(jìn)工作

DRGs付費(fèi)是國(guó)際上比較先進(jìn)的醫(yī)保支付與管理工作，而2020年5月20日國(guó)家醫(yī)療保障局公布了38個(gè)醫(yī)療保障DRG付費(fèi)的試點(diǎn)城市，這也意味著“病組點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)改革正式開(kāi)始。在此情況下，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該主動(dòng)、積極地參與DRGs相關(guān)工作中來(lái)，發(fā)現(xiàn)日常工作中的缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)完善日常管理工作；同時(shí)將DRGs作為科室、醫(yī)務(wù)人員績(jī)效的重要參考指標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)科室及醫(yī)務(wù)人員積極性，有效降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量。