卞宏毅，魏曉敏△，劉惠琳，金 偉，顧沈兵，余金明

(1.上海市健康促進(jìn)中心 200040；2.上海市職業(yè)健康安全研究院 200041；3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032)

門診健康教育是指患者在門診過程中接受的健康教育[1]。門診是患者接觸醫(yī)院的第一個(gè)窗口，是連接住院處、檢驗(yàn)科及各個(gè)部門的橋梁，所以對初診及復(fù)診患者在門診進(jìn)行健康教育工作意義重大[2-4]。此外，由于門診患者眾多，流動(dòng)性強(qiáng)，覆蓋面廣，因此對門診患者及其家屬進(jìn)行健康教育影響面大，社會(huì)效益非常顯著[5]。在門診開展健康教育，向民眾傳授保健知識(shí)，養(yǎng)成健康行為，可使多方受益[6-8]。門診健康教育需要?jiǎng)?chuàng)造良好的就診環(huán)境及新穎的語言宣教廣播[7]。為加強(qiáng)各醫(yī)院健康教育的工作能力和水平，根據(jù)上海市衛(wèi)生健康委《關(guān)于加強(qiáng)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診健康教育工作的指導(dǎo)意見》(滬衛(wèi)計(jì)健康〔2014〕5號(hào))中相關(guān)的工作要求，各衛(wèi)生醫(yī)療單位需要開展相關(guān)的門診健康教育工作，其中涉及門診健康教育的硬件建設(shè)、軟件建設(shè)及新媒體建設(shè)。

為全面、規(guī)范、有效地推進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診健康教育工作，營造良好的診療環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)患和諧，上海市健康促進(jìn)中心自2015年起，根據(jù)文件要求采用第三方觀察評估的方法開展了對本市門診健康教育工作情況的評估；評估的內(nèi)容主要是門診健康教育宣傳欄、資料架、電化教育、健康教育專門場地或活動(dòng)(含講座咨詢)、醫(yī)院主辦的微信公眾號(hào)和微博號(hào)，以及門診患者接受健康教育的滿意度情況進(jìn)行綜合評估。其中宣傳欄指的是面積不小于2 m2，每個(gè)樓層需設(shè)置的健康教育資料架，電化教育指每個(gè)醫(yī)院需配置的電視屏或者LED屏，健康教育場地指醫(yī)院需要提供專門的場地開展健康教育課程，健康教育活動(dòng)指的是醫(yī)院需要開展相應(yīng)的健康教育活動(dòng)，門診滿意度指患者對醫(yī)院的滿意程度，需要通過問卷調(diào)查得出結(jié)果，微信、微博內(nèi)容則是相關(guān)醫(yī)院是否有新媒體宣傳的渠道。根據(jù)2015年評價(jià)結(jié)果情況，結(jié)合專家建議，本中心于2016年調(diào)整個(gè)別評價(jià)指標(biāo)再次評估，得到了醫(yī)院門診健康教育的加權(quán)評價(jià)結(jié)果并向媒體公布，在一定程度上促進(jìn)了門診健康教育工作的推進(jìn)。為本市門診健康教育評估提供理論支持及科學(xué)的研究基礎(chǔ)。

此次研究用德爾菲(Delphi)專家咨詢法，通過專家評價(jià)得到各門診健康教育指標(biāo)重要性及權(quán)重系數(shù)，為將來改善門診健康教育環(huán)境，更為科學(xué)地測算門診健康教育評估體系提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

確定所篩選的咨詢專家包括大學(xué)/科研機(jī)構(gòu)、政府部門、專業(yè)機(jī)構(gòu)等代表。在專家數(shù)量方面，本次研究經(jīng)過小組討論，決定對12位專家進(jìn)行Delphi法咨詢(咨詢?nèi)藬?shù)一般不超過20人)[9-10]。專家基本情況見表1。

表1 Delphi法咨詢專家基本情況(n=12)

1.2 方法

課題組分別于2015年、2016年通過Delphi專家咨詢法，確定了一、二級(jí)指標(biāo)名稱。第一輪Delphi專家咨詢表格包括2016年門診健康教育情況、上海市門診健康教育專家咨詢表、門診健康教育指數(shù)Delphi專家咨詢表等，要求專家對指標(biāo)的重要性、科學(xué)性及可行性進(jìn)行打分，并提出意見和修改建議。第一輪12位專家全部反饋了意見，應(yīng)答率為100%。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行第二輪Delphi專家咨詢，征求專家意見。第二輪共有11位專家反饋，應(yīng)答率為91.67%。權(quán)威程度一般由兩個(gè)因素決定:一是專家判斷系數(shù)即實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(工作經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感覺)和理論分析對專家意見的影響程度，用Ca表示(Ca賦值見表2);另一個(gè)是專家熟悉系數(shù)，用Cs表示(Cs 1.0表示很熟悉、Cs 0.8表示熟悉、Cs 0.6表示一般熟悉、Cs 0.4表示不熟悉)。權(quán)威系數(shù)Cr的計(jì)算公式為:Cr=(Ca+Cs)/2。專家的權(quán)威程度以自我評價(jià)為主。反饋調(diào)查表的數(shù)據(jù)，運(yùn)用Excel2003和SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。

表2 各項(xiàng)目對專家判斷的影響程度賦值(Ca)

2 結(jié) 果

2.1 權(quán)威系數(shù)

Ca接近l時(shí)，意味著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與理論分析對專家意見的影響程度較大;Ca接近0.6時(shí)，則意味著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與理論分析對專家意見影響較小。經(jīng)計(jì)算，本研究專家平均Ca為0.91。專家對指標(biāo)的熟悉程度取值0～1分。經(jīng)計(jì)算，本研究的專家平均Cs為0.92。綜合Ca和Cs，得出Cr為0.915。根據(jù)相關(guān)研究，Cr≥0.70是一項(xiàng)比較好的Delphi專家咨詢，因此本研究專家組的權(quán)威程度較高。

2.2 協(xié)調(diào)系數(shù)(W)

W表示全部專家對全部指標(biāo)評估意見的協(xié)調(diào)程度，其值介于0～1 之間，其值越大說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高。當(dāng)協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后有顯著性,則認(rèn)為專家評估意見協(xié)調(diào)性好,結(jié)果可??；反之不可取。第一輪一級(jí)指標(biāo)專家咨詢的重要性、科學(xué)性、可行性W分別為0.664、0.695、0.543；第二輪一級(jí)指標(biāo)的重要性、科學(xué)性、可行性的W分別為0.623、0.677、0.327，大部分P值小于0.05，說明門診健康教育專家咨詢表得到專家的普遍認(rèn)可。見表3。

表3 專家意見的W

2.3 第一輪Delphi專家咨詢有關(guān)指標(biāo)的情況

經(jīng)過第一輪Delphi專家咨詢，專家對于各指標(biāo)的重要性、科學(xué)性及可行性、權(quán)重的打分情況見表4。硬件指標(biāo)的可行性最高，為8.00；新媒體指標(biāo)的重要性和科學(xué)性相對于硬件指標(biāo)和軟件指標(biāo)稍微減少，為7.70。從一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重來看，硬件指標(biāo)的權(quán)重最高，為3.80，其次為軟件指標(biāo)3.30，新媒體2.90。從硬件指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)(包括宣傳欄、資料架、電化教育、健康教育場地)來看，宣傳欄的可行性為最高為9.00，健康場地的可行性最低為6.00，宣傳欄的權(quán)重最高為3.10，健康場地的權(quán)重最低為2.10。從軟件指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)(包括面對面健康教育活動(dòng)、門診患者、滿意度調(diào)查)來看，面對面健康教育活動(dòng)的權(quán)重比患者門診滿意度調(diào)查的權(quán)重稍高。從新媒體指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)(包括微信、微博)來看，微信的重要性、可行性、科學(xué)性皆比微博高。此外，在第一輪專家咨詢中，有一位專家提出建議把軟件指標(biāo)改為面對面健康教育活動(dòng)和講座，并加入個(gè)性化健康教育的指標(biāo)。后經(jīng)過課題組內(nèi)部討論，后把二級(jí)健康教育指標(biāo)改為面對面健康教育活動(dòng)。

2.4 第二輪Delphi專家咨詢有關(guān)指標(biāo)的情況

在第一輪的基礎(chǔ)上，課題組根據(jù)專家的意見匯總，再次通過電子郵件發(fā)送給12位專家進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的科學(xué)性、重要性及可行性的打分。此輪有11位專家進(jìn)行了回復(fù)。第二輪打分中的一級(jí)指標(biāo)中，硬件指標(biāo)的可行性最高為8.45分，權(quán)重也最高為3.78分，新媒體的權(quán)重最低為2.86分。硬件指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)中，資料架和宣傳欄的可行性最高為9.14分，權(quán)重宣傳欄最高為2.90分。軟件指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)中，面對面的健康教育講座比門診患者滿意度調(diào)查高，比值為6∶4。在新媒體的二級(jí)指標(biāo)中，微信的權(quán)重比微博高，為6.73∶3.27。見表4。經(jīng)Delphi法計(jì)算各二級(jí)指標(biāo)最終權(quán)重系數(shù)為：宣傳欄10.96%、資料架9.64%、電化教育9.64%、健康教育場地7.56%、面對面健康教育活動(dòng)(如講座咨詢等)20.16%、門診患者滿意度調(diào)查13.44%、微信19.25%、微博9.35%。

表4 門診健康教育指數(shù)Delphi專家咨詢結(jié)果

宣傳欄:在門診每個(gè)樓層候診區(qū)醒目的位置設(shè)置宣傳欄，面積大于或等于2 m2，宣傳欄相關(guān)內(nèi)容符合當(dāng)前季節(jié)性預(yù)防疾病的要求。資料架:在門診咨詢臺(tái)、候診處等地設(shè)置健康教育資料架，要求放置健康教育處方、單頁、折頁、讀本手冊等健康教育材料，供患者及家屬免費(fèi)取閱，放置的健康教育材料不少于2種。此外，候診處還需放置與本診療區(qū)域疾病相關(guān)的宣傳資料至少1種。健康教育場地:在門診區(qū)域開設(shè)專門的健康教育場地，如設(shè)立健康角。面對面健康教育活動(dòng):結(jié)合醫(yī)院特色診療或資源，舉辦各類健康教育相關(guān)活動(dòng)，健康講座(咨詢活動(dòng))或有對外發(fā)布的活動(dòng)信息預(yù)告等。門診患者滿意度調(diào)查:對向患者提供門診個(gè)體化健康教育做滿意度評估(詳見門診患者健康教育滿意度調(diào)查表)。微信:應(yīng)在醫(yī)院主辦的公眾號(hào)(訂閱號(hào)和服務(wù)號(hào))中定期發(fā)布健康教育相關(guān)信息，并有一定數(shù)量的發(fā)文數(shù)、關(guān)注數(shù)、總閱讀數(shù)、總點(diǎn)贊數(shù)、總轉(zhuǎn)發(fā)數(shù)等。微博:應(yīng)在醫(yī)院開辦的微博中定期發(fā)布健康教育相關(guān)信息，并擁有一定數(shù)量的粉絲數(shù)、博文數(shù)、總點(diǎn)贊數(shù)、總轉(zhuǎn)發(fā)數(shù)。

3 討 論

3.1 Delphi咨詢專家選擇有一定的代表性

目前，國內(nèi)關(guān)于門診健康教育的指數(shù)確定，以及如何評價(jià)門診健康教育，各位專家的意見也不相同。本研究力圖借助Delphi專家咨詢法建立門診健康教育評價(jià)指標(biāo)體系，客觀地對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價(jià)。

本次Delphi專家咨詢中專家的選擇具有一定的廣泛性，有中國健康教育中心等專業(yè)機(jī)構(gòu)，北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、上海交通大學(xué)的專家等，有上海市衛(wèi)生和健康委員會(huì)從事多年行政管理的領(lǐng)導(dǎo)，也有上海市健康促進(jìn)中心專業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)。從參與程度、Cs、Ca及Cr來看，本次專家咨詢相當(dāng)有說服力。第二輪咨詢時(shí)，有一位專家未回復(fù)，對總體評價(jià)的專業(yè)性、科學(xué)性方面無較大影響。

3.2 確定了門診健康教育指數(shù)

隨著醫(yī)院現(xiàn)代化的發(fā)展，利用門診時(shí)間開展健康教育顯得越來越重要，在新媒體日益發(fā)展的大背景下，各醫(yī)院也充分利用微信開展健康教育工作[11]，同時(shí)通過滿意度調(diào)查，了解就診患者對門診健康教育的滿意度，以便進(jìn)一步進(jìn)行改善。門診健康教育評價(jià)指標(biāo)體系通過兩輪的專家咨詢，可以發(fā)現(xiàn)一級(jí)指標(biāo)硬件指標(biāo)的宣傳欄、資料架、電化教育的重要性、科學(xué)性、可行性均在8分以上，健康教育場地稍低，這和實(shí)際操作難度有一定關(guān)聯(lián)。在新媒體方面，微信的各方面評價(jià)皆較微博高，也與現(xiàn)在人們使用微信的普及率高有一定關(guān)系。爭議比較大的是在軟件指標(biāo)方面，有專家提出軟件指標(biāo)應(yīng)該改為個(gè)性化健康教育活動(dòng)和講座，并加入評價(jià)個(gè)性化健康教育滿意度的指標(biāo)，但經(jīng)過了課題組內(nèi)部討論，因?yàn)樵诿磕甑陌翟L評價(jià)中發(fā)現(xiàn)，觀察并評價(jià)個(gè)性化健康教育開展情況存在一定操作難度。這也是以后評價(jià)指標(biāo)需要進(jìn)一步改進(jìn)提升的方面。通過Delphi專家咨詢法，最終確定了各指標(biāo)的具體權(quán)重。

3.3 形成健康教育評估體系

目前許多醫(yī)院重視對門診健康教育的建設(shè)[12-14]，配備了門診宣傳欄、宣傳架、電子屏幕等設(shè)備。有些醫(yī)院已開始定期對就診患者開展健康教育講座，建立微信、微博等新媒體宣傳方式[15]。根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際情況，列入指標(biāo)體系。從研究的結(jié)果來看，本研究構(gòu)建的門診健康教育指標(biāo)體系符合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的趨勢，充分體現(xiàn)醫(yī)院的特點(diǎn)。首先，針對性強(qiáng)，評什么、為什么評，從指標(biāo)的初步設(shè)計(jì)到專家的遴選和定性、定量篩選過程，都有明確定位[16]；其次，評價(jià)指標(biāo)體系的指標(biāo)準(zhǔn)確性和系統(tǒng)性較好，基本上覆蓋了門診健康教育的全過程。各級(jí)指標(biāo)的確立都充分考慮到各醫(yī)院的具體情況，在指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)中既有硬件指標(biāo)，又有軟件指標(biāo)，還有新媒體宣傳指標(biāo)；在指標(biāo)體系的二級(jí)指標(biāo)中考慮到各所醫(yī)院個(gè)性化健康教育情況，增加了面對面健康教育情況及門診患者滿意度調(diào)查，以客觀方式評價(jià)醫(yī)院的門診健康教育情況。

由于門診健康教育的重要性和及時(shí)性，積極開展門診健康教育工作對于提高就診人群的健康意識(shí)并改變不良行為有著非常重要的作用[17]，通過本次研究，初步了解了開展門診健康教育各相關(guān)指標(biāo)的重要性、可行性、科學(xué)性及權(quán)重系數(shù)，為下一步做更加深入的研究奠定了很好的基礎(chǔ)。本次研究的不足之處在于：(1)發(fā)現(xiàn)部分指標(biāo)僅局限在一些健康信息的展示及健康教育講座等單向信息傳遞。未來需深入健康教育雙向的研究，了解就診人群健康教育需求，開展更加多元化、深層次的雙向性健康教育[18]，以彌補(bǔ)本次研究的不足；(2)缺乏政策性指標(biāo)的支持，為了更好地推進(jìn)門診醫(yī)生開展面對面的健康教育工作，不僅需要醫(yī)生的主動(dòng)積極性，更要求醫(yī)院有政策性的具體要求及相關(guān)的督促管理辦法，才能把門診健康教育工作落到實(shí)處；(3)傳統(tǒng)的健康教育只停留在你講我聽的方式上，未來醫(yī)院門診的健康教育工作要多渠道、多方面、多水平；(4)未能把二級(jí)指標(biāo)繼續(xù)細(xì)化成三級(jí)指標(biāo)，未來需不斷深化門診健康教育工作，不斷細(xì)化相關(guān)指標(biāo)，從政策、環(huán)境、人才、渠道、方法等多方面來促進(jìn)門診健康教育工作不斷推向更高水平；(5)在第二輪的專家咨詢時(shí)，12位專家有11位進(jìn)行了回復(fù)，1位專家未回復(fù)專家咨詢表，使得第二輪應(yīng)答率下降，也相應(yīng)地使第二輪的協(xié)調(diào)系數(shù)都有相應(yīng)的下降，未來的研究會(huì)增加Delphi的調(diào)查對象數(shù)量，爭取取得滿意的應(yīng)答率。

本次研究所設(shè)計(jì)的評價(jià)指標(biāo)體系，緊緊圍繞學(xué)科發(fā)展前沿和國家對醫(yī)院門診健康教育的相關(guān)文件精神，體現(xiàn)了以人為本、與時(shí)俱進(jìn)的精神。