龍大堅，紀艷潔，楊茗

廣東省東莞市東南部中心醫(yī)院產(chǎn)科，廣東東莞 523710

近幾年來，伴隨著我們國家允許雙方獨生子女生二孩政策的實施,越來越多的父母選擇二胎[1]。但因大部分產(chǎn)婦在首次生產(chǎn)時進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，再次生產(chǎn)時選擇哪一種分娩方式及經(jīng)陰道分娩的可行性及安全性成為當前臨床醫(yī)學所關(guān)注的重點問題。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸完善，越來越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)完成分娩，這主要是因剖宮產(chǎn)能使產(chǎn)婦生產(chǎn)中的疼痛感明顯減輕，并有效解決難產(chǎn)等問題[2]。但剖宮產(chǎn)術(shù)極易對再次妊娠產(chǎn)婦造成較大的風險，極易出現(xiàn)子宮破裂等風險事件，并對母嬰的生命健康造成嚴重威脅。當前臨床上對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇存在一定的爭議，引起臨床醫(yī)師進一步重視[3]。相關(guān)研究表明，雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)能使胎兒窘迫、橫位及難產(chǎn)等不良事件進行有效解決，但相對于初次接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦來說，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)孕婦出現(xiàn)遠期并發(fā)癥的概率會更大[4]。為進一步了解剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩可行性與安全性，該研究方便選取2017年8月—2020年8月該院收治的62例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩孕婦，探討其實施的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的62例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩孕婦作為研究組，并選取同期62例陰道分娩（無剖宮產(chǎn)史）孕婦作為對照組。納入標準：①臨床資料完整，簽署知情同意書；②孕婦剖宮產(chǎn)次數(shù)＜3次；③剖宮產(chǎn)間隔時間＞3年；④在該院定期規(guī)律進行產(chǎn)前檢查；⑤經(jīng)檢測胎兒胎盤、心率及胎位正常。排除標準：①行剖宮產(chǎn)以外手術(shù)產(chǎn)婦；②合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征產(chǎn)婦；③早期自然流產(chǎn)產(chǎn)婦；④合并子宮腺肌病、胎兒發(fā)育異常、子宮肌瘤、子宮形態(tài)異常產(chǎn)婦；⑤凝血及肝腎功能異常；⑥認知功能異常，無法配合該研究產(chǎn)婦。研究組（n=62）孕次1～2次，平均（1.2±0.3）次；年齡20～42歲，平均（31.2±0.3）歲；分娩孕周38～42周，平均（38.6±0.7）周。對照組（n=62）孕次1～2次，平均（1.1±0.4）次；年齡20～42歲，平均（30.9±0.4）歲；分娩孕周38～42周，平均（38.7±0.8）周。醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批該研究，產(chǎn)婦了解該研究相關(guān)內(nèi)容。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

孕婦全部選用陰道試產(chǎn)方式分娩，分娩前需對孕婦臨床資料收集并進行宮底高度、軟產(chǎn)道、骨產(chǎn)道及頭盆查體等有關(guān)輔助檢查。對胎兒凝血功能、血常規(guī)和肝腎發(fā)育狀況檢查，對心率監(jiān)控，觀察頭部大小與位置。該研究需經(jīng)產(chǎn)婦及家屬同意，醫(yī)生應(yīng)將分娩過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時告知家屬，并需簽署知情同意書。由豐富經(jīng)驗助產(chǎn)士進行分娩陪護，對整個分娩觀察，鼓勵產(chǎn)婦，如出現(xiàn)不良情緒應(yīng)及時安慰，提升產(chǎn)婦自信心[2]。需對產(chǎn)婦進行呼吸指導，使用胸部進行有節(jié)奏緩慢呼吸，嘴巴呼氣，鼻孔吸氣，呼氣與吸氣應(yīng)與宮縮結(jié)束和開始相對應(yīng)。對產(chǎn)婦宮縮、宮口大小、子宮下段壓痛、胎兒心率狀況觀察，依據(jù)產(chǎn)婦具體狀況判斷是否需要給予縮宮素。給予催產(chǎn)素有利于產(chǎn)程縮短。必要情況下可配合陰道助產(chǎn)，但應(yīng)注意整個過程不能使用腹壓，如果陰道試產(chǎn)不成功應(yīng)馬上轉(zhuǎn)剖宮術(shù)分娩。

1.3 觀察指標

①兩組陰道試產(chǎn)成功率與失敗率對比，統(tǒng)計臍帶脫垂、宮縮乏力、先兆子宮破裂、胎兒窘迫發(fā)生例數(shù)，計算發(fā)生率[5]。陰道試產(chǎn)成功即母嬰安全，生產(chǎn)過程中沒有不良事件發(fā)生，新生兒Apgar評分高。陰道試產(chǎn)失敗為伴有手術(shù)感染及子宮破裂等并發(fā)癥。

②兩組分娩狀況對比，包括陰道助產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率、平均產(chǎn)程、出血量等。

③兩組新生兒Apgar評分對比，重度窒息：0～3分；輕度窒息：4～7分；正常：8～10。評分越高，安全性越高[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（(±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道試產(chǎn)成功率與失敗率對比

研究組陰道試產(chǎn)成功率為88.71%低于對照組96.77%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組陰道試產(chǎn)成功率與失敗率對比[n（%）]

2.2 兩組分娩狀況對比

對照組陰道助產(chǎn)發(fā)生率為9.68%高于研究組8.06%，新生兒窒息發(fā)生率為8.06%低于研究組11.29%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組分娩狀況對比[n（%）]

2.3 兩組新生兒Apgar評分對比

對照組8～10分發(fā)生率為93.5%高于研究組90.3%，4～7分發(fā)生率為8.06%、0～3分發(fā)生率為8.06%低于研究組9.68%、11.29%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分對比[n（%）]

3 討論

當前醫(yī)學對分娩方式選擇問題沒有明確定論，選擇順產(chǎn)進行自然分娩不容易損傷母體，且能夠降低子宮內(nèi)膜炎和產(chǎn)褥熱等并發(fā)癥發(fā)生率，安全性相對較高，所以沒有特殊情況應(yīng)選擇陰道分娩[7]。當前，產(chǎn)婦對分娩方式認知度不斷提升，且受醫(yī)學水平影響影響使得剖宮產(chǎn)率逐年上升。對難產(chǎn)產(chǎn)婦選用剖宮產(chǎn)方式分娩，能夠降低疼痛，避免生產(chǎn)困難。早在90年代，學者指出第一次選擇剖宮產(chǎn)分娩必須選擇剖宮產(chǎn)。但部分學者對該說法存在質(zhì)疑，認為再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)方式會增加麻醉意外、子宮內(nèi)膜異位和梗阻發(fā)生率，分娩前應(yīng)對可能出現(xiàn)的問題認真思量，選取更高安全性分娩方式[8]。

當前臨床對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩可行性與安全性研究相對較少，該研究宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠和無剖宮產(chǎn)史陰道分娩孕婦均采用陰道試產(chǎn)方式分娩，并對兩組陰道試產(chǎn)成功率與失敗率、分娩狀況進行分析[9]。研究結(jié)果顯示，與研究組比較，對照組陰道試產(chǎn)成功率更高，失敗率更低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組陰道助產(chǎn)發(fā)生率為9.68%高于研究組8.06%，新生兒窒息發(fā)生率為8.06%低于研究組11.29%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)果表明，無剖宮產(chǎn)史陰道分娩孕婦宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦同樣有高助產(chǎn)成功率，低母體并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高安全性。曹焱蕾等[7]在臨床做過相類似的研究，結(jié)果顯示，對照組陰道助產(chǎn)發(fā)生率為7.3%高于研究組5.6%，新生兒窒息發(fā)生率為2.2%低于研究組3.5%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與該研究研究結(jié)果相一致，證實無剖宮產(chǎn)史陰道分娩孕婦的助產(chǎn)成功率能得到進一步提升，并能使新生兒窒息及胎兒窘迫等并發(fā)癥發(fā)生率有效降低，其治療安全性及可靠性均相對較高，有利于確保母嬰安全。在條件允許情況下應(yīng)首選陰道分娩，改善妊娠結(jié)局，保證母嬰安全。該研究探究兩組新生兒Apgar評分，研究結(jié)果顯示，與研究組比較，對照組8～10分發(fā)生率更高，4～7、0～3分發(fā)生率更低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明無剖宮產(chǎn)史孕婦選用陰道試產(chǎn)方式分娩新生兒評分更高，但剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩新生兒評分與其相近，具有較高安全性和可行性，因此陰道分娩方式值得推廣和應(yīng)用。盡管如此，該研究仍存在不足之處，由于納入樣本較少，且沒有對并發(fā)癥進行更長時間觀察，影響研究準確性，且Apgar評分由家屬進行評分，可能存在一定誤差[10]。在接下來的研究中應(yīng)納入更多樣本，進行更深一步研究，為妊娠方式選擇提供更有效理論依據(jù)[11-12]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩母體并發(fā)癥發(fā)生率低，成功率高，且未對新生兒Apgar評分產(chǎn)生影響，該分娩方式安全可行。但分娩前應(yīng)了解陰道分娩指征，且對整個產(chǎn)程積極監(jiān)護。