詹志勇，倪彩紅，王大維

1.黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū)醫(yī)學(xué)影像科，黑龍江哈爾濱 150001；2.黑龍江省醫(yī)院急診科，黑龍江哈爾濱 150036；3.海口市第四人民醫(yī)院放射科，海南?？?571100

在臨床上，克羅思病（CD）又被叫做節(jié)段性腸炎，是發(fā)病率較高的一種炎性腸病，可以累及口腔到直腸的整個(gè)消化道，回盲腸處是好發(fā)部位[1]。國內(nèi)報(bào)道CD的發(fā)病率與患病率依次為0.848/105、2.2/105。青少年是該病的發(fā)病群體，18～35歲是該病的發(fā)病高峰，男性患病率略高于女性。MRI檢查因無輻射、組織分辨率高、能同時(shí)呈現(xiàn)出腸腔內(nèi)外病變的特征逐漸被用于CD的臨床研究領(lǐng)域中。DCE-MRI在評估病變組織微血管生成、血管通透性等方面表現(xiàn)出良好效能，獲得具體參數(shù)值，進(jìn)行定量分析，當(dāng)下Ktans在惡性腫瘤、感染疾病診治領(lǐng)域中均有應(yīng)用[2]。該課題納入CD病患資料，方便選取于2018年4月—2020年6月期間前來該院治療得CD患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取前來該院治療的60例CD患者為研究對象，依照Harvey-Bradshow指數(shù)（HBI）水平差異將以上患者分為靜止組、輕-中度活動(dòng)組與重度活動(dòng)組，分別20例、25例、15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡與病理檢查確診為CD者；②均為初診者，過往無CD有關(guān)治療史；③年齡≥18周歲；④病灶處于回盲位置并且是單發(fā)；⑤無MIR檢查禁忌證；⑥患者對該次研究知情，并主動(dòng)配合參與，該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，批準(zhǔn)同意執(zhí)行。相關(guān)精神符合《赫爾辛基宣言》中的有關(guān)內(nèi)容。排除MRI掃描72 h前行腸鏡檢查者、嚴(yán)重精神類疾病者等。重度組男性9例，女6例；年齡21～69歲，平均（31.5±4.2）歲；輕-中度組男16例，女9例；年齡20～67歲，平均（30.7±4.5）歲；靜止組度組男性12例，女8例；年齡19～71歲，平均（32.5±4.4）歲。3組患者以上人口學(xué)資料經(jīng)比較分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：該院接收的CD患者；所有患者具有良好的溝通能力，詳細(xì)了解研究的過程，并配合；患者和家屬均簽署知情同意書，并且該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病者；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；妊娠和哺乳期婦女；依從性差者。

1.2 方法

針對經(jīng)腸鏡及病理組織活檢確診的CD患者，進(jìn)行常規(guī)MRI掃查，明確回盲處具體病變部位以及樣態(tài)，于病變區(qū)進(jìn)行DCE-MRI掃描。

MRI檢查階段選用3.0T磁共振掃描儀（Signa HDxt）及和其相配套的8通道線圈進(jìn)行。囑患者在MRI檢查前6 h禁食，檢查前1 h口服2.5%1 300 mL甘露醇溶液用于提升腸道的充盈度，正式檢查前3 min靜推20 mg山莨菪堿以對腸道蠕動(dòng)過程形成抑制作用。進(jìn)行常規(guī)MRI冠狀與軸為的屏氣掃描，其中Haste-T2WI，層厚、層間距、TR、TE分別為4 mm、0.9 mm、1 200 ms、90 ms;脂肪抑制Flash-T1WI的層厚、層間距、TR、TE依次是4 mm、0.9 mm、230 ms、2.3 ms。連續(xù)不斷地采獲30個(gè)時(shí)相，設(shè)定時(shí)間分辨率6 s，時(shí)間長度為3 min 15 s。選擇歐乃影作為對比劑，劑量0.1 mmol/kg，速率2 mL/s，注入對比劑以后注射20 mL生理鹽水(2 mL/s)。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析靜止組、輕-中度活動(dòng)組與重度活動(dòng)組受試者的ADC、Ktans檢出值情況。②分析3組MRI表現(xiàn)。③分析3組Harvey-Bradshow指數(shù)(HBI)、彌散系數(shù)（ADC）、檢測容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)（Ktans）值，并進(jìn)行相關(guān)性比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（(±s）表示，若其符合正態(tài)分布則采用檢驗(yàn)，否則用Mann-Whitney檢驗(yàn)。分析MRI、ADC、Ktans值的相關(guān)性時(shí)，若統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，用Pearson檢驗(yàn)，否則用Spearman檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組ADC、Ktans檢出值比較

靜止組、輕-中度活動(dòng)組與重度活動(dòng)組ADC依次為（2.85±0.43）×10-3、（1.43±0.22）×10-3、（1.15±0.17）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=178.11，P＜0.001），以上3組Ktans值依次為（1.14±0.65）、（2.75±1.46）、（3.92±1.12）min-1,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=25.550，P＜0.001）。

2.2 靜止組與活動(dòng)組MRI表現(xiàn)

組間腸管增厚及腸腔狹窄、淋巴結(jié)腫大、肛瘺經(jīng)比較分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 活動(dòng)組與靜止組病患MRI表現(xiàn)比較

2.3 HBI、ADC、Ktans值三者相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson/Spearman檢驗(yàn)分析，患者Ktans和HBI呈正相關(guān)（r=0.359,P=0.013），ADC和HBI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.648,P＜0.001），血清ADC和Ktans呈負(fù)相關(guān)（r=-0.473,P=0.001）。見圖1。

圖1 相關(guān)數(shù)據(jù)散點(diǎn)分布圖（n=60）

3 討論

既往有病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[3-5]，炎性腸壁組織會(huì)對血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子及低氧誘導(dǎo)因子的釋放過程形成一定刺激作用，進(jìn)而促進(jìn)新生血管形成過程；外滲的血漿纖維蛋白與血流量增多時(shí)，也會(huì)刺激作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，最后生成新的血管，站在這個(gè)角度分析，心血管生成與微血管重塑均是CD的本質(zhì)性特征，以上這種微循環(huán)的改變最先體現(xiàn)在功能性方面上，表現(xiàn)為血管管徑變粗、通透性提高、局部血細(xì)胞外滲等；而后出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，具體表現(xiàn)在毛細(xì)血管床與尾靜脈數(shù)目增多兩個(gè)方面上。常規(guī)MRI掃查時(shí)通過增強(qiáng)腸壁黏膜層與漿膜層及相毗鄰的腸系膜血管增生，能夠較清晰地呈現(xiàn)出微循環(huán)的改變情況，但缺少量化指標(biāo)是其主要的缺陷。

DCE-MRI為一種非侵入性的功能成像法，其能捕獲到和新生血管、血流灌注及血管通透性相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行定量分析。其中，Ktans代表的是對比劑分子由血管中朝向細(xì)胞外間隙的通過率，能較客觀的呈現(xiàn)出血流灌注及血管壁通透情況[6]。在該課題研究中，靜止組、輕-中度組與重度組患者，Ktans分別為（1.14±0.65）、（2.75±1.46）、（3.92±1.12）min-1,Ktans檢出值變化趨勢明顯，提示CD患者機(jī)體炎性病變越嚴(yán)重，Ktans濃度就越高，此時(shí)患者反映組織間隙的滲透壓與血管通透性就會(huì)增高。在臨床上，HBI被叫做簡易型的CD活動(dòng)指數(shù)，便于操作、可靠性高、快捷是該項(xiàng)指標(biāo)檢測的主要特征，目前在CD患者臨床治療領(lǐng)域中有較廣泛應(yīng)用[7]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，HBI和CD發(fā)生發(fā)展過程存在正相關(guān)性，這就意味著當(dāng)CD患者病情加重時(shí)，其體內(nèi)HBI水平會(huì)顯著提高，若CD病情減輕，HBI水平則會(huì)跌落[8-10]。近些年也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，ADC值是呈現(xiàn)病變組織血管微環(huán)境的重要指標(biāo)之一，并且經(jīng)大量研究后發(fā)現(xiàn)細(xì)胞外間隙水分子與血管中分子運(yùn)動(dòng)協(xié)同作用，造成CD患者群體DW-MRI信號(hào)降低以及ADC值上升。該次研究中，靜止組、輕-中度組與重度組ADC依次為（2.85±0.43）×10-3、（1.43±0.22）×10-3、（1.15±0.17）×10-3mm2/s（P＜0.001），劉小玲等[11]通過研究50例克羅恩病患者，對3組患者的ADC值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示ADC值重度活動(dòng)組（1.13±0.21）×10-3mm2/s低于輕中度活動(dòng)組 （1.28±0.16）×10-3mm2/s和靜止組（1.95±0.38）×10-3mm2/s，重度活動(dòng)組Ktans值 （3.41±1.21）min-1高于靜止組（2.03±1.09）min-1和輕中度活動(dòng)組（1.27±0.57）min-1。該文比較了不同分組患者的ADC值和Ktans檢出情況，顯而易見重度組ADC值顯著低于其他兩組，Ktans值顯著高于其他兩組，這個(gè)劉曉玲等[11]研究結(jié)論保持一致。

病變區(qū)段的腸壁細(xì)胞水腫將會(huì)誘導(dǎo)組織滲透壓上升過程，使水分子擴(kuò)散過程承受較大阻力，因CD患者新生血管增多及血管通透性提高，誘導(dǎo)血管內(nèi)部成分緩緩?fù)鉂B至外部，以致ADC降低，Ktans值上升。伴隨血管外壓持續(xù)上升過程，其會(huì)逐漸和管腔內(nèi)壓形成平衡，此時(shí)墻內(nèi)成分會(huì)持續(xù)外滲，主要表現(xiàn)在Ktans值跌落方面[12-14]。

針對病變組織內(nèi)DW-MRI信號(hào)降低與ADC值上升的現(xiàn)象，既往很多學(xué)者進(jìn)行過很多研究分析，認(rèn)為以上情況是細(xì)胞外間隙水分子發(fā)生Browian運(yùn)動(dòng)與微血管中分子的buik運(yùn)動(dòng)階段共同形成的結(jié)果，這就意味著ADC檢出值也可以被作為呈現(xiàn)CD患者病變組織微循環(huán)灌注實(shí)際情況的一個(gè)定量參數(shù)[15-16]。該次研究表明，Ktans和HBI呈正相關(guān)（r=0.359,P=0.013），ADC和HBI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.648,P＜0.001），血清ADC和Ktans呈負(fù)相關(guān)（r=-0.473,P=0.001）。CD患者病變段腸壁細(xì)胞出現(xiàn)不同程度水腫、炎細(xì)胞浸潤情況，以致組織滲透壓顯著上升，對水分子擴(kuò)散過程形成一定限制；但是新生血管增多、灌注量增加及血管通透性提高時(shí)，血管內(nèi)部分成分會(huì)外滲值細(xì)胞外間隙，促進(jìn)細(xì)胞外間隙縮小過程，以致ADC值進(jìn)一步降低[17-18]。

回顧該課題研究歷程，存在一定不足：①因CD病灶呈節(jié)段性、跳躍性分布特征，受技術(shù)條件的約束，納入該次研究的病例均僅選取了1段腸管進(jìn)行DCE-MRI掃描，無法實(shí)現(xiàn)對病變腸管的整體性評估；②DCE-MRI對CS的研究尚未報(bào)道，針對其參數(shù)設(shè)置情況是否能進(jìn)一步優(yōu)化有待商討；③受限于腸道病變的特征，很難獲得腸道壁的功能參數(shù)，缺少對照分析比較。

綜上所述，MRI的定量參數(shù)Ktans值在呈現(xiàn)CD病患活動(dòng)狀態(tài)方面表現(xiàn)出良好效能，可作為CD臨床診斷、治療的依據(jù)。