李冰，賈俊香，李東元

1.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門市婦幼保健院）麻醉科，福建廈門 361000；2.武平縣婦幼保健院麻醉科，福建龍巖 364300

麻醉前使用膽堿能受體(M受體)拮抗劑可抑制手術(shù)麻醉時氣道分泌物的增加，降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。阿托品作為術(shù)前常用藥，在M膽堿能受體作用中選擇性低，常可引起患者心率增加。長托寧又名鹽酸戊乙奎醚(penehyclidine hydrochloride,PHC),是一種長效抗膽堿藥，具有高選擇性的M受體拮抗作用，主要作用于M1和M3受體，而對M2受體無明顯作用，對心率及心肌耗氧量影響較小[1]。該研究方便選取2020年1—6月期間行擇期全麻的患者共60例，觀察術(shù)前使用長托寧和阿托品患者的氣道分泌物情況，并采用連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)(CNAPTM Monitor500)即時、連續(xù)地監(jiān)測各組患者的血壓，從而更準(zhǔn)確地評估不同組別間血壓變化的差異；旨在探究長托寧與阿托品作為常用術(shù)前藥物的各自優(yōu)勢，為臨床術(shù)前用藥提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇行擇期腹腔鏡手術(shù)擬行喉罩全麻患者60例為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉風(fēng)險分級Ⅰ～Ⅱ級?；颊唠S機分為3組(每組20例)：對照組(C組)術(shù)前不應(yīng)用任何抗膽能藥物；阿托品組(A組)和長托寧組(P組)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2；年齡≤60歲；預(yù)計手術(shù)出血量＜5 mL/kg；預(yù)計手術(shù)時間＜1 h；無吸煙史或戒煙20年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查肺順應(yīng)性下降、有反流誤吸高危、咽喉部炎癥感染或病理改變、慢性阻塞性肺部疾病、呼吸道出血；膽堿能藥物過敏史、竇性心動過緩、心肺功能不全、血壓波動較大的患者。病種包括：卵巢腫物，子宮肌瘤，宮外孕，不孕癥等。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測方法 入室常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PET CO2)及Narcotrend指數(shù)(NI)。右上臂安置測壓袖帶，并在右示指、中指安置測壓指套，通過CNAPTM Monitor500連續(xù)測定無創(chuàng)血壓。設(shè)置袖帶定標(biāo)間隔為15 min，雙指套交替測量間隔為30 min。

1.2.2 給藥方法 常規(guī)開放靜脈通道，滴注乳酸林格氏液（批準(zhǔn)文號H20033783）5 mL/(kg·h)。按分組別分別靜注生理鹽水（批準(zhǔn)文號H20103054）2 mL(C組)，阿托品(批準(zhǔn)文號H42020590)0.01 mg/kg(A組)，長托寧（批準(zhǔn)文號H20163223）0.01 mg/kg(P組)。15 min后開始誘導(dǎo)，誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（批準(zhǔn)文號H19990027）0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼（批準(zhǔn)文號H20054171）0.2～0.3μg/kg，順式阿曲庫銨（批準(zhǔn)文號H20090202）0.10 mg/kg，靶控輸注丙泊酚（批準(zhǔn)文號H20143252）。丙泊酚效應(yīng)室濃度達(dá)2.8μg/mL，Narcotrend降至40～45；并且下頜松弛后，右手執(zhí)筆式握住LMA，罩口朝向下頜，將LMA置入患者口腔，緊貼咽喉壁緩慢下滑進入咽部，遇阻力后停下，套囊充氣；連接麻醉機行手控通氣，通氣阻力小，胸廓起伏良好，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，示喉罩位置正確[2]。置入喉罩均一次到位，盡可能減少對口腔、咽喉部的刺激。改機控呼吸，維持采用丙泊酚靶控維持，瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），維持Narcotrend在40～45之間。

1.3 觀察指標(biāo)

分泌物情況：誘導(dǎo)開始前囑患者主動吐出口咽分泌物至裝有100 mL生理鹽水的量杯；術(shù)畢拔除喉罩時使用負(fù)壓吸引采集口腔及咽喉部分泌物，用100 mL生理鹽水沖洗殘留在吸痰管和吸引管內(nèi)的分泌物，用量杯量取所有混合液，然后將所得數(shù)字減100，即為分泌物的毫升數(shù)。

血流動力學(xué)變化：記錄患者藥物注射前(T0)、注藥后5 min(T1)、注藥后15 min(T2)、麻醉誘導(dǎo)后10 min(T3)、拔除喉罩后(T4)，患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

丙泊酚用量：總結(jié)記錄停藥后丙泊酚總用量。計算單位時間內(nèi)單位體質(zhì)量丙泊酚的用量。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗，年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、手術(shù)時長均不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q)]表示，兩組差異比較采用秩和檢驗，正態(tài)分布計量資料以（(±s）表示，兩組間比較采用完全隨機設(shè)計方差分析(ANOVO)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般人口學(xué)資料比較

3組患者一般人口學(xué)資料、手術(shù)時長比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者一般人口學(xué)和臨床資料比較[M(Q)]

2.2 3組患者氣道分泌物組間比較

麻醉誘導(dǎo)前，3組患者分泌物差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)畢拔除喉罩時3組患者分泌物差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步作兩兩比較，結(jié)果表現(xiàn)為分泌物的量C組＞A組＞P組，兩兩患者氣道分泌物間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者氣道分泌物比較[(±s),mL]

表2 3組患者氣道分泌物比較[(±s),mL]

注：a與C組比較，P＜0.05；b與A組比較，P＜0.05

時間C組（n=20）A組（n=20）P組（n=20） P值麻醉誘導(dǎo)前術(shù)畢拔除喉罩時4.3±0.6 23.6±6.2 4.5±0.9（10.7±3.0）a 4.2±0.8（5.2±2.2）ab 0.584 0.014

2.3 3組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3組患者組間比較，在T0時刻(注藥前)、T4時刻(手術(shù)結(jié)束)時兩個時點，血流動力學(xué)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。T1(注藥后5 min)、T2(注藥后15 min)時刻、和T3時刻(麻醉誘導(dǎo)后10 min)3個時點，3組患者血流動力學(xué)指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步行兩兩比較，3個時點的SBP、DBP、HR均表現(xiàn)為A組＞C組、A組＞P組，C組與P組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3組患者組內(nèi)比較，與T0時刻(注藥前)相比，T1(注藥后5 min)和T2(注藥后15 min)時刻A組患者HR、SBP及DBP均顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，T3時刻(麻醉誘導(dǎo)后10 min)與A組相比，C組與P組患者的HR、SBP及DBP下降更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 3組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較((±s)

表3 3組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較((±s)

時點SBP（mmHg）C組（n=20） A組（n=20） P組（n=20）P值T0 T1 T2 T3 T4 P值122.6±2.3 121.8±3.6 123.5±2.7 101.8±8.2 117.1±5.5＜0.001 121.7±3.5（130.2±7.3）a（128±4.2）a（112.2±9.7）a 118.7±7.3＜0.001 122.2±3.5（122.0±4.6）b（121±2.7）b（105.3±7.5）b 118.3±6.1 0.002 0.186＜0.001 0.002 0.004 0.658

續(xù)表3

續(xù)表3

2.4 3組患者丙泊酚用量比較

3組患者丙泊酚用量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進一步行兩兩比較，P組患者單位時間內(nèi)單位體重丙泊酚用量明顯少于C組和A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患者丙泊酚用量[（(±s），mg/（kg·min）]

表4 3組患者丙泊酚用量[（(±s），mg/（kg·min）]

注：a與C組比較，P＜0.05；b與A組比較，P＜0.05

組別丙泊酚用量C組（n=20）A組（n=20）P組（n=20）P值0.148±0.02 0.153±0.05（0.109±0.03）ab＜0.001

3 討論

麻醉誘導(dǎo)或維持過程中存在刺激腺體分泌的因素，反復(fù)、多次氣道操作，如喉罩置入不熟練；麻醉維持深度不夠均能促進氣道分泌物的增加。因為口腔和氣管腺體的分泌為非條件神經(jīng)反射，對口腔、咽喉部及氣管的刺激或麻醉過淺均能使分泌物增加。該研究的試驗對象，喉罩置入均一次到位；同時，術(shù)中監(jiān)測NI指數(shù)，維持統(tǒng)一的麻醉深度，以減少試驗干擾因素。結(jié)果顯示，3組氣道分泌物分別為（23.6±6.2）、（10.7±3.0）、（5.2±2.2）mL，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與對照組相比，阿托品組和長托寧組氣道分泌物均減少，而長托寧組氣道分泌物減少更顯著。而給藥后15 min之內(nèi)阿托品組患者HR、BP均呈現(xiàn)增高趨勢，長托寧組變化則不顯著；麻醉誘導(dǎo)后與阿托品組比較，長托寧組HR、BP下降較顯著，手術(shù)結(jié)束后血流動力學(xué)變化各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該文的研究結(jié)果與張莉等[3]的研究結(jié)果類似，他們給兩組行支氣管肺泡灌洗術(shù)的患兒術(shù)前分別預(yù)注長托寧和阿托品并進行對比觀察，結(jié)果顯示兩組患兒給藥后10 min唾液分泌量均明顯減少且無明顯差別，分泌物的量分別為（1.0±0.3）、（1.1±0.2）mg；而觀察更長時間后長托寧組患兒的分泌物量顯著低于阿托品組，術(shù)后4 h分別為（1.8±0.7）、（2.6±0.6）mg。術(shù)前預(yù)注長托寧的患兒，同時各時點患兒HR和MAP均低于阿托品組。研究者認(rèn)為長托寧可抑制氣道腺體分泌，保護肺功能，同時具有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)指標(biāo)，臨床效果優(yōu)于阿托品。

阿托品與長托寧均為抗膽堿藥物，作為麻醉前用藥，其主要目的是抑制麻醉時口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸的發(fā)生，減少術(shù)后肺炎發(fā)生率。目前普遍應(yīng)用的抗膽堿藥物阿托品對M型膽堿受體無選擇性，常引起心率增加而不適用于快速性心律失常、高血壓、心功能不全及心肌缺血患者的麻醉前用藥[4]。選擇性抗膽堿藥物長托寧作為術(shù)前用藥具有以下優(yōu)勢：①它對M1、M3膽堿能受體具有選擇特異性，對M2受體無明顯作用，因此不但可有效減少呼吸道分泌，而且可避免因缺乏M受體亞型選擇性所致的心動過速[5-6]；②長托寧保留了對突觸前膜M2受體的作用，通過受體對乙酰膽堿的負(fù)反饋與中樞反饋，使心率維持在安全范圍內(nèi)[7]；③長托寧的藥物半衰期長，比阿托品的半衰期長2.5倍[8]，能有效抑制術(shù)中及術(shù)后腺體的分泌，有效避免肺炎的發(fā)生。研究顯示[9]，長托寧對心率的影響弱于阿托品，該研究還報道長托寧可應(yīng)用于禁用阿托品的甲狀腺功能亢進、心房撲動、心功能不全、二尖瓣狹窄等患者；同時其抑制分泌物的作用時間較長，優(yōu)于阿托品和東莨菪堿。該研究采用無創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測設(shè)備CNAP，對試驗對象進行血流動力學(xué)監(jiān)測，以求得到更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。CNAP是基于手指血流壓力的連續(xù)血壓監(jiān)測，其基本原理為血管卸載原理，通過間斷測量無創(chuàng)肱動脈袖帶血壓（可調(diào)節(jié)間隔時間為5～60 min），對其連續(xù)性血壓測量進行校準(zhǔn)，從而使測量更為準(zhǔn)確[10]。研究結(jié)果顯示，術(shù)前靜推阿托品0.01 mg/kg后5、15 min，及麻醉誘導(dǎo)后10 min，患者HR、SBP、DBP均顯著高于藥物推注前；術(shù)前靜推長托寧0.01 mg/kg后，血流動力學(xué)指標(biāo)無顯著變化。

另外，M1膽堿能受體主要分布在大腦皮層、紋狀體、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，與覺醒水平有關(guān)，而長托寧對M1受體的拮抗作用，使其還具有一定的中樞鎮(zhèn)靜作用[11]。在維持相同麻醉深度，即保持Narcotrend指數(shù)（NI）在固定范圍內(nèi)波動的條件下，而其他麻醉藥物的單位用量一致，那么丙泊酚的單位用量就和長托寧或阿托品的中樞鎮(zhèn)靜強度負(fù)相關(guān)。該研究結(jié)果顯示，3組患者丙泊酚總用量分別為(0.148±0.02)、(0.153±0.05)、(0.109±0.03)mg/（kg·min），長托寧組單位時間用量明顯少于阿托品組，有利于術(shù)后安全恢復(fù)，并驗證了長托寧具有一定的中樞鎮(zhèn)靜作用。一項Meta分析結(jié)果也提示[12]，長托寧更易于通過血腦屏障，術(shù)前給予長托寧的患者行丙泊酚靶控輸注，患者達(dá)到意識喪失的時間短于術(shù)前未予長托寧的患者，且丙泊酚的效應(yīng)室濃度也低于未使用長托寧的患者，說明長托寧和丙泊酚之間存在疊加作用，長托寧降低了丙泊酚誘導(dǎo)麻醉需要量，具有一定鎮(zhèn)靜作用。然而由于其中樞的強大抗膽堿作用，有研究認(rèn)為長托寧可能會增加老年患者其他中樞相關(guān)功能障礙的概率，Hongyu等[13]對65～80歲之間，行胸腔鏡肺葉切除術(shù)等老年肺癌患者進行了隨機對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后第4天，與術(shù)前注射阿托品或者生理鹽水相比，長托寧組的簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)評分顯著降低，數(shù)值分別為(16.70±4.58)分、(19.82±3.95)分、(23.51±4.56)分，而術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生率顯著增高，數(shù)值分別為36.7%、20.0%、13.3%。因而研究者認(rèn)為長托寧通過減少促炎細(xì)胞因子的表達(dá)降低了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，同時卻增加了術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)和術(shù)后譫妄(POD)的發(fā)生率。而最新的一項Meta分析[12]認(rèn)為，術(shù)前靜注長托寧對POCD或POD發(fā)生率的影響與劑量呈正相關(guān)，該分析推薦其理想劑量為0.005～0.01 mg/kg。因而，對于老年患者在進行術(shù)前藥物選擇上可作權(quán)衡利弊的選擇，該研究選擇的患者也限定為60歲以下。

綜上所述，婦科喉罩全麻手術(shù)中，術(shù)前靜注長托寧能有效抑制腺體的分泌，與阿托品比較能更好的穩(wěn)定血流動力學(xué)；并且長托寧還具有中樞鎮(zhèn)靜作用，減少丙泊酚用量，是合并心血管疾病非老年患者較為理想的麻醉前用藥，可為術(shù)前用藥選擇提供依據(jù)。